Улкуси на подбедрицата

Брой 5/2006

Д-р Д, Етугов,
Доц. Д-р К. Никонова

Темата за улкуса на подбедрицата е мно­го широка, но най-общо можем да я разгледаме в две насоки остър и хроничен. Острата улцерация е место срещана патоло­гия в практиката на всеки лекар и има конкрет­на причина, довела до възникването й. Най-често това са травма, физични или химични фактори, инфекция и др. Хроничният улкус представлява липса на спонтанна тенденция за заздравяване на тъканта и наличие на прогресираща тъканна деструкция с давност повече от два месеца. Причините за възникване на хроничен улкус могат да бъдат най-разнообразни, но винаги е налице кожен дефект с подлежаща съдова генеза. За правилната тъканна обмяна са необходими следните фактори: оптимална кислородна концентра­ция, физиологично парциално налягане на въглеродния двуокис, достатъчно трофични субстан­ции, както и ритмично отстраняване на деградационните продукти от тъканния метаболизъм. Съвременните теории, на тъканно ниво, разглеждат влиянието на интерлевкините, растежните фактори, както и медиаторите на възпалението като основни регулаторни фактори в процесите на възстановяване и регенерация. Дори и не напълно ясна, тяхната функция е от особено зна­чение. В настоящата статия ще отделим повече внимание на класическите съдови механизми, водещи до възникване на хроничен улукус на под­бедрицата.

Отклоненията в съдовата система могат да бъдат разгледани в няколко насоки:
♦ промяна в дифузията,
♦ промяна в перфузията,
♦ недостиг на кръвни формени елементи,
♦ недостатъчна гъвкавост на кръвните клетки (смутена реология),
♦ вътресъдови причини,
♦ промяна на съдовата стена,
♦ извънсъдови причини.

За променена дифузия се смята увеличеното разстояние между терминалните артериоли и венули и клетките в околната тъкан при наличие на тъканен оток или образувана механична бариера около капилярите. Най-често патолозите описват т.нар. фибринов маншон около терминалните съдове. Така се нарушават кислородният и газо8ият обмен.
Патологична перфузия е налице при намалена съдова еластичност или клапна увреда със сму­тен венозен отток. Това са подлежащите фак­тори при артериална и венозна недостатъчност. Отклоненията в тъканната перфузия поч­ти винаги влошават вече нарушената дифу­зия. възможно е вследствие на деструктивен процес от различно естество да възникне увреда на ендотелните клетки, което да предизвика намалено до липсващо кръвоснабдяване в кожния участък (васкулит, микроангиопатия и др.), съдова обструкция може да възникне при промени на кръбните клетки или плазмените компоненти (т.нар. хематологични причини).

Различаваме четири нива:
♦ Органно ниво: променени са големите артерии или вени на подбедрицата;
♦ Тъканно ниво: ангажират се кръвонсните съдо­ве на кожата (венули и артериоли);
♦ Клетъчно ниво: засягат се ендотелните клетки, кръвните клетки, фибробластите в дермата и др.
♦ Субклетъчно ниво: метаболитни, pH, температурни, осмоларни, кръвосъсирване, антитела, системата на комплемента и др.

Възможно е при наличие на патология на едно от нивата другите също да бъдат въвлечени. Не трябва обаче да се мисли за йерархична каскада в различните нива. Разбира се, при наличие на пато­логия на органно ниво останалите нива тъкан­но, клетъчно и субклетъчно, също ще бъдат ангажирани. Както и обратно при патология на субклетъчно ниво ще се стигне до промяна и на клетъчно, тъканно или органно. Например недостатъчно колагенова синтеза довежда до поява на варикозитети, което ще предизвика клап­на недостатъчност и неправилен венозен отток, идр.

Понякога две или повече нива са засегнати, например по време на бременност:
♦ високо ниво на естрогени размекване на колагена разширени вени патологичен венозен отток;
♦ компресия на вена кава инфериор от уголемената матка с нарушен венозен отток;
♦ повишен риск от тромбози смутен венозен отток.

Венозната язва е най-тежкото усложнение на хроничната венозна недостатъчност.
Предразполагащи фактори за нейното развитие са: пол (по-често при жени), някои вътрешни заболявания диабет, артериална хипертония, васкулити, съединителнотъканни и инфекциозни боле­сти. Провокиращи локални фактори най-често са травма и разчесване в резултат на екземен процес или ухапване от насекомо.

Предилекционно място на венозния улкус е долната трета на подбедрицата, медиално, по-рядко латерално или циркулярно. венозните улкуси се развиват сравнително бързо. Улкусът може да се предшества от еритем или интензивен виолетово-червен цвят с исхемични участъци, които спонтанно или след лека травма или разчесване улцерират. Язвите най-често са единични, но при болни с повече рецидиви са две, три или повече на брой. формата на улкуса е овална, полициклична или неправилна. Дъното е покрито най-често с фибринен налеп, секрецията е умерена или обилна. Ръбовете на улкуса в началото са тънки и меки, а впоследствие при хронифициране калозни, т.е. надигнати и плътни.

Най-честото субективно оплакване от страна на пациента е болката при физическо натоварване, при стоене продължително време прав или в принудително седнало положение. Болката може да е локализирана в областта на самия улкус, може да се характеризира като разпъване или парене или да се усеща в целия крак като напрежение или тежест. Характерни са нощните крампи, както и чувството за „уморени крака“. Сърбежът и болката са правопропорционални на отока. Те бързо намаляват или изчезват при постабяне на еластична превръзка. Околната кожа е инфилтрирана, с характерната за хроничната венозна недостатъчност липодерматосклероза.

Усложнения при венозните язви
Ензема и контантен дерматит кожата око­ло улкуса често се зачервява, появява се сърбеж и вследствие на разчесване се образуват повърхностни улцерации. Най-често екземата се развива в резултат на липса или недостатъчна компресия или неправилно локално лечение. Болните с венозни улкуси много лесно развиват алергия към неомицин, гентамицин, биоформ, антихистаминови кремове и унгвенти, към ланолин, пропиленгликол, както и към каучука, съдържащ се 8 еластичните бинтове и чорапи. в резултат на екзе­мата съществуващите язви може да се увели­чат по размер и по брой или да се образуват нови улкуси.

Възпалителни и инфенциозни усложнения лим­фангити, лимфаденити, еризипел, некротизиращ фасциит.
Подножни налцифинати често усложнение при персистиращи венозни язви е развитието на постфлебитна подкожна калциноза, която води до бавно и трудно епителизиране на улкуса.

Костни промени остеосклероза, периостоза, остеоартрит, както и фиброзна анкилоза.
Диференциална диагноза трябва да се имат предвид артериалните улкуси при хронична артериална недостатъчност на крайниците, хипертоничният улкус на Martorel, Marjolin ulcus, смесен артерио-венозен улкус, улкусите, развиващи се при васкулити, при колагенози.

Лечение на венозния улкус
Терапевтичното поведение при венозните улку­си включва системно и лонално лечение.
Системното лечение с т.нар. венотерапевтици включва едемопротективни и венотонизиращи препарати. Техният ефект би бил много слаб без едновременното и задължително прилагане на еластокомпресивната пребръзка.
С компресивната превръзка се преодоляват последиците от повишеното венозно налягане. Оснобните механизмы, чрез които се осъществява терапевтичният ефект на компресивната превръзка, са: побишаване на локалното хидростатично налягане и намаляване на повърхностното венозно налягане; намаляване отделянето на течности в интерстициума; подобряване на венозния оток.

Лоналното лечение на венозния улкус се провежда на два етапа. Първият е почистване на язвеното дъно от налеп, което се постига с ензимни препарати. Вторият етап е стимулиране на гранулациите и епителизацията до пълното зарастване на улкуса.
Ефектът на лечението, както и честотата на рецидивите зависят от много фактори: тегло, начин на живот, движение и непрекъснато носене на еластокомпресивната превръзка.