Брой 10/2016
Д-р И. Шаркова, доц. д-р Л. Дурмишев, д. м., проф. д-р Л. Митева, д. м.
Катедра по Дерматология и Венерология, Медицински Университет – София
Псориазисът е хронично-рецидивираща, мултифакторна, имунодетерминирана дерматоза. Характеризира се с Т-клетъчно-медиирана хиперпролиферация на кератиноцитите, водеща до нарушена кератинизация. Лечението е комплексно, като фототерапията намира широко приложение в терапията на умерените и тежки форми на заболяването.
Ултравиолетовите лъчи (UV) са електромагнитни лъчи, заемащи място в спектър между йонизиращите (рентгенови) лъчи и видимата светлина. UV лъчите, които са от значение за човека са с дължина на вълната от 180 до 400 nm. Енергията им е обратно пропорционална на дължината на вълната, като за удобство в практиката се разделят на три фракции:
• UV-А лъчи – от 320-400 nm;
• UV-В лъчи – 280-320 nm;
• UV-С лъчи –180 до 280 nm;
В дерматологията се използват почти изключително UV-А и UV-В лъчи. Те притежават многообразни ефекти: антимикотичен, мутагенен, бактерициден и канцерогенен ефект. Имунорегулаторните и цитостатични ефекти UV лъчите са особено важни за терапията на псориазиса и се свързват с няколко възможни механизми. На първо място експозицията на UV-светлина директно индуцира апоптоза на кератиноцитите в епидермиса и Т-лимфоцитите в дермата. Същевременно проявява имуносупресивна активност като повишава миграцията на Лангерхансовите клетки и потиска дегранулацията на мастоцитите и отделянето на хистамини. Друг имунорегулаторен механизъм на UV лъчите включва превключване от Th1/Th-17 към Th2 регулирания имунен отговор, като потискането на Тh1/Th-17 имунния отговор води до понижаване нивата на проинфламаторните цитокини (IL-12, IL-17, IL-22, IL-23).
Фототерапията е един от най-старите терапевтични методи използвани в дерматологията. Първото споменаване на лечение, базиращо се на принципите на фототерапията е в папирусите на Еберт от 1500 г. пр. Хр. и е аналогично на съвременната фотохимиотерапия. Съвременната фототерапия като терапевтичен подход в медицината води началото си от лечението на Lupus vulgaris с видими и UV-лъчи. Методът е въведен за първи път от Niels Finsen, за което той получава Нобелова награда през 1903 г. Първото мащабно използване на ултравиолетовата светлина в лечението на псориазис е през 1925 г. и е въведено от William Goeckerman в Mayo clinic. През 50-те години на XX век John Ingram въвежда метод на лечение на псориазис с катрани и атралинова паста. През 70-те години активно се използва широкоспектърната UV-B терапия, започва приложението на системна и локална PUVA терапия, а по-малко от две десетилетия по-късно и тясно спектърната NB-UVB.
Съществуват няколко основни типа фототерапия, намиращи приложение в лечението на псориазис – широкоспектърна UV-B (BB-UVB) фототерапия (290-320 nm), селективната UV терапия (СУТ) (290-340 nm), тясно спектърна UV-B фототерапия (NB-UVB; 311nm), PUVA – псорален плюс UV-А (320-400 nm) и таргетна фототерапия.
Широкоспектърна, BB-UVB фототерапия. Според Feldman и сътр. по ефективност, безопасност и цена широкоспектърната фототерапията продължава да бъде първо средство на избор при дисеминирани и умерено тежки форми на псориазис. BB-UVB е ефективна както при близка до минималната еритемна доза (МЕД), също така и при суберитемни дози, като може да се прилага и при деца. С подобен спектър, но по-висока ефективност е селективната UV терапия (СУТ), представляваща облъчване с UV-A и UV-B лъчи в спектъра от 290-340 nm. Използват се в лампови системи от типа Helarium-Waldermann като експозицията често се измерва чрез времетраене на облъчването. Намира приложение както за облъчване на цялото тяло, така и за лечение на палмо-плантарен псориазис. Ефективността на широкоспектърната и селективна фототерапии при средно и тежък псориазис е съпоставима или превъзхожда другите конвенционални методи на лечение. Според Kirke и сътр. при трикратен седмичен курс на лечение BB-UVB постига пълна клинична ремисия при около 40% от пациентите. В друго подобно проучване се отчита PASI-60 редукция при 38% от пациентите с тежък псориазис.
Тясноспектърна, NB-UVB фототерапия. През 1984 г. Phillips създават TL-01 лампата, излъчваща UV-светлина с много тесен спектър (309-313 nm). Този спектър съчетава оптимален баланс между добър терапевтичен отговор и минимизиране появата на еритем и кожни изгаряния след процедура. Както при всички фототерапевтични методи лечението започва по оптимизирана схема, съгласно измерената МЕД или по стандартна схема, според установения фототип. Провеждат се между 3-4 облъчвания седмично, като общият брой процедури достига до 20-30 сеанса и се постигат ремисии на псориазиса с давност до една година. По отношение ефективността, приложена като монотерапия, NB-UVB е по-ефективна от широкоспектърната UVB фототерапия. В трикратен седмичен курс на лечение NB-UVB постига пълна клинична ремисия при >55% от пациентите. По същият протокол Yuehua и сътр. постига PASI-60 редукция при над 85% от болните. Според Dawe и сътр. тясноспектърната UVB фототерапия е по-ефективна от PUVA терапия. Други автори не откриват статистически разлики или установяват по-висока ефективност при PUVA терапията.
PUVA фотохимиотерапия. Терапевтичният принцип се състои в комбинацията от фотосенсибилизатора псорален, приет системно или локано, с последващо UVA облъчване, като се постига контролирана фототоксична реакция. Псоралените са химични съединения от групата на фурокумарините, първоначално изолирани от семената и корените на Psoralea corylifolia. От над 100 различни вида псоралени, използваните в практиката са: 8-метоксипсорален (meladinine, mathoxalen), 5-метоксипсорален и трисорален (trimethoxalen). Приети през устата, псоралените бързо метаболизират в черния дроб и достигат най-висока плазмена концентрация на 2 час след приема, когато се наблюдава и фотосензитивния им максимум. За разлика от еритема, предизвикан от UVB лъчи, този при PUVA се появява се по-късно (24-36 часа след ирадиация), има максимум между 36-48 часа и трае по-дълго – около седмица. Пигментацията след PUVA се появява след 3 ден от началото на терапията и може да продължи повече от 3 месеца, като е по-интензивна, по-дълготрайна, по-хомогенна от тази след облъчване с UVB лъчи.
Началната UVA доза е индивидуална за всеки пациент и се определя от средната фототоксична доза, зависеща от фототипа. Прилага се схема от 3 или 4 облъчвания седмично, като след приема на псорален пациентът трябва да предпазва очите и спазва стриктна фотопротекция до края на деня. Противопоказанията за системната PUVA терапия включват: бременност; деца под 12 години; катаракта, нарушена чернодробна и бъбречна функция; лечение с цитостатици; неопластични, неврологични и психотични заболявания; исхемична болест на сърцето, хипертония и сърдечна недостатъчност.
За локална PUVA се използва алкохолен разтвор или крем, съдържащи най-често 8-метоксипсорален, като подлежащите на облъчване участъци се намазват 1 час преди процедурата. Предимствата на локалната пред системната PUVA са: прилагане само на ограничени площи от кожната повърхност; избягват се системните ефекти (фоточувствителност, хепатотоксичност); по-кратка продължителността на облъчване. Недостатък е неравномерната пигментация на кожата и чести неконтролирани фототоксични реакции.
В рандомизирано проучване със 100 пациента с псориазис Gordon сравнява PUVA с NB-UVB, като отчита редукция в PASI скора при 84% от болните, лекувани с PUVA и 64% от тези с NB-UVB терапии. Шест месечна пълна клинична ремисия е постигната при 35% от пациентите с псориазис, лекувани с PUVA терапия и при едва 12 % от пациентите, приложили NВ-UVB. В България PUVA терапията е въведена от Димитър Догмаджиев през 1981 г.
Таргетната фототерапия намира приложение при труднодостъпни зони като капилициума, както и при ограничено засягане на кожата, което не налага цялостно облъчване. Използват се както широкоспектърни, така и тясноспектърни UVB източници, както и UV лазери.
Excimer лазера навлиза в дерматологичната практика през 1997 г. като таргетна фототерапия за лечение на ограничени псориатични лезии. Лазерът е на основата на ксенонов димер (Xe2), излъчващ монохроматична, кохерентна емисия с дължина на вълната от 308 nm. Предимствата му като метод включват: въздействие с високи дози тясноспектърна UVB светлина само върху засегнатите полета от кожната повърхност и избягване на незасегнатите участъци, като се постига по-бърза ремисия при по-добър профил на безопасност. Същевременно обаче, високата цена на апарата ограничава приложението му го прави икономически неефективен в сравнение с другите фототерапевтични методи. В мултицентрично отворено проучване Fikrle и Pizinger наблюдават ремисия при 72% от пациентите с умерен до тежък псориазис, като се достигат най-малко PASI-75 редукция върху таргетните плаки при средно 6 визити. В сравнение с NВ-UVB терапията при excimer laser са необходими по-малък брой сеанси за достигане до терапевтична ремисия.
Интерес представлява и комбинирането на фототерапията с биологични лекарства, като един удобен и ефективен комплекс от терапевтични методи, насочен към постигане на бърз ефект, оптимални терапевтични резултати, достигащи до пълна и дълготрайна клинична ремисия.
Независимо че фототерапията е един от сравнително старите методи използвани за лечение на псориазис, тя е актуална и днес, като дава заявка за по-нататъшно развитие. Причина за това е високата ефективност и безопасност, редките и сравнително леки странични ефекти, които се допълват с икономическата ефективност и достъпност при голяма част от фототерапевтичните методи. Още повече фототерапията отлично се допълва както със съвременни методи като лечението с биологични средства, така и с класическото климатолечение и таласотерапия, области в които българската дерматологична школа е пионер. Не на последно място подобрението на качеството на живот на пациентите чрез дълготрайните ремисии потвърждава важната роля на фототерапията в комплексното лечение на псориазиса.
