Брой 10/2016
Д-р И. Попова, В. Лозанов, проф. д-р Л. Митева, д. м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет, МФ – София
Катедра по медицинска химия и биохимия, Медицински университет, МФ – София
Псориазисът е системно възпалително заболяване, което се свързва с повишен риск от развитие на сърдечно– съдови заболявания, водещи до повишена заболеваемост и смъртност. Това твърдение е валидно, особено за по– млади пациенти, при които заболяването протича по– тежко и намалява продължителността на живота им. Множество проучвания доказват, че повишените нива на хомоцистеин повишават риска за развитие на атеросклероза и сърдечно–съдови заболявания. При пациенти с псориазис са установени повишени стойности на хомоцистеин, чиито нива корелират с тежестта на заболяването.
Псориазисът е системно имуно-медиирано заболяване, характеризиращо се с кожни и ставни прояви. Засяга около 2% от популацията, честота, която варира при различните етнически групи от 0.5% до 5.5%. Епидемиологични проучвания доказват, че пациентите с псориазис страдат и от други хронични възпалителни заболявания с припокриваща етиопатогенеза. Тези възпалителни механизми се откриват както при възрастни, така също при деца и младежи. Съпътстващите (наричани още коморбидни) заболявания повлияват качеството на живот на болните от псориазис и са причина за 3-4 годишна редукция в продължителността на техния живот.
Псориазисът е Th1-имуномедиирано заболяване, характеризиращо се хиперпролиферация и нарушена диференциация на кератиноцитите. Възпалението при псориазис е системно и участва в имунологичните и метаболитни промени. Сформира се порочен кръг, в който, от една страна нараства изявата на псориазиса, а от друга нараства развитието на съпътстващите заболявания.
Световният регистър за псориазис (PSOLAR), обхващащ около 12 000 болни от Европа, Северна Америка и Латинска Америка до 2014 г. показва, че псориазисът се асоциира с псориатичен артрит (35.5%), сърдечно–съдови заболявания (38.2%) – най-често хипертония, хиперлипидемия, атеросклероза, коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда и др., психични заболявания (20.7%) – най-често депресия и тревожност, болести на обмяната (18.8%) – най-често диабет тип 2, последван от нарушена функция на щитовидната жлеза. Статистически данни за болните в България показват, че най-висока е честотата на сърдечно-съдовата коморбидност, последвана от псориатичен артрит и захарен диабет тип 2. При един болен от псориазис е възможно наличието на повече от едно съпътстващо заболяване. Проведени български анализи установяват, че при половината от пациентите с псориазис е регистрирана поне една съпътстваща болест.
Хомоцистеинът е сяро-съдържаща аминокиселина, която нормално се открива в много малки количества в клетките. Той се получава от метаболизирането на аминокиселината метионин. Метионинът е една от единадесетте есенциални аминокиселини, която организмът не може да произвежда и тя трябва да се доставя с храната. Чрез процеса транссулфоризация метионина се превръща в хомоцистеин. При физиологични условия хомоцистеинът може да поеме по два пътя. В единия случай, с участието на фолиевата киселина, вит. В12 и В6, той се превръща в S-аденозил метионин (SAM-e). SAM-e е метилов донор и участва в синтезата на хормони. В другия случай, с участието на вит. В5, В2 и цинк, хомоцистеина се превръща в глутатион, който е важен антиоксидат в организма.
При хиперхомоцистеинемия нивата на хомоцистеина в кръвта са над 15μmol/L. Нормалните нива при здрав човек са от 5-15μmol/L. Когато стойностите на хомоцистеина са в диапазона от 15-30μmol/L се касае за лека, когато са от 31-100μmol/L – средно тежка, при стойности над 100μmol/L – тежка хиперхолестеролемия. Известни са два типа хиперхомоцистеинемия:
• Първият тип е по-рядък, но протича по–тежко. Той е резултат на генетични мутации на ензимите, участващи в метаболизма на хомоцистеина.
• Вторият тип е по–чест и причинява средно тежка хиперхомоцистеинемия. Той в резултат на генетични фактори и фактори на околната среда.
Съществуват редица причини, повишаващи нивата на хомоцистеин в организма. Нивата на хомоцистеина се определят от възрастта, диетата, както и от генетични фактори. По-напредналата възраст, тютюнопушенето, прекомерната консумация на кафе, високото кръвно налягане, неблагоприятният липиден профил, висок креатинин и неправилно хранене са някои от факторите, свързани с високи нива на хомоцистеин. Сърдечно-съдови заболявания, диабет, псориазис, бъбречни заболявания, системен лупус еритематозус и др. също водят до хомоцистеинемия.
Съществуват множество данни за значителна корелация между хиперхомоцистеинемията и сърдечно-съдовите заболявания, както и за техните усложнения – инфаркт и инсулт. Счита се, че повишените нива на хомоцистеина водят до увреда на ендотелните клетки, намаляване еластичността на съдовете и промяна в процеса на хемостаза.
Хиперхомоцистеинемията предизвиква урацилно инкорпориране в ДНК, повишаване нивата на проинфламаторните цитокини, намалена бионаличност на азотен оксид, оксидативен стрес и неправилно метилиране. Тези патологични процеси водят до развитието на клетъчна дисфункция и апаптоза на ендотелните клетки.
Хиперхомоцистеинемията увеличава неблагоприятните ефекти на рисковите фактори – хипертония, тютюнопушене, липидния и липопротеиновия метаболизъм.
В проучване от 2006 год., M. Malebra et al. в Италия са изследвани 40 пациенти с плакатен псориазис и 30 души контролна група. При пациентите с псориазис не са установени рискови фактори за покачване нивата на хомоцистеина. Изследването доказва повишаване нивата на хомоцистеина и понижаване нивата на фолиевата киселина. Тези резултати се обясняват с факта, че ускорената пролиферация на кератиноцитите води до прекомерна консумация на фолиева киселина, която участва в метилирането на активно делящите се клетки. Понижените нива на фолиевата киселина са причина за повишаване нивата на хомоцистеина.
В японско проучване от 2011 год. , C. Mattozzi et al. са изследвани 70 пациенти с псориазис и 30 души контролна група, разпределени по пол, възраст и индекс на телесната маса. Критерии за включване в проучването са възраст >18 год., поставена диагноза псориазис, най-малко 1 година преди проучването, неупотреба на системни и локални кортикостероиди 2–4 седмици преди изследването. Изключващите критерии в проучването са прием на медикаменти, водещи до хиперхомоцистеинемия, прием на медикаменти за лечение на псориазис (метотрексат в комбинация с фолиева киселина, ацитретин), бъбречни и чернодробни заболявания, системен лупус еритематозус, хипотироидизъм, травми и периферна съдова болест. Тежестта на псориазиса е определяна чрез PASI (Psoriasis Area Severity Index). Пациентите са разделени в три групи в зависимост от стойностите на PASI: 9 от пациентите – лек псориазис (PASI20). Резултатите от проучването доказват, че пациентите със средно тежък до тежък псориазис са с по–високи стойности на хомоцистеин (56%), сравнени с контролната група(20%). При пациентите с псориазис нивата на хомоцистеин директно корелират с тежестта на заболяването и със стойностите на PASI (табл. 1). Контролната група показва нормални стойности на хомоцистеина с изключение на 6/30, при които е установено минимално покачване на нивата на хомоцистеин (между 15 и 20mol/L).
Редица прочувания доказват, че при пациенти с псориазис се установяват понижени стойности на фолиева киселина и повишени стойности на хомоцистеин, което увеличава риска от съпътстващи заболявания при болни от псориазис. Нивата на хомоцистеин директно корелират с тежестта на псориазиса, което доказва повишения риск от наличието на повече от едно придружаващо заболяване при пациенти с тежък псориазис.
