Брой 6/2020
Проф. д-р Хр. Добрев, д.м.н.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински Факултет, Медицински университет – Пловдив
Въведение
Acne vulgaris e често срещано заболяване в младежката възраст, отразяващо се негативно върху качеството на живот на пациентите. За възникването му, на фона на генетична предиспозиция, роля играят четири главни фактора: усилена продукция на себум, запушване на космено-мастните отвърстия със себум и кератиноцити, колонизация на фоликулите с Propionibacterium acnes и освобождаване в тъканите на множество възпалителни медиатори.
Заболяването се локализира по лицето и горната част на гръдния кош като протича в две клинични форми – невъзпалително акне, прeдставящо се с отворени и затворени комедони, и възпалително акне, характеризиращо се с папули, пустули, нодули и кисти.
Лечението на акнето се базира на тежестта на клиничните прояви и включва разнообразни локални и системни средства, насочени към повлияване на основните патофизиологични фактори.
Тежките форми на acne vulgaris се срещат по-често при млади мъже и се представят с изразени възпалителни лезии – абсцедиращи нодули и кисти (acne conglobata) и улцериращи нодули и кисти, придружени с общи проя-ви (acne fulminans), преминаващи с хлътнали или хипертрофични цикатрикси.
В настоящата статия се представят два клинични случая на тежки форми на акне, протекли благоприятно след проведено лечение с isotretinoin (Roaccutane).
Клиничен случай 1
В.Д., момче на 15 год., с акнеичен обрив от една година. Лекуван амбулаторно за кратки периоди с Acne out, Acnatac и Azithrox – без ефект. Преди около 6 седмици започва хомеопатично лечение с едновременен прием на 5 продукта – Echinacea angustfolia 5 ch, Hepar sulfuris calcareum 15 ch, streptococcinum 15 ch, Mercurius solubilis 15 ch, Pyrogenium 30 ch, съчетани с прием на таблетки, съдържащи Curcuma Ionga (Turmeric). След около 3 седмици настъпва внезапно и бързо влошаване на състоянието с поява на силно болезнени подутини по лицето, от които изтичал гноен секрет.
Дерматологичен статус – по кожата на лицето, тила, гърба, мишниците и престерналната област има полиморфен обрив от множество отворени и затворени комедони, пустули, нодули, абсцеси, единични ерозии, покрити с жълтеникави крусти (фиг. 1А и 2А).
Фебрилен – 37.6°С. Палпаторно увеличени и болезнени субмандибуларни и ретроаурикуларни лимфни възли.
Параклинични изследвания – СУЕ 46 mm/h, CRP 21 mg/ml.
Лечение
В началото е приложено лечение със системни и локални антибиотици (ceftriaxone, tubocin, fucidin creme, davercin gel), в резултат на което е наблюдавано слабо подобрение на обрива на лицето. Лечението продължава с включване на isotretinoin 20 mg/24h, като дозата е увеличавана през едномесечни интервали на 40 mg и 60 mg дневно. В края на втория месец е наблюдавано обостряне на състоянието с поява на нови нодули и кисти по лицето, и на обширни ерозии, покрити с хеморагични крусти, престернално и на гърба (фиг. 1B и 2B).
След около месец започва постепенно подобрение на състоянието, като след стабилизирането му започва постепенно намаляване на дневната доза на isotretinoin (курсова доза isotretinoin 200 mg/kg). Пациентът е проследен в продължение на 15 месеца до пълно оздравяване с оставане на белези, които в областта на гръдния кош са атрофични и хлътнали (фиг. 1С и 2С).
Клиничен случай 2
И.П., момче на 14 год., с акнеичен обрив от една година. Приложеното локално лечение (Acne Out) е имало краткотраен ефект. Преди 3 месеца започнали да се появяват болезнени възелчета по лицето и гърба. Направени са 5 процедури с лазер през седмица, последвани от кратко лечение с Аzithromycin caps. и Davercin gel. Преди 2 седмици акнеичният обрив внезапно се засилил, а температурата се повишила до 38°С. Пациентът е хоспитализиран в Детско отделение, където е проведено лечение с Clindamycin caps. Наблюдавано е нормализиране на първоначално установените параклинични отклонения (Leuc 18 х109/l, СУЕ 72 mm, CRP 63 mg/L), но кожният обрив останал непроменен.
Дерматологичен статус – по кожата на лицето, гърдите, гърба и мишниците има полиморфен обрив от комедони, папули, пустули, нодули, единични кисти и ерозии, покрити с жълтеникави крусти.
Лечение – на фона на Dehydro-cortisone 20 mg/24h в продължение на 20 дни, е проведен 10-дневен курс с тубоцин 600 mg/24h, след който е включен isotretinoin 20 mg/24h в продължение на 3 месеца. Следва повишаване на дозата на 40 mg/24h за 6 месеца, с последващо постепенно намаляванe до спиране на лечението (курсова доза 190 mg/kg тегло). Пациентът е проследен в продължение на 15 месеца до пълно излекуване с оставане на белези на нивото на кожата или леко хипертрофични.
Обсъждане
Тeжките форми на acne vulgaris включват acne conglobata и acne fulminans.
Acne conglobata (AC) се среща най-често при юноши около 16-годишна възраст, но може да се наблюдава в двата пола, както и в по-напреднала възраст. Представя се с комедони, папули, пустули, невъзпалени и възпалени нодули и кисти, абсцеси и белези, разположени по гърдите и гърба, по-малко по рамене, мишници, шия и лице. Комедоните често имат множествени отвърстия. Възпалителните лезии са големи, напрегнати, тъмночервени. От отворените лезии се отделя серозен, слузест или гноен ексудат с неприятна миризма. В дълбочина се формират фистулни канали. Оздравяването завършва с хлътнали и/или хипертрофични (подобни на келоиди) белези. Лечението е много трудно, като се използват високи дози антибиотици, интралезионални и системни кортикостериди, хирургическа инцизия и ексцизия. При някои пациенти се постига драматичен ефект от приложение на isotretinoin в дневни дози до 2 mg/kg в продължение на 6 месеца (курсова доза 150 mg/kg). Поради възможността да се наблюдава тежко обостряне след включване на isotretinoin, препоръчва се началната дневна доза да бъде 0.5 mg/kg или по-малка, комбинирана с предшестващо или едновременно включване на системни кортикостероиди. При AC липсват системни прояви, но то може да бъде елемент от т.н. фоликуларна оклузивна тетрада в съчетание с дисекиращ целулит на скалпа, пилоидална киста и супуративен хидраденит.
Acne fulminans (AF), известно още като остро фебрилно улцерозно акне, е рядка форма, по-тежка от нодулокистичното акне и е придружена от обща симптоматика. Заболяването се среща предимно при млади мъже между 13 и 16 год. Характеризира се с внезапно и бързо развитие на големи болезнени нодули, предимно в областта на гърдите и гърба, които се сливат и превръщат в неравни подмокрящи улцeрации, покрити с гнойно-хеморагични крусти, заздравяващи с белези. Лицето може да бъде слабо засегнато. Пациентите имат фебрилитет, левкоцитоза с неутрофилия, ускорена СУЕ, полиартрит, полимиалгия, хепатоспленомегалия, анемия, понякога придружаваща erythema nodosum. Често има болка в костите, специално в клавикулите и стернума, в които рентгеновото изследване може да открие остеолитични лезии. Лечението се извършва със системни антибиотици, кортикостероиди (начална доза 40-60 mg/24h с постепенно намаляване) и isotretinoin (ниска начална доза с постепенно покачване и курсова доза 120-150 mg/kg). Кортикостероидите имат противовъзпалително действие, както и предпазващ ефект срещу възможно обостряне, провокирано от приложения isotretinoin. Съобщаван е благоприятен ефект на Dapsone в комбинация с isotretinoin при лечение на acne fulminans, асоциирано с erythema nodosum. Допълнителна терапевтична възможност е приложението на TNF-α инхибитори (infliximab) и имуносупресивни агенти (azathioprine).
Въпреки че AF често се класифицира като AC, между тях има основни различия. AF протича по-остро, по-рядко се срещат нодули и полиморфни комедони, преобладават улцерозните лезии, покрити с хеморагични крусти и по-често има общи симптоми. AF може да бъде кожна проява на т.н. синдром на SAPHO (synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis).
Етиопатогенезата на AC и AF е неизяснена. Счита се, че в основата им стои генетична предразположеност и променена реактивност към Propionibacterium acnes. И двете форми могат да бъдат свързани с високи нива на тестостерона по време на пубертета, с което се обяснява защо обикновено боледуват юноши. AC може да бъде индуцирано от андроген-продуциращи тумори или прием на анаболни стероиди. При AF отключващи фактори могат да бъдат лечение с високи дози тестостерон и анаболни стероиди. То може да бъде проява на вродена адренална хиперплазия.
Оралният isotretinoin (13-cis-retinoic acid) е одобрен през 1959 год. от FDA (Агенцията за храни и лекарства на САЩ) за лечение на пациенти с тежко нодулокистично акне. В Европа той се използва от 1971 год. Във времето, приложението му се разширява и при други по-леки или тежки клинични форми на акне, поради неговия благоприятен противовъзпалителен, противокомедонен и себостатичен ефект.
Препоръчваната дневна доза е 0.5–1 mg/kg (приет с мазна храна, за да се увеличи неговата гастроинтестинална резорбция). Често през първия месец се назначава по-ниска доза, за да се избегне възможно първоначално обостряне на акнето, както и пациентът да се адаптира по-лесно към дозозависимите му странични ефекти. Достигането на кумулативна доза от 120-150 mg/kg (напр. 4-5-месечно лечение с 1 mg/kg/24h) е показало, че намалява риска от рецидиви.
Наблюденията показват също, че 6-месечен курс с ниска доза isotretinoin (напр. 0.25–0.4 mg/kg/24h, курсова доза 40-70 mg/kg) също може да бъде ефективен в лечението на умерено тежко акне, с по-малко странични ефекти и по-добро понасяне от пациента. Най-честите странични ефекти на isotretinoin засягат кожата и лигавиците и са дозозависими. Те включват хейлит, сухота на оралната и носната лигавица, генерализирана ксероза и лесна ранимост на кожата.
Тератогенността е сериозно потенциално усложнение и пациентите жени в родова възраст трябва да имат поне един отрицателен тест за бременност преди и да използват ефективна контрацепция по време на лечението. В 25-50% от пациентите isotretinoin води до повишаване нивото на серумните триглицериди и може да има странични ефекти отстрана на костно-мускулната система (най-често миалгии), очите, черния дроб (рядко завишени трансаминази), стомашночревния тракт и ЦНС. До момента не е установена достоверна причинна връзка с развитието на депресия или самоубийство.
Счита се, че isotretinoin може да бъде отключващ фактор за развитие на AF (т.н. псевдо акне фулминанс). Индуцираното от isotretinoin AF възниква между 4-8 седмица след стартиране на лечението. То се представя с внезапно обостряне на състоянието с бърза поява на подмокрящи плаки покрити с хеморагични крусти с или без общи симптоми.
Механизмът на тази странична реакция не е напълно изяснен. За предотвратяване на обострянето се препоръчва започване с по-ниска дневна доза isotretinoin (0.3-0.5 mg/kg) и едновременно включване на системни кортикостероиди.
Ние имахме възможност да наблюдаваме двама пациенти с тежки форми на акне, които се отличават по предполагаемия провокиращ фактор и по начина на протичане.
В първия случай заболяването се обостря след приложение на хомеопатично лечение, докато във втория случай вероятно след лечение с лазер. Хомеопатията би могла да има благоприятен ефект, предимно при по-леки форми на акне, когато е приложена правилно.
При клиничен случай 1 е била назначена комбинация от 6 хомео-патични продукти, само за 2 от които има литературни данни, че са подходящи за приложение при акне (Hepar sulphuris и Mercurius). Лазер терапията се прилага предимно за третиране на белези от акне и не е подходяща при пустулозно акне.
В протичането на двата случая се наблюдават следните различия. При първия пациент, с начална клиника на AC, 4-6 седмици след началото на лечението с isotretinoin настъпва обостряне на локалните прояви, вкл. с поява на обширни ерозии, покрити с хеморагични крусти в областта на гърдите и гърба. Тези прояви могат да се приемат за т.н. псевдоакне фулминанс.
При втория пациент лечението е започнато със системни кортикостероиди с последващо включване на бавно покачващи се дози isotretinoin. В резултат на това е наблюдавано постепенно овладяване на клиничната картина. И при двамата пациенти акнеичните лезии преминават с развитие предимно на атрофични цикатрикси.
В заключение, acne conglobata и acne fulminans са рядко срещани тежки форми на acne vulgaris, които се отразяват негативно върху качеството на живот на пациентите. Средство на избор в тера-
пията е isotretinoin, който приложен по правилен начин, в постепенно покачващи се дози и в съчетание с кортикостероиди, повлиява благоприятно заболяването.
1. Alakeel A, Ferneiny M, Auffret N. et al. Acne Fulminans: Case Series and Review of the Literature. Pediatr Dermatol 2016; 33 (6): e388-e392.
2. Baranska-Rybak W, Mehrholz D, Flis P. et al. Severe Acne Fulminans Following Low-Dose Isotretinoin and Testosterone Use. Cutis 2019, 103 (6): E19-E21.
3. Corvec S, Dreno B. Testosterone-induced acne fulminans in twins with Kallmann’s syndrome. JAAD Case Reports 2015; 1: 27-9.
4. Geller A, Alagia R. Sacroiliitis after use of oral isotretinoin – association with acne fulminans or adverse effect? An Bras Dermatol 2013; 88 (6 Suppl 1): 193-6.
5. Goldschmidt H, Leyden J, Stein K. Acne fulminans: investigation of acute febrile ulcerative acne. Arch Dermatol 1977; 113 (4): 444-9.
6. Grando L, Leite O, Cestari T. Pseudo-acne fulminans associated with oral isotretinoin. An Bras Dermatol 2014; 89 (4): 657-9.
7. Karvonen S. Acne fulminans: report of clinical findings and treatment of twenty four patients. J Am Acad Dermatol 1993; 28 (4): 572-9.
8. Lages R, Bona S. Melo e Silva F. et al. Acne fulminans successfully treated with prednisone and dapsone. An Bras Dermatol 2012, 87 (4): 612-4.
9. Martin R 3rd, Klingler W. Acne fulminans. Am Fam Physician 1989; 40 (3): 135-9.
10. Massa A, Burmeister L, Bass D. et al. Acne Fulminans: Treatment Experience from 26 Patients. Dermatology 2017; 233 (2-3): 136-140.
11. Meena M, Mittal A, Gupta L. Pseudo Acne Fulminans: An Under Recognized Entity. Indian Dermatol Online J. 2018; 9 (6): 462–464.
12. Nwabudike L. Case Reports of Acne and Homeopathy. Complement Med Res 2018; 25 (1): 52-55.
13. Pereira M, Roncada E, de Oliveira C. et al. Acne fulminans and isotretinoin – Case report. An Bras Dermatol 2011; 86 (5): 883-985.
14. Perez M, Navajas-Galimany L, Antunez-Lay A. et al. When strength turns into disease: acne fulminans in a bodybuilder. An Bras Dermatol 2016; 91 (5): 706-7.
15. Perper M, Tsatalis J, Eber A. et al. Lasers in the treatment of acne. G Ital Dermatol Venereol 2017; 152 (4): 360-372.
16. Seukeran D, Cunliffe W. The treatment of acne fulminans: a review of 25 cases. Br J Dermatol 1999; 141 (2): 307-9.
17. Shraddhamayananda S, Pradhan A. Significant improvements of acne after treatment with homeopathic medicines. Clin Med Invest 2016; 1 (3): 1-3.
18. Zaenglein A, Graber E, Thiboutot D. Acne vulgaris and acneiform eruptions. In: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, Wolff U (eds). McGraw Hill, New Yourk, 2012: 897-917.
19. Zanelato T, Gontijo G, Alves C. et al. Disabling Acne Fulminans. An Bras Dermatol 2011; 86 (4 Supl 1): S9-12.
