Ulcus cruris диференциалиа диагноза

Брой 11/2008

Доц. д-р К. Николова

Клиника по кожни и венерични болести,
УМВАА „Александровска“ София

Хроничните язвени процеси в областта на долните крайниците са познати още от времето на Хипократ. Независимо от това и днес те са ежедневен проблем в практиката на съдови хирурзи, ангиолози, овщопрактикуващи лекари, дерматолози.
Ulcus cruris представлява световен здравен проблем в три аспекта: меди­цински, социален и икономически. в 4 медицински аспект заболяването е с продължителен и прогресиращ харак­тер. в социален аспект е нарушено качеството на живот на водните, а в икономически е зависимо от високите разходи за лечение.
Първо място по честота заемат венозните улкуси, следвани от артериалните, смесените и от улкуси с друга етиопатогенеза (В. Горанов 1988 , К. Николова19вв).
Има многобройни класификации на 7 язвени процеси в областта на долните крайници на вазата на етиология, етиопатогенеза, клиника.
Най-обща представа, относно различните етиопатогенетични фактори, които могат да доведат до развитие на ulcus cruris, ни дава следната класификация.

1. Ulcus cruris venosum 2. Ulcus cruris arteriosum 3. Ulcus cruris arterio-venosum 4. Ulcus cruris traumaticum 5. Ulcus cruris infectiosum в . Ulcus cruris neurogenes 7. Ulcus cruris neoplasticum 8. Ulcus cruris haematopathogenicum 9. Ulcus cruris при генетични дефекти Ulcus cruris e сборно понятие, в което могат да бъдат включени както гене­тични, така и придобити болестни състояния.

Диференцирането на язвата включва: локализация; дъно плитко, дълбоко, вид на налепа; ръбове атонични, калозни, подкопани, екзофитни; вид на кожата около язвата. въз основа на тази харак­теристика, язвата се определя като артериална, венозна, васкулитна, неопластична и др.

Ulcus cruris venosum

Представлява най-тежкото усложне­ние на хроничната венозна недостатъчност (ХвН), която обединява всички хронични болестни състояния на долни­те крайници, развиващи се в резултат на инсуфициентен венозен клапен апарат и повишено венозно налягане.
Клиника на венозния улкус. Предилекционно място е долната трета на подведрицата, медиално, по-рядко латерално или циркулярно. формата му е овална, полициклична или неправилна. Дъното на язвата е покрито с фивринен налеп, секрецията е обилна до умерена, ръбовете са калозни. Болезнеността на веноз­ния улкус показва индивидуални различия.Тя е от умерена до слава или липсваща. Околната кожа е липодерматосклеротична.

Артериални улкуси при ХАНК

Язвите са локализирани предимно по върховете на пръстите на краката, страничната част на ходилото, по предната и предно-външната страна на подведрицата. Дъното на язвата е плитко, покрито с некротичен налеп или е атонично, с вяли или липсващи гранулации. Често при разпадане на тъканта се оголват сухожилия, мускули и кости. Ръбовете са атонични, язвите са силно болезнени. Околната кожа е едемна, бледа или цианотична, суха, атрофична. Пулсациите на периферните артерии са намалени или липсващи. УЗСГ показва индекс: стъпало/брахиум под 0.8.

Артериални улкуси при Thrombangiitis obliterans

Възпалително-оклузивно съдово заболяване . Има определена взаимовръзка между тютюнопушене и повишена честота на антигени HLA-B5 и А9.
Боледуват млади мъже (до 40 г.), пушачи. Засягат се предимно малките артерии на горните и долни край­ници, често се съчетава с мигриращ тромвофлевит, клаудикацио и синдром на Рейно. в напредналия стадий водни­те се оплакват от силни и постоянни волки, развиват се атонични язви или некроза и гангрена в областта на пръ­стите.

Ulcus cruris arterio-venosum
Този Bug смесей улкус се установява место при възрастни пациенти. Разположен е най-често претивиално, латерално или по гърва на ходилата. Улкусът е с клиничната характеристи­ка на артериалния улкус, но околната кожа е с типичната за ХвН дерматолипосклероза.
Артериални улкуси мозат да се развият при диабетичната микрои макроанзиопатия, както и при различни васкулити (Polyarteriitis nodosa, Polyarteriitis nodosa cutanea benigna), при Lupus erythematosus systematisatus, Sclerodermia progressiva, ревматоиден артрит, криогловулинемия.

Ulcus cruris hypertonscum iartorell

Хипертоничният улкус на Martorell се развива предимно при жени на възраст над 40 г., с анамнеза за дълготрайна хипертония с високи стойности на систолата и осовено на диастолата (над 100 тт Ид). Улкусите са локализирани предимно в областта на долната, по-рядко на границата между средна и долна трета на подбедриците, антеролатерално, симетрично. Първоначално се развива еритемо-ливидна макула, която бързо инфилтрира и улцерира. Оформят се улкуси със сравнително плитко, атонично дъно, покрито с некротичен налеп. Характерна е мно­го силната, постоянна болка, която не се влияе нито от положението на крака, нито от медикаменти. Пулсациите на периферните артериални съдове са запазени, дори има хиперосцилации. Липсват промени от страна на венозната система, ХАНК или диабет.

Necrobiosis lipoidica (NL)

NL се развива по-често при волни от захарен диабет, но може да се манифестира при латентен диабет, както и без връзка с диабет.
Клинично NL може да се появи във всяка възраст, но по-често се развива у по-млади хора, предимно жени. Локализирана е по екстензорната страна на подбедриците или тивиално. По-рядко ангажира ведра, глезени, капилициум, където може да причи­ни алопеция. Ранната лезия е кръгла, инфилтрирана, тъмно-червена плака, която постепенно нараства. Ръбът на лезията е кафяво-червен, центърът атрофичен, на места с восъчно-жълти участъци, лъскав с телангиектазии. Лезиите са безволезнен и, ако не са улцерирали.
Livedoid vasculitis (Syndroma O’Leary, Montgomery, Brunsting)
Kacae се за тромбогенна васкулопатия, чиято хистологична картина дава данни за сегментен хиалинизиращ васкулит.
Развива се предимно при млади жени и изключително рядко при мъже. Започва с еритемо-ливидни макули в участъци с ливедо ретикуларис. Лезиите са локализирани симетрич­но в областта около глезените, гър­ба на ходилата и по-рядко по предната страна на подведриците долна и средна трета. Развиват се повърхностни улцерации с неправилна фор­ма, покрити с некротичен налеп. Язвите са съпроводени от изключи­телно силни болки.

Ulcus cruris exogenicum
Етиологично в тази зрупа се включват всички фактори, които предизвикват дълбоки увреждания, стигащи до дерма и хиподерма и водят до развитие на язви. При термичните и студово обусловени язви в ранните стадии може да се наблюдават вулозни или некротични про­мени. При химично предизвиканите улкуси, по цвета на образуваната некроза се съди за използвания разтвор при използване на концентрирани киселини (солна и сярна) некрозата е сиво-черна, жълтеникавата некроза насочва към азотна киселина. Травматичните улкуси имат необичайна форма, която заедно с анамнезата дава диагностична насока.

Ulcus cruris при неоплазии

Carcinoma basocellulare по подбедри­ците рядко развива характерния перловиден ръб. В повечето случаи кли­нично улцерозната лезия не се различава от венозния улкус. За малигнизиране трябва да се мисли при персистиране на улкуса повече от една година и при резистентност към терапията. В този случай хистологичното изследване е задължително.
Carcinoma spinocellulare по подбе­дриците се развива най-често върху предшестващо увреждане на кожата (цикатрикси) или дългогодишна язва. Клинично в началото лезията може да наподобява хиперкератоза, коя­то впоследствие улцерира. По-често част от ръба на улкуса показва екзофитен растеж. Язвата кърви лесно и обилно. Хистологичното изследване е задължително.
Големият процент от улкусите е венозен и тяхното диагностициране овикновено не е провлем. Когато те персистират повече от една годи­на, увеличават размера си и са резистентни към прилаганата терапия, трявва да се прави широка диференциална диагноза в насока на търсене на основно заболяване , както и хистопатологично изследване за изключване на неоплазия.
Литература:
1. Горанов, в. Съвременни флевологични провлеми в дерматологията. Дерматол. венерол., 15,1988 ,1-11.
2. Николова, К. Клинична, диференциално-диагностична и прогностична характеристика на никои артериални язвени процеси в овластта на долните крайници в дерматологичната практика. Канд. дис., С., 1988.