Брой 1/2020
Проф. д-р Хр. Одисеев
Горещото лято и топлата есен отминаха. Настъпи зимата. Както всяка година, придружена с грипна вълна. Вероятно така ще бъде и с настоящата. Каква ще бъде по сила: слаба, средна или силна, времето ще покаже. Затова да си припомним някои факти за грипа, които ако се появи, ще ни помогнат за поведението ни към него.
Грипните вируси
Когато говорим за грипните вируси винаги използваме множествено число. Защото те са стотици видове, разпространени нашироко сред птиците, животните и човека. Ние ще се спрем на последните, които могат да засегнат и нас.
Човешките вируси са три типа: A, B, C. Те принадлежат към семейството Orthomyxoviridae. Различават се по строежа на геномите, съставени от РНК. И на трите типа геномите са сегментирани: А и В с по 8 сегмента, а С с 1 по-малко – 7. И трита си приличат по форма (сферични) и по големина 80 – 100 милимикрона (1 милимикрон е равен на 1 милионна от милиметъра). Фиг. 1 Покривката им се състои от двуслоен липиден пласт, в който са набучени 2 вида протеинови шипа: остри – хемаглутинини (Hémagglutinine – H) и гъбовидни – невраминидази (neuraminidase – N). Това са антигените, които спомагат на вируса да проникне в клетката. Първите служат за прикрепване на вируса към клетките, а вторите за проникването му в нея, а след това помагат на новопроизведеното поколение да я напусне. От своя страна човешките клетки имат по повърхността си два вида молекули – приематели на вируса, наречени рецептори. Антигените и рецепторите са така устроени, че могат да се свързват помежду си, с което се осъществява прилепването и проникването на вируса в клетката. Преминал клетъчната бариера, вирусът “разсъблича“ обвивката си, освободеният му геном – едноверижната спираловидна РНК, се превръща в двуверижна ДНК, която използвайки ресурсите на клетката, изгражда бъдещото си поколение.
Споменатата разликата между типовете се дължи на различното подреждане на нуклеотидите в РНК веригата, което, определя и тяхното поведение. Тип А е най-широко разпространен и предизвиква епидемиите, пандемиите и тежките клинични форми. Характерното за него е честата мутация и създаване на нови подтипове. Тип В се разпространява бавно и обикновено обхваща ограничена група лица и протича с лека клинична форма. Тип С засяга само отделни индивиди, също с лека клиника.
От горното произтича извода, че за човешката патология е важен типът А, затова всичко написано по-долу се отнася за него.
Досега за грипния вирус А са разпознати 16 вида Н и 9 вида N. Промяната на Н и N води до създаване на нов подтип. Комбинацията между Н и N дават възможност за възникване на над 100 подтипа (H1N1, H9N7, H7N7, H7/N3 и т.н.). Така например, при Н5N1 досега са регистрирани 9 подтипа. Всеки подтип е с възможности за непрекъснато “роене“ на нови варианти. А от тях още по нови. Още тук ще споменем, че тази непрекъсната променливост пречи за създаване на трайна ваксина.
Грипните вируси са чувствителни на висока температура, която уврежда генома им, а устойчиви на ниска. Колкото е по-ниска температурата, толкова са по-устойчиви. Един пример: Вирусът А предизвика световната епидемия през 1918 г, която обхваща целия свят и отнема живота на милиони хора. При тогавашните условия не е могло да се установи неговия тип. Едва през 50-те години на миналия век е изолиран вирус от изровен от заледената земя труп на починал през епидемията, който се оказа Н1N1 – точният причинител на епидемията.
Епидемиология
Вирус А се разпространява бързо, с типична сезонност. Както споменахме, именно той предизвиква тежките епидемии и пандемии, причинява тежка клиника, висока смъртност и трудно различаване от другите респираторни инфекции. Създава траен имунитет. Но да уточним, само срещу подтипа, предизвикал епидемията. Освен това, поради бързото пренасяне от човек на човек, увеличава своята вирулентност и показва бърза мутация. В зависимост от вирулентността, промяната на отделните видове става по 2 начина:
Скокова: бърза коренна промяна на вирусните повърхностни антигени, най-често хемаглутинините. В резултат новият вариант се различава напълно от изходното потомство и не се влияе от създадения от него имунитет, поради което развива епидемия.
Плъзгава: Постепенна, бавна промяна на вирусните антигени, като минава продължително време докато те се променят напълно и размножат, за да доминират над първото поколение. Това позволява създаденият в началото имунитет да се отнася отчасти и за новото потомство.
Каква ще бъде тазгодишната вълна?
На въпроса каква ще бъде грипната ситуация през настоящия сезон е трудно да се даде точен отговор. Има три възможности:
Първата и най-благоприятната – да се запази настоящото вирусно статукво, но с известно усложнение. Вирусите, които циркулират понастоящем да използват зимните благоприятни за тях условия, да се активират и да обхванат по-голям брой от населението на Северното полукълбо и увеличавайки честотата на прехвърляне “от човек на човек“ да увеличат своята вирулентност, с по-честа и по-тежка клинична форма, усложнения и болни с фатален край. Но срещу тях има сериозни средства за противопоставяне: създадена е ефикасна ваксина. Тя ще предпази ваксинираните, а те от своя страна ще допринесат за намаляване източниците на вирусите и ще пресичат веригата на разпространението им. В случая е необходим лозунга „Колкото повече ваксинирани, толкова по добре“. Освен това, една част от населението се е срещало с отделните подтипове, има създаден имунитет и ще изпълнява същата роля. Към горните фактори ще прибавим и личното поведение на хората – дали водят здравословен хранителен и физически режим и с това да укрепват естествената си имунна система. Всички тези фактори ни дават основание да очакваме сравнително леко преживяване на зимния грипен сезон.
Втората е по-неблагоприятна. Мутация на някой от циркулиращите вируси и рязко увеличаване на вирулентността им. Тогава ще се развие епидемия, която ще обхване по-голяма част от хората. Опасностите – здравни и икономически, ще се увеличат. Създаденият в началото имунитет няма да бъде ефикасен срещу тях.
Третата – най-тежка и опустошителна. Появата на нов подтип вирус, предизвикващ пандемия. Но да не бързаме да изпадаме в паника. Неговата поява е хипотетична. Това може да се предвиди от анализа на миналите пандемии.
Пандемиите сред хората обикновено се предшестват от пандемии по птиците. Птиците са основните носители на грипния вирус тип А. Особено опасни са мигриращите. Появата на вирусния подтип H5N1 сред воднолюбивите птици в резервата Цинхай, Китай, предизвика птича епидемия, която се разпространява от Сибир до Австралия. Но заболели са само 18 човека. Защо? Това ще обясним по-долу. Благодарение на взетите мерки – ликвидиране на птиците, по-нататъшното разпространение на вируса бе прекъснато.
Нормалните в здравно отношение хора не се заразяват директно от птиците. Защото антигените на птичия вирус не съответстват на човешките рецептори. Обикновено се заразяват тези лица, които имат имунологични или генетични отклонения. И от тях започва създаването на нов подтип. Това става директно: болна птица – човек, или индиректно чрез прасе, заразено с птичи вирус. Свинете са също високочувствителни към грипните вируси. Заразяването на здрав човек – директно или индиректно, може да стане само, ако носи в себе си човешки вирус, дори и да е непатогенен Или ако заразяването е двойно, директно или индиректно, едновременно с човешки и птичи вирус. Защото при едновременното размножение в човешката клетка, птичият вирус взема гени от човешкия вирус, на първо място тези, които кодират хемаглутинините и неврамидазите, за да може неговото потомство да влиза в човешките клетки и да продължи размножаването си. Фиг.3 И в процеса на бъдещето размножаване той ще се превърне постепенно в човешки, но ще има и птичи фрагменти в РНК, които ще поддържат и усилват неговата вирулентност. И ще предизвиква пандемия. Но възникването на нов подтип вирус, носейки птичи и човешки гени, е продължителен процес. Това е потвърдено от миналите епидемии.
През 20-ти век са регистрирани 3 тежки пандемии: „ Испански грип“ през 1918 г, причинена от подтип А / H1N1,/; “ Азиатски грип “ в 1957 г, причинена от А /H2N2/ и “Хонг-Конг“ през 1968 г, причинена от нов подтип на А/Н2N2/. Анализирайки посочените пандемии се прави заключение, че не съществува закономерност на появата им нито за периодите между тях, нито за техните причинители. Съществуват 2 реални констатации: всяка пандемия сред хората е предшествана от птича епидемия и пандемиите не възникват внезапно. При обикновените епидемии, появилият се нов подтип вирус се размножава бавно и набира мнозинство в края на съществуващата епидемия. В следващия грипен сезон той ще се възползва от липса на имунитет срещу него сред хората. И тогава ще се яви пръв и ще развие пандемията.
През миналогодишния грипен сезон няма регистриран новопоявил се подтип вирус, който би предизвикал пандемия в настоящия сезон. Затова и появата на пандемията през настоящия грипен сезон е неочаквана.
Химиопрофилактика
Проведените опити показват, че химиотерапевтиците (тамафлу, релента, амантадин, римантадин), използвани за лечение, при масово приложение могат да забавят, дори и да предотвратят пандемично разпространение на вируса. Но на практика това е неосъществимо.
Ваксинопрофилактика
Единственото главно средство в защита срещу грипа са ваксините. Следва да отбележим, че в исторически аспект, след изолиране на човешкия грипен вирус А през 1933 г., много изследователи започват проучвания за създаване на жива грипна ваксина, с цел масово предпазване на хората. Атенюацията (отслабване на вирулентността) се извършваше чрез многократни пасажи върху кокоши ембриони. Подобна ваксина бе получена и в България. Пет години работихме за получаване и приложение на жива ваксина. Но усилията както на чуждите изследователи, така и нашите, не се увенчаха с успех. Затова те отстъпиха място на убитите. Изоставена бе и тактиката на масови ваксинации.
Започнаха проучвания за получаване на убита ваксина. Ние прекратихме да се занимаваме с грипните ваксини, поради скромните ни условия, но колективи от богатите страни продължиха. Опитите им се оказаха успешни и убитите ваксини се наложиха в практиката.
Убиването на вирусите става чрез въздействие с химически препарати, най-често формалдехид. Ваксините са три вида: пълновирусни (използване на инактивиран цял вирус); фракционни (разрушени вируси с помощта на детергенти) и субединични (съдържащи чисти хемаглутинини и невраминидази). Най-ефикасни са последните. Най-често, с цел усилване имуногенноста на ваксините, особено на субединичните, се прибавят и имуногеннни субстанции (аджуванти).
Ваксините се получават върху кокоши ембриони. Вирусът се инжектира в алантоисната кухина. При инкубация той се размножава и след седмица се изтегля алантоисната течност, а след редица проверки (стерилност, количеството на вируса) започва процедурата по изработване на ваксина. За извличането на вируса от течността се използва градуирано центрофугиране, от по-малки обороти – за отстраняване на микроскопични яйчни останки, до свръхвисоки – за утаяване на чисти вируси в дъното на епруветките.
Освен на яйца, правени са опити за получаване на ваксини и на клетъчни култури, но досега няма данни за използването им в практиката.
Изработването на една бъдеща ваксина е труден процес, преминава през различни етапи в продължение на месеци. Затова те са скъпи и се използват в ограничени размери, най-вече за деца и възрастни.
За да бъде ефикасна една ваксина най важното е съдържанието й да съответства на подтипа, който причинява епидемията. В нея трябва да влизат тези вируси, които циркулират масово в момента, както и новопоявилите се.
Подготовката на новата ваксина започва още в преходния грипен сезон. В нея участват хиляди лабораторни работници. В създадените 110 национални центрове по грип в света (70 от които са в Северното полукълбо) целогодишно се следи циркулацията на подтиповете вируси в отделните страни. Всички изолирани вируси се изпращат в един от 4-те международни центрове, където се анализират. Накрая центровете съгласуват получените данни помежду си и представят на Световната Здравна Организация предложение кои подтипове да влезат в следващия зимен сезон.
Ще отбележим, че съществуват два зимни ваксинални сезона: единият е за Северното полукълбо, който обхваща периода от ноември до март и вторият за Южното полукълбо – от април до октомври. Обикновено, съдържанието на типовете вируси, които влизат в двата проекта за ваксина се различават.
За настоящия северен сезон, след като се взе предвид циркулацията на вирусите в Северното полукълбо през зимния период 2018- 2019 г., Световната здравна организация излезе с предложението във ваксината за новия зимен сезон 2019-2020 г. да влязат подтиповете A/Bisbane/02/2018 (H1N1), A/Кansas /14/2017(H3N2) и типовете B/ Colorado/062017 и B/ Phuket./3073/2013.
Същевременно, СЗО препоръча да се ваксинират на първо време децата и възрастните, както и лицата с нарушена имунна система. Тази препоръка зависи от подготвеното количество ваксина. Ако се произведе количество над нуждата за споменатия контингент, тогава да продължи и ваксинацията на лицата от останалата възраст. Така например у нас са необходими около 1 милион дози за ваксинация на децата и възрастните, а засега са отпуснати 100,000 дози (10% от необходимото). Допълнителното внасяне ще се извършва поетапно. Съставът на внесената ваксина отговаря на препоръчания от СЗО и носи името VaxigripTetra. Ваксината е фракционна, разтвор от инактивирани и разрушени вирусни телца, разлят в спринцовки.
Следва да се отбележи, че убитите ваксини са ефикасни. Това е установено от множество проучвания. При проследяване на 100,000 лица,
имунизирани над 60-годишна възраст, американски изследователи установяват при тях има намаление на хоспитализацииите в 50%, мозъчните инсулти в 25% и на сърдечните инфаркти в 36%. Но ваксините създават имунитет с трайност до 6 месеца.
Разбира се, че не са изключения и изненади. Мнозина, преди да бъдат ваксинирани ще се срещнат с подтип вируси, невлизащи във ваксината, ще заболеят и ще разтръбят, че ваксината е неефикасна. А още по-печално ще бъде, ако неочаквано се появи нов подтип, по-силно патогенен вирус, който при днешните условия може за няколко седмици да се разпространи по цялото Северно полукълбо. И тогава от изработената ваксина няма да има никаква полза. И всеки ще трябва да се бори сам с инфекцията.
Тази ситуация има още една негативна последица. Производителите на ваксини са добре осведомени за възможната внезапна поява на нов вирулентен щам и никога не произвежда предварително цялото заявено количество ваксина, която впоследствие ще трябва да изхвърлят. И затова всяка страна няма да има предварително необходимото количество ваксина, а ще го получава на етапи. А понякога и след като епидемията приключи.
