Брой 1/2011
Д-р Мариана Мандажиева,
Клиника по дерматология и алергология, ВМА – София
Непоносимостта към лекарства обхваща всички нежелани лекарствени реакции (НЛР), свързани с прием на лекарство, независимо от етиологията и патогенетичния механизъм (1). Според СЗО за нежелана лекарствена реакция се приема патологичен и непредвидим отговор към медикамент, приложен в нормална доза при съответното показание (2). Класическата фармакологична класификация на нежеланите лекарствени реакции ги разделя на два големи типа: тип А реакции, които са дозозависими и предвидими (например асептична некроза след приложение на големи дози кортикостероиди) и тип В, непредвидими, при нормална дозировка (3). Повечето от нежеланите лекарствени реакции са от тип А. Тип В реакции представляват 10-15 % от всички НЛР и включват реакциите на лекарствена свръхчувствителност. Терминът свръхчувствителност би трябвало да се използва за описание на симптоми и признаци, получени в отговор на определени стимули в доза, поносима от останалите индивиди, като реакциите на свръхчувствителност се разделят на алергични и неалергични. Лекарствената алергия се отнася към реакциите на свръхчувствителност с определен имунологичен механизъм – ИгЕ или Т-клетъчно медииран, докато при неалергичната свръхчувствителност се касае за реакции като тези към аспирин, при които играят роля други патогенетични механизми. Така че термините лекарствена алергия и лекарствена свръхчувствителност не са идентични. За лекарствена алергия може да се говори само в случаите на нежелани лекарствени реакции с наличен имунологичен механизъм, който може да бъде онагледен клинично и доказан с наличните ин-виво и ин-витро методи на диагностика. В противоположност лекарствената свръхчувствителност е много по-широко използван термин, включващ както ИгЕ медиирани алергични реакции под формата на анафилактичен шок или генерализирана уртикария и ангиоедем, бронхоспазъм, а също така неимунологичните реакции, протичащи с подобна клиника, както и реакциите от забавен тип, които типично се наблюдават няколко дни след прекъсване на лечението.
Класификацията на лекарствената алергия е възпрепятствана от ограниченото разбиране на подлежащите механизми, макар че старата класификацията на Coombs и Gell все още се използва и е много удобна за употреба в ежедневната практика. Според нея лекарствената алергия се дели на(3,10,12):
– ИгЕ медиирана (тип 1);
– цитотоксична (тип 2);
– имунни комплекси (тип 3);
– клетъчно медиирана (тип 4).
Реакциите на забавена свръхчувствителност тип 4 са медиирани от Т-клетъчни имунни механизми. Напоследък реакциите от тип 4 се разделят на четири субкатегории – с участието на активирани моноцити (Iva), eoзинофили (IVb), CD4+ или CD8+ T лимфоцити (IVc) и неутрофили (IVd). Kласическа реакция от този тип е контактният дерматит от локално приложени медикаменти. Реакциии от IV тип са също кожните лекарствени екзантеми със забавено протичане, като макулопапуларните екзантеми, причинени от антибиотици (амоксицилин и сулфонамиди) и острият генерализиран пустулозен екзантем.
Късните реакции са най-често срещани, изключително многообразни и могат да протичат под формата на уртикария, макропапулозни екзантеми, фиксирани лекарствени екзантеми, остра генерализирана екзематозна пуспулоза, васкулит, токсична епидермална некролиза или хиперсензитивен синдром (лекарствени реакции с еозинофилия и системни симптоми).
Познаването на тази класификация на нежеланите лекарствени реакции и патогенетичния механизъм за различните групи медикаменти, представен от клиничната картина, е от изключителна важност за правилното използване на различните диагностични методи в алергологията като кожно-алергично тестуване със скарификация, епикутанно тестуване, серологично определяне на специфични ИгЕ антитела, флоуцитометрично определяне на активирани базофили.
Лекарствената алергия може също да бъде класифицирана според преимущественото тъканно и органно засягане (например системна, кожна, чернодробна), което е удобно поради факта, че не винаги е лесно да се определи имунологичният механизъм.
За навременното разпознаване на лекарствената свръхчувствителност от значение е и познаването на структурните характеристики на лекарството – като пеницилин и пептиди, които определят характерния тип на реакцията на свръхчувствителност.
Нежеланите лекарствени реакции от тип В или лекарствената свръхчувствителност засягат 10-20 % от хоспитализираните пациенти и повече от 7% от общото население (2). Лекарствената свръхчувствителност е по-честа при пациенти със сериозни заболявания, на множествена терапия, при алкохолици, пациенти със съпътстващи чернодробни и бъбречни заболявания. Клиничната изява няма връзка с ефекта на провокиращия медикамент и по тази причина представлява комплексно предизвикателство за лекуващия лекар и диагностициращия алерголог. Връзката между клиничната находка и приема на лекарство трудно може да бъде доказана, като много често лекарствената свръхчувствителност остава недиагностицирана, а в много случаи (при свръхдиагностика) тази диагноза се поставя погрешно, което води до неоправдано прекъсване на терапията.
Диагностика на лекарствената свръхчувствителност
Нежеланите лекарствени реакции не могат лесно да бъдат диагностицирани поради факта, че, освен кожните обриви и локалните прояви от всички останали органи, те могат да имат и системен характер, като в същото време много от лекарствата, причиняващи алергични реакции, от различен тип, дават и псевдоалергични (анафилактоидни) реакции (1). Подробната лекарствена история е на първо място в диагностиката на лекарствената алергия и трябва да започне с обстоен преглед на цялата налична медицинска документация (амбулаторни листове, епикризи, рецепти и всякакви медицински бележки на пациента). За улесняване събирането на повече данни и лесна обработка на информацията членовете на работната група по лекарствена алергия (ENDA) към Европейската академия по алергология и клинична имунология (ЕААСI) е изработила въпросник, който представлява стандартно ръководство в тази трудна област и може да улесни значително ежедневната работа с пациенти както в клинична, така и в амбулаторна обстановка (4).
Aнамнезата трябва да включва подробен списък и описание на всички настоящи и предишни прилагани медикаменти (назначени от лекар и приемани от пациента без предписание), дозировката, дозировъчния режим, начина на приложение, времето от започване (приключване) на терапията и появата на първите симптоми, клиничното протичане на предишни подозирани лекарствени реакции, продължителността на оплакванията, съпътстващи заболявания. Прегледът на наличната медицинска документация ще осведоми за прекарани лекарствени реакции, включително поведението при тяхното овладяване. На второ място откриването на рискови фактори от страна на пациента при събиране на анамнезата – като възраст, пол, генетична предиспозиция (атопия, обикновено за реакции към високомолекулни биологични субстанции), генетичен полиорфизъм на HLA-DR и различни лекарствени метаболизиращи ензими, може да ни насочи към вероятността за лекарствена свръхчувствителност (5).
Реакциите на лекарствена свръхчувствителност са системни реакции, които най-често засягат кожата. Макар че могат да се наблюдават и извънкожни прояви, те са неспецифични и не подпомагат особено поставянето на диагнозата. Кожната локализация може да бъде както единствената клинично значима изява на лекарствена свръхчувствителност, така и предвестник на системна реакция на свръхчувствителност като анафилаксия или хиперсензитивен синдром /DRESS Syndrom (лекарствен раш с еозинофилия и системни симптоми) (6).
Успоредно със събиране на фармакологичната анамнеза, с цел най-вече предотвратяване на по-нататъшно увреждащо действие на лекарството, е необходимо незабавно ориентиране (класифициране на тежестта на лекарствената реакция), нейното документиране, избор на алтернативен медикамент и неотложни терапевтични мерки.
Изчерпателната клинична диагноза включва обективното състояние (температура, неразположение, лимфаденопатия, хепатомегалия ) и подробен локален статус на кожните белези. Прегледът на кожата трябва да обхваща кожните придатъци, лигавицата на устата, очите и гениталиите, да се обърне внимание на протектираните от светлина кожни участъци, засягане на лицето и наличието на сърбеж.
Точното описание на обрива (кожната локализация на лекарствената реакция на свръхчувствителност) (Таблица 1), подкрепен от снимков материал и хистологично изследване, по възможност, и правилната дерматологична диагноза са първостепенни за етиологичната диагноза на лекарствената свръхчувствителност. Това е важно за по-късния избор на правилен диагностичен метод, което може да подпомогне откриването на провокиращия медикамент. Докато някои от кожните симптоми са типични за лекарствено провокиран обрив, като например фиксираните лекарствени екзантеми, повечето представляват предизвикателство за диференциалната диагноза, особено с инфекциозните заболявания. Затова терминът „великият имитатор” може да се приложи за кожните реакции на лекарствена свръхчувствителност, както е бил прилаган за сифилиса преди много години (6).
Лабораторни изследвания
В острата фаза лабораторните изследвания рядко помагат за откриване на провокиращия медикамент, но са задължителни за изключване на засягане на вътрешни органи като черен дроб и бъбреци и за преценка на тежестта на лекарствената алергия. Заедно с пълната кръвна картина с диференциално броене и СУЕ биха могли да се направят според клиничната картина графия на бял дроб, да се изследват антинуклеарни и антицитоплазмени антитела и други имунологични показатели. Еозинофилията, неутрофилията, наличието на лимфобласти и цитопения могат да насочат към ясен имунен механизъм, участие на имунни комплекси или костно-мозъчна цитотоксичност. Ретроспективно диагнозата на анафилаксията може да бъде доказана посредством определяне на нивото на серумна триптаза. При съмнение за ИгЕ медиирани лекарствени реакции, например към пеницилин или високомолекулни биологични продукти, се провеждат кожноалергични тестове с убождане, одраскване и скарификация с отчитане на 20 минути. In-vitro определяне на специфични ИгЕ антитела към пеницилин и други бета-лактамни антибиотици би подпомогнало диагнозата. Един сравнително нов метод за диагностика на лекарствената свръхчувствителност и непоносимост към хранителни оцветители и консерванти, който намира все по-голямо приложение е ВАТ, тест за определяне на активационни маркери върху активираните базофили след стимулирането им с алерген (Фиг. 1) . Методът намира приложение при доказване на алергия и псевдоалергия към β-лактамни антибиотици и нестероидни противовъзпалителни медикаменти, а неговото приложение е предимство и единствена алтернатива при диагностика на псевдоалергичните реакции.
Специфични диагностични тестове
Специфичната етиологично ориентирана алергологична диагностика на кожните лекарствени екзантеми трябва да започне не по-рано от 3-4 седмици след пълното отзвучаване на всички клинични белези и симптоми. Някои последни данни от Япония показват, че при булозните кожни заболявания съответните кожни проби и лабораторни тестове са по-често положителни, когато се провеждат в първите 3 седмици на заболяването. От друга страна, след 6-12 месеца някои лекарствени тестове като специфични ИгЕ антитела се негативират. Т-клетъчно медиираните алергични реакции (от забавен тип) могат да останат позитивни до няколко години, но въпреки това оптималният интервал за провеждане на алергологично изследване е прозорецът 3 седмици до 6 месеца след отзвучаване на лекарствената свръхчувствителност (6). Средство на избор за диагностика на контактните дерматити, причинени от локално приложени медикаменти, е епикутанното тестуване, което се налага като утвърден метод за диагностика на някои типове системни кожни лекарствени реакции, включващи макулопапуларен екзантем, генерализирана екзематозна пустулоза, фиксиран лекарствен екзантем. За съжаление съществуват малко произведени алергени за изследване на специфични ИгЕ антитела, предимно за бета-лактамни антибиотици, някои цефалоспорини и инсулин, както и за приложение при ВАТ (аспирин и други НСПВС, някои антибиотици, локални анестетици и йодконтрастни вещества).
Кожноалергично тестуване при изследване на лекарствената свръхчувствителност
Отново трябва да повторим, че изборът на метод на кожноалергично тестуване се определя от клиничната картина. Тя подсказва патогенетичния механизъм, който може да бъде доказан със съответното тестуване. При клиника на лекарствена реакция, протичаща с уртикария, ангиоедем или анафилаксия патогенезата най-често е псевдоалергия и ИгЕ медиирана алергия. Диагностичните методи на избор са кожноалергично тестуване със скарификация или убождане, интрадермално тестуване, в допълнение серологично изследване на специфични ИгЕ антитела и ВАТ (тест за определяне на активирани базофили), като резултатите от получените изследвания дават насока за механизма на реакцията, алергичен или псевдоалергичен. При макулопапулозните екзантеми потенциалната патогенеза е Т-клетъчно медиирано алергично възпаление, което може да се докаже посредством епикутанно (тестуване с лепенки) (Фиг.2) и интрадермално тестуване с отчитане на 48-я и 72-я час. При фиксираните лекарствени екзантеми се наблюдава някои типове на Т-клетъчно медиирана патогенеза с приложение на епикутанно тестуване на местата на обрива (5). За съжаление не съществуват в търговската мрежа изработени алергени с диагностична цел към много лекарства. До момента може да се проведе епикутанно тестуване с добър набор от антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, някои диуретици, антимикотици, кортикостероиди и антихипертензивни медикаменти. Тестуването със скарификация или убождане и интрадермалното тестуване е желателно да се провеждат с инжекционни форми на медикаменти.
Хистологичното изследване на кожните лезии, най-вече при едновременната употреба на много лекарства и неясна връзка във времето, би могло да подпомогне точната диагноза. За съжаление обаче няма абсолютни хистологични критерии за диагностика на лекарствената алергия и кожната биопсия не може със сигурност да изключи други причини.
На последно място, запазени за медикаменти по витални показатели, са провокационните тестове, които се извършват само в клинична обстановка от добре подготвен персонал. Те остават златният стандарт, но поради опасност от тежки алергични реакции тяхното приложение е ограничено (5).
Истински положителните кожни и in-vitro тестове са доказателство за свръхчувствителност към съответното лекарство, но в случаите на негативни кожни и лабораторни тестове лекарствената алергия не може да се изключи със сигурност. Затова подозираното лекарство за реакция на свръхчувствителност трябва да се изключи от терапията.
Хронология на лекарствената свръхчувствителност
Периодът между първата доза от приема на медикамента и появата на първите симптоми може да бъде с различна продължителност. Сенсибилизацията към медикамента или неговите метаболити продължава най-често 5-7 дни, но в някои случаи може да отнеме седмици до месеци, докато се развие клиничната алергия, в частност при случаи на DRESS Syndrom и TEN (токсична епидермална некролиза) (8,9) на лечение със системни кортикостероиди. Когато един индивид е сенсибилизиран, времето между последната доза на медикамента и първата поява на симптоми е различно, в зависимост от патогенетичния механизъм. При ИгЕ медиираните и псевдоалергичните реакции (директно освобождаване на хистамин от мастоцитите) периодът на провокиране на реакция на лекарствена свръхчувствителност варира между няколко минути до няколко часа. При Т-клетъчно медиираните (някои екзантеми) реакции началото е > 6 часа до 10 дни след приема на лекарството, като разгръщането на обрива е с различна продължителност – от няколко часа до 48-72 часа. При ИгЕ медиираните реакции този период е от изключителна важност. Допълнителна роля играят много фактори – като пътя на приложение на медикамента, метаболизма на лекарството и други съпътстващи фактори (прием на храна, междулекарствени взаимодействия, стрес и физически натоварвания). Поради тази причина опростеното разделяне на реакции от бърз тип до един час, и от забавен тип след един час може да бъде проблематично поради значително припокриване на хронологията на различните реакции и да доведе до избор на погрешен метод на диагностика. Напоследък се възприема една нова концепция като допълнение към класификацията на лекарствената свръхчувствителност, p-I концепцията (директно взаимодействие на фармакологичния продукт с имунни рецептори), според която лекарството може да се свърже директно към Т-клетъчния рецептор посредством главния комплекс за тъканна съвместимост (10,12). Според тази теория за развитието на лекарствена алергия не е необходима предварителна сенсибилизация, защото директно се стимулират клетките на имунната памет и ефекторните Т-клетки. Според този сценарий алергична лекарствена реакция може да се наблюдава без предварителна сенсибилизация.
Клинична изява на лекарствената алергия
Общи симптоми
Много често при реакциите на лекарствена свръхчувствителност наличието на неспецифични симптоми като обща отпадналост, умора, главоболие, повръщане могат погрешно да бъдат преценени като инфекциозно заболяване. Често те са алармиращ симптом на започващи тежки алергични състояния като DRESS синдром или анафилаксия.
Лекарствена температура
Макар и рядко да се наблюдава, температурата може да бъде единственият признак на реакция на свръхчувствителност към лекарство. При някои пациенти може да има допълнително главоболие и болки по мускулите. Важно е да се изследва CRP ( С-реактивен протеин), който може да е намален в едни случаи (DRESS синдром) и повишен в други (интерстициална пневмопатия, причинена от амоксицилин). Лекарствата, най-често причиняващи изолирано повишена температура, са антибиотици, цитостатици, сулфонамиди и антидепресанти (6). Температурата може да предшества или да съпътства тежките лекарствено индуцирани екзантеми като DRESS и TEN.
Успоредно или едновременно засягане на вътрешни органи
Maкар че реакциите на лекарствена свръхчувствителност най-често засягат кожата, те са типични системни реакции и могат да протичат с ангажиране на други органи като черния дроб. Увреждането на черния дроб (хепатитът) е по-вероятна причина за смърт в сравнение с анафилаксията. Могат да се наблюдават лимфаденопатия, нефрит, пневмонит, панкреатит, миокардит и увреждане на гастроинтестиналния тракт в зависимост от медикамента (например алопуринол и абакавир-индуцирани реакции на свръхчувствителност). Някои от тези органи могат да бъдат ангажирани при лекарствено индуцирани автоимунни заболявания като лупус и васкулит (11). Много медикаменти причиняват преимуществено увреждания на черния дроб, бъбреците или белия дроб, често без кожни симптоми, което изключително затруднява и забавя диагнозата. Трябва да се търси еозинофилия, която е индикатор за такова засягане.
Най-честата изява на лекарствената алергия са късните кожни реакции, така нар. „раш”. Не е ясно защо кожата се засяга най-често при лекарствената алергия. Кожата е важен защитен механизъм, който рано разпознава непознатото като опасно и благодарение на изобилието от дендритни клетки и лимфоцити, разположени в най-голямо количество в дермата, реагира най-бурно както на локално приложени медикаменти, така и на системна терапия.
Уртикария и ангиоедем
Реакции на свръхчувствителност от бърз тип, уртикарията и ангиоедемът са в резултат на тип I (ИгЕ антитела) и тип III (имунни комплекси реакции по класификацията на Coombs и Gell), но също могат да бъдат не антитяло медиирани, така наречените псевдоалергични механизми, както при непоносимост към аспирин. Лекарствата, които ги провокират най-често, са антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, йодконтрастни вещества, общи анестетици и много други. Основен медиатор е хистаминът. Той води до сърбеж и повишен васкуларен пермеабилитет. От антибиотиците с най-голямо значение са бета-лактамните антибиотици, като цефалоспорините от първа генерация могат да реагират кръстосано с тях.
Анафилаксия
Сърбеж, уртикария и ангиоедем може да са началните или част от симптомите на една разгърната анафилаксия, като преди това започва внезапен сърбеж на капилициума, дланите и стъпалата, пламване и зачервяване на лицетo и конюнктивите и еритем в горната част на гърдите. Разгърнатата клинична картина на анафилаксията включва ангиоедем, уртикария, ринитни симптоми, бронхоспазъм, гадене, повръщане, абдоминални болки, диария, тахикардия, хипотония, кардиореспираторен арест. В резултат на церебралната хипоксия може да се наблюдава главоболие, дезориентация и епилептични припадъци. Анафилаксията е обикновено ИгЕ медиирана, но в резултат на някои лекарства може механизмът да бъде анафилактоиден, псевдоалергичен, в резултат на директна хистаминолиберация. Анафилактичните симптоми обикновено започват минути до няколко часа след контакт с провокиращия медикамент.
Серумна болест
Класическите белези на серумната болест са температура, макуларен или уртикариален екзантем, лимфаденит, болки по ставите. Серумната болест е типичен пример на имунокомплексно медиирана реакция тип III. Лекарствата, които най-често провокират серумна болест, са пеницилин, котримоксазол, цефаклор и рифампицин. Латентният период на поява на оплакванията е 6 – 8 часа.
Макулопапуларен екзантем
Това са най-честите реакции на лекарствена свръхчувствителност, засягащи 2-8% от хоспитализираните пациенти, на лечение с β-лактамни антибиотици, цефалоспорини, сулфонамиди, хинолони, антиепилептични медикаменти, а също и при изследване с йодконтрастни вещества. Симптомите се появяват 8 – 11 дни след започване , понякога 1 – 2 дни след спиране на терапията. Реакциите могат да бъдат дозозависими. Високите дози и продължителното лечение увеличават риска от развитие на макулопапулозен раш. Протича с еритематозни и инфилтрирани папули, засягащи преимуществено тялото и проксималната част на крайниците. Възможно е екзантемът да конфлуира до еритродермия. Обривите отзвучават с десквамация. Общото състояние е леко и лечението с локални кортикостероиди, емолиенти и антихистамини за облекчаване на сърбежа най-често е достатъчно. Диференциалната диагноза включва инфекциозен екзантем при рубеола и морбили. Екзантемът е резултат на Т-клетъчно медиирана лекарствена алергия.
Псевдолимфоматозни реакции
Карбамазепин, фенитоин, АСЕ-инхибитори и хинидин могат да причинят макуларен екзантем, който може да прогресира в инфилтрирани лезии с хистологична находка на псевдолимфом.
Пустулозен екзантем
Изолирани пустули могат да се наблюдават и при макулопапуларния екзантем, но при дисеминираните форми се касае за генерализиран пустулозен екзантем. Могат да се наблюдават 1-3 милиметрови пустули, рядко конфлуиращи в були, придружени от сърбеж и парене. Започват от лицето и интертригинозните области 3-5 дни след започване на терапия с цефалоспорини, хинолони, дилтиазем, биологични продукти, като могат да дисеминират. Това заболяване и подлежащото Т-клетъчно възпаление са типичен модел на стерилно неутрофилно възпаление (тип IVd).
Флексурен еритем (Baboon Syndrom)
В някои случаи макулопапуларният екзантем има симетрично разположение във флексорна област и за разлика от повечето лекарствени екзантеми по-често се засягат мъжете. Рязко отграничен еритем на перигениталната и перианалната област протича успоредно със засягане на дълбоките гънки на аксилите, лакътните и задколенните ямки. Рядко могат да се наблюдават пустули и везикули. Развитието е обилна десквамация. Най-често провокиращите медикаменти са аминопеницилините.
Фиксирани лекарствени екзантеми
Фиксираните лекарствени екзантеми са патогеномонични за лекарствено индуцирани реакции. Това е често наблюдавана лекарствена реакция. Типичните лезии са ливидно-еритематозни, понякога едемни плаки, често с по-късно развитие на булозен център, предимно с дистална локализация. Типично персистира остатъчна пигментация, по-редки са апигментните форми. Може да има изолирани лезии по оралната мукоза и гениталиите. Реакцията винаги се появява на едно и също място. Отговорните механизми са т-клетъчно медиирани. Най-честите провокиращи лекарства са сулфонамидите, тетрациклините, пирозолон и карбамазепин.
Лекарствен хиперсензитивен синдром (DRESS)
Лекарственият хиперсензитивен синдром, известен още като DRESS синдром (лекарствено свързана еозинофилия със системни симптоми), е характерен с макулозен и/или папулозен, рядко хеморагичен или булозен екзантем и хиперемиран централен оток на лицето. Успоредно могат да има температура, обща отпадналост, лимфаденит, хепатит (в 50% от случаите), нефрит (10%) и много рядко пневмонит. В кръвната картина се установяват еозинофилия (в 90% от случаите), лимфоцитоза, агранулоцитоза и анемия (7). Важно е да се знае, че първите симптоми започват 12 седмици след започване на терапията, често след увеличаване на дозата и могат да персистират и да се реактивират много седмици след спиране на терапията. Въпреки че клиничната картина е драматична и може да остане въпреки спиране на лекарството, много пациенти не се диагностицират навреме. Характерното за този синдром е, че се запазва за дълго време липсата на толеранс към лекарства, различни по химична структура, седмици до месеци след спиране на терапията, водеща до реактивиране на симптомите. Лечението изисква високи дози кортикостероиди. Най-честите провокиращи лекарства са сулфонамиди, антиепилептични средства като фенитоин и карбамазепин, алопуринол и миноциклин. Всеки лекар, който прилага антиконвулсанти, трябва да познава този синдром, т. к. честотата му е 1/3000.
Везикулозни и булозни екзантеми
Сред тежките булозни екзантеми с най-голямо значение са еритема ексудативум мултиформе (ЕЕМ), SJS, TEN,Lyell. Различават се един от друг по процента на засягане на кожата и лигавиците и наличието на придружаващи симптоми. ЕЕМ рядко се причинява от лекарства. Засягат се обикновено млади хора с рецидивиращи вирусни нинфекции, по–специално херпес вирус тип 1. При SJS и TEN трябва да се помни, че кожата първоначално е болезнена преди поява на булите и винаги има ангажиране на лигавиците. Първите симптоми започват седмици след започване на лечението, най-малко 17 дни. В различните райони на света лекарствата, които са причина за тези тежки лекарствени реакции, може да са различни поради различен генетичен и етнически фон. Рисков фактор са прекарани вирусни инфекции като херпес симплекс, тип 1, инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирусна инфекция.
Лекарствената алергия може да има различни клинични прояви в резултат на различните патогенетични механизми. В същото време при много лекарствени реакции патомеханизмът не е ясен и затова не съществува точен и опростен диагностичен алгоритъм. Диагнозата на лекарствената алергия е основана на клиниката, подробната анамнеза и опита със съответното лекарство. Наред с овладяване на нежеланата лекарствената реакция е необходимо подробно документиране на събитието и изготвяне на алергологичен паспорт на пациента, с цел предотвратяване на нови инциденти.
Библиография:
1. Божков Б. Реакции на непоносимост към лекарства. Божков Б. Алергология принципи и практика, София, АРСО 2000
2. Bousquet J. Pharmacovigillance of drug allergy and hypersensitivity using the ENDA-DAHD database and the GA₂LEN plarform.The Galenda project. Allergy 2009;64:194-203
3. Rawlins MD, Thompson JW. Phatogenesis of adverse drug reaction. In Davies DM (ed). Textbook of Adverse Drug Reactions. Oxford. Oxford University Press, 1977, p 10
4. Demoly P. Kropf R. Bircher A. Pichler WJ. Drug hypersensitivity questionnaire. EAACI interest group on drug hypersensitivity. Allergy 1999; 54: 999-1003
5. Annotation of the Algorithm for Disease Management of Drug Hypersensitivity. Ann Allergy, Asthma Immunol 1999, Volume 83, December.
6. Bircher A. Approach to the Patient with a Drug Hypersensitivity Reaction-Clinical Perspectives. In: Pichler WJ, editor. Drug Hypersensitivity. Bern, Karger 2007:352-365
7. Shiohara T. Takahashi R. Kano Y Drug –Induced Hypersensitivity Syndrome and Viral Reactivation. In: Pichler WJ, editor. Drug Hypersensitivity. Bern, Karger 2007:251-266
8. Ghislain H, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J2002;2:5
9. Roujeau LC: Treatment of severe drug eruptions. J Dermatol 1999;26:718-722
10. Solensky R. Drug allergy: An Updated Practice Parameter . Ann Allergy Asthma Immulog 2010; Volume 105: 259-273
11. Schlienger R , Biercher AJ, Meier CR: Minocyclin-induced lupus. Dermatology 2000;200:223-231
12. Werner J. Drug Hypersensitivity Reactions: Classification and Relationship to T-Cell Activation. In: Pichler WJ, editor. Drug Hypersensitivity. Bern, Karger 2007:352-365
