Брой 5/2022
Д-р Т. Вълова
Клиника по Кардиология, ВМА
Резюме
Пандемията COVID-19 се оказа огромно предизвикателство за медицинската наука и натовари здравните системи по света до непознати измерения. При някои пациенти заболяването протича асимптомно, при други с леко изразена симптоматика, а при трети тежката клинична картина е съпроводена от усложнения, някои от които водят до фатален изход. При преобладаващата част от преболедувалите COVID-19 вирусна инфекция, обаче, се наблюдават симптоми с цикличен характер и отклонения в лабораторните показатели, които създават сериозни поводи за тревога както за пациентите, така и за лекуващите ги медици. Продължителността на подобни абнормности е около 3-6 до 9 месеца след преживяно COVID-19 вирусно заболяване. Това даде повод на световната медицинска наука да дефинира състоянието като постковиден синдром, чието познаване ще позволи адекватно разграничаване на първични заболявания от вторични усложнения на Ковидния вирус.
Въведение
Като остър COVID-19 дефинираме фаза от 4 седмици на активна COVID-19 симптоматика. Оплаквания с продължителност над 4 седмици или появата им отново се дефинира като „дълъг COVID-19“. Той се дели на два периода: продължителен симптоматичен COVID-19 от 4-та до 12-та седмица. Задържане на симптоматика след 12-та седмица се нарича „пост-COVID-19 синдром“. Типични за него са симптоми като задух, лесна уморяемост, продължаваща кашлица, мускулни и ставни болки, оплаквания от сърдечносъдовата система, нарушения в бъбречните и чернодробните показатели, депресия, липса на концентрация, паметови нарушения, зрителни смущения, косопад. Според някои проучвания пост-COVID-19 синдромът може да продължи над 6 месеца.
Коронавирусът засяга жизненоважни органи: сърце, мозък, бели дробове. Наблюдават се и психиатрични и дерматологични усложнения. Проучванията върху механизма на органна увреда от SARS-CoV-2 показват проникването му в ендотелните клетки на съдовете, които са ключов фактор за еластичността на съдовете. Рецепторите в тях улесняват проникването на вируса в клетките. Увредените клетки не могат да изпълняват правилно своите функции, тъй като съдовете се запушват и това води до възпрепятстване обмяната на кислород и хранителни вещества.
Първият случай на COVID-19 беше официално диагностициран в Ухан, Китай през 2019 г. Това вирусно заболяване се причинява от вируса SARS-CoV-2. Заболяването има висока степен на контагиозност и е причина за голяма заболеваемост и смъртност. При една част от пациентите заболяването протича асимптомно или със слабо или умерено изразена симптоматика, при приблизително 5-8% от инфектираните болни се развива хипоксия, двустранни белодробни инфилтрати, понижен белодробен комплайънс, изискващ неинвазивна вентилация или механична белодробна вентилация [19]. Лечението на болестта включва приложението на противовирусни, противовъзпалителни, имуномодулиращи лекарствени средства, антикоагуланти и моноклонални антитела, чието приложение се извършава според тежестта на заболяването, придружаващите заболявания и рисковите фактори [1, 6].
При пациентите, преболедували SARS-CoV и MERS-CoV инфекции, се установи персистиране над 6 месеца на симптоми като тежка умора, понижен физически капацитет, задух, кашлица и поведенчески проблеми, довели до претоварване на здравните системи в засегнатите от епидемиите географски райони. Това наложи формулирането на нов вид болестна единица, наречена пост-COVID-19 синдром.
Пост-COVID-19 синдромът се характеризира с персистиране на симптомите над 4 седмици от началото на острите прояви на коронавирус. Центърът за Контрол на Болестите [CDC] формулира това състояние, което включва:
• Продължителен COVID-19 (състои се от разнообразни симптоми, които продължават от няколко седмици до няколко месеца)
• Мултиорганно засягане от COVID-19
• Ефекти от лечението на COVID-19 и хоспитализацита
Типични клинични симптоми на „продължителния COVID“ са умора, диспнея, нарушена концентрация, паметови смущения, т.нар „мозъчна мъгла“, продължителна загуба на обоняние и вкус, кашлица, депресия, субфебрилна температура, сърцебиене, световъртеж, мускулни и ставни болки.
Мултиорганното засягане от COVID-19 включва сърдечносъдови, белодробни, бъбречни и невропсихиатрични нарушения с неясна продължителност.
Дълготрайните ефекти от лечението на COVID-19 или хоспитализацията по повод COVID-19 са подобни на тези при другите остри инфекции. Те включват синдром след интензивно лечение, изразяващ се в изключителна слабост и посттравматичен стрес. Много от пациентите с подобни оплаквания се възстановяват с времето.
Въз основа на хронифицирането на симптомите от пост-COVID-19 инфекцията Nalbandian et al класифицират пост-острия COVID-19 като:
• Подостри или персистиращи симптоми от симптоматичен COVID-19 с продължителност до 12 седмици от първоначалния остър епизод.
• Хроничен или пост-COVID-19 синдром, с персистиране на симптомите над 12 седмици [25].
Етиология на пост – COVID-19 синдрома
Етиологията на пост-COVID-19 синдрома не е добре проучена, но се счита, че е мултифакторна, особено предвид засягането на множество органи и сиcтеми в организма. В отговор на всяка остра инфекция или травма, човешкото тяло реагира с имунен отговор, известен като „синдром на системен инфламаторен отговор“, последван от пролонгирана компенсаторна антиинфаламаторна каскада, наречена „компенсаторен противовъзпалетелен синдром“ [15]. При пациенти с много придружаващи заболявания това може да доведе до изключително цитокиново освобождаване, наречено „цитокинова буря“. Персистиращото освобождаване на цитокини води до остър респираторен дистрес синдром (ARDS), състояние на хиперкоагулация, хипоперфузия на органите, септичен шок, мултиорганна недостатъчност и смърт. Имунологичното състояние между имунната активация и имуносупресията водят до клинично възстановяване или вирусна реактивация, вторични инфекции или смърт [14].
Епидемиология
Според световните данни от изследвания върху пациенти с COVID-19 става ясно, че пациентите, лекувани в интензивните отделения и подложени на апаратна механична вентилация, са изложени на много по-висок риск от развитие на пост-COVID-19 синдром.
Пациенти с тежки хронични белодробни заболявания, в напреднала възраст и обезитет са по-рискови за развитие на пост-COVID19 синдром [12].
Клиничните наблюдения върху пациенти със захарен диабет, хронични бъбречни заболявания, злокачествени заболявания, сърдечносъдови заболявания, чернодробни заболявания или пациенти след органна трансплантация или кандидати за органна трансплантация показват, че всички тези състояния са предразполагащи за развитие на COVID-19 и пост-COVID-19 синдром [33].
Шестмесечното проследяване на пациентки, преболедували от коронавирус показват, че женският пол е по-податлив на развитие на пост-COVID-19 синдром [33].
Проучванията върху расовата и етническата принадлежност при пациенти с COVID-19 показват, че при 42,1% от тъмните азиатци се развива пост-COVID-19 синдром в сравнение с 25% при бялата раса [13].
Характерни особености на пост- COVID-19 синдром
Хистопатологичните особености на пост-COVID-19 синдрома го определят като мултисистемно нарушение, което засяга предимно дихателната, сърдечносъдовата и коагулационната система. В по-малка степен са засегнати бъбреците, мозъка и ендокринната система.
Белодробното засягане включва всички фази на дифузно алвеоларно увреждане с фокална и организирана фибропролиферативна дифузна алвеоларна увреда, подобна на тази при острия респираторен дистрес синдром [5]. Аутопсионен анализ на белодробна тъкан при пациенти с тежка COVID-19 пневмония показва хистопатологична находка като при краен стадий на белодробна фиброза без активна SARS-CoV-2 инфекция [2]. За разлика от ARDS, тежестта на ендотелна увреда и откриването на микротромбоза е много по-голяма при SARS-CoV-2 пневмонията [20].
Сърдечното засягане при COVID-19 показва, че при 62% от аутопсираните пациенти се открива вирусен геном в миокарда [20]. Ендомиокардната биопсия е ключово изследване за диагностициране на миокардит. Според критериите на Dallas от 1987 г лимфоцитната инфилтрация с миоцитна увреда без налична исхемия е много показателна за вирусен миокардит. Опитът показва, че при пост-COVID-19 синдром е много малък процентът на миокардитите, диагностицирани с ендомиокардна биопсия –около 10-20%. Имунохистохимичният анализ на ендомиокардната биопсия показва интрамиокардно възпаление и повишено ниво на макрофаги, Т-лимфоцити, CD45R0 T клетки на имунната памет [10].
Според проучванията при някои от пациентите, преживели COVID-19, се открива остра хипоксия на главния и малкия мозък без признаци на енцефалит [31].
Бъбречното засягане при COVID-19 показва остра тубулна некроза, еволюираща до тежка нефропатия [27].
Най-чести клинични симптоми при пост-COVID-19 синдром.
Те включват диспнея, кашлица, загуба на обоняние и вкус, стенокардни оплаквания и ритъмни нарушения, които могат да продължат до 60 дни от началото на болестта [8]. Според проучване при голяма част от пациентите, преживяли COVID-19 до 90 дни, по-късно персистира умора, диспнея (39%), нарушения на съня (24%), болки в гърдите (12%) и кашлица (11%) косопад 22%, страх, напрегнатост, депресия 25%.
Бели дробове
Най-често белодробното засягане при пост-COVID-19 синдром се изразява в намален дифузионен капацитет, корелиращ с тежестта на белодробната инфекция при COVID-19. Kомпютър томографскотo изследаване (КТ) показва персистиране на промени тип „матово стъкло“. Диспнея, кашлица, кислородна зависимост, невъзможност за отделяне от апаратна вентилация, фиброзни промени на белодробната тъкан, намален дифузионен капацитет са най-честите белодробни прояви при пост-COVID-19 синдром при пациенти, подлежащи на 6-месечно проследяване [8,21].
Сърдечносъдова система
Директната вирусна инвазия в миокарда води до цитотоксичност и имуномедиирано възпаление, засягащо миокарда и перикарда и се явява най-честият механизъм за възникване на диспнея, повишена умора, миокардит, миокарден инфаркт, намален физически капацитет, дисрегулация на системата RAAS, ритъмни и проводни нарушения и сериозни девиации в стойностите на артериалното налягане, чийто контрол става много труден [34].
Лабораторни отклонения
Като болест на микроциркулацията COVID-19 е причина за хиперинфламация и хиперкоагулация, което води до хипоксия, ендотелно увреждане, активация на тромбоцитите, отделянето на проинфламаторни цитокини, водещи до повишен тромбоемболизъм, което е най-честото усложнение при пост-COVID-19 синдром [20D].
Неврологични и психични проявления при пост-COVID-19 синдром
Микроваскуларните тромбози, системното възпаление и директната вирусно- медиирана невротоксичност са хипотетично възможен механизъм за неврологични усложнения при пациенти, прекарали коронавирус, усложнен от пост-COVID-19 синдром. Липса на координация, паметови смущения, т.нар „мозъчна мъгла“, са прояви на пост-COVID-19 синдром [18].
Бъбречно засягане при пост COVID-19 синдром
Специфично е влошаването на бъбречната функция по време на хоспитализация на пациенти с коронавирус, особено при интубирани болни. Незначителна част от тях се нуждаят от диализно лечение при развиващия се пост-COVID-19 синдром.
Ендокринно засягане
При пост-COVID-19 синдром най-често се наблюдава влошаване на съществуващ изходно захарен диабет и необходимост от иницииране или интензифициране на терапия с инсулин. Силно засегнати са и пациентите с тиреоидит на Хашимото [4,30]. Продължителната имобилизация, витамин В12 дефицит, употребата на кортикостероиди по време на острия COVID-19 и при развитие на пост-COVID-19 синдром могат да причинят костна деминерализация.
Пост-COVID-19 синдром при деца
При деца, прекарали коронавирусна инфекция, се наблюдава развитие на пост-COVID-19 синдром с мултисистемно засягане като имунен отговор в резултат на активация на комплемента, изграждането на антитела и свръхпроизводство на цитокини от Т-клетъчната стимулация [17].
Диагностика на пост-COVID-19 синдром
Методите за диагностика на пост-COVID-19 синдром нe се отличават от традиционно прилаганите диагностични методики при SARS-CoV-2. Използват се рутинни лабораторни изследвания на бъбречната, чернодробната, сърдечната функция, хемостазата. Задължителни показатели за изследване са CRP, д-димери, фибриноген, феритин, тропонин [11,32]. При пациенти, преживяли COVID-19 инфекция с персистиращи дихателни нарушения, е препоръчително провеждането на компютърно томографско изследване или пулмоангиография [29].
Лечение на пост-COVID-19 синдром
Лечението на пост-COVID-19 синдрома изисква мултидисциплинарен подход, предвид факта, че се касае за мултисистемно засягане с респираторни, кардиологични, хематологични и невропсихиатрични нарушения. Терапията трябва да се индивидуализира, съгласно водещите отклонения. Основни принципи в терапията на пост-COVID-19 синдром са оптимизиране на лечението на артериалната хипертония, захарния диабет, хроничната бъбречна недостатъчност и профилактика на тромботични усложнения [1,11,22]. Задължително внимание трябва се обърне на пациентите относно самоконтрола им в домашни условия. Това означава, че болните трябва редовно да следят кислородната си сатурация като използват пулс оксиметър, да контролират нивата на кръвната захар с глюкомер при анамнеза за захарен диабет и да провеждат редовно измерване на стойностите на артериалното налягане с апарат за измерване на кръвното налягане. На пациентите трябва да се препоръчва съблюдаването на диета, ограничаване приема на алкохол, преустановяване на тютюнопушенето, леки физически натоварвания и повече почивка и здрав сън [9, 11].
Лечение на белодробните усложнения при пост-COVID-19 синдром
При пациенти с пост-COVID-19 синдром и рецидивиращи белодробни оплаквания е наложителна консултацията с пулмолог, както и провеждането на рехабилитационна програма. Да се обмисли провеждането на ваксинация срещу грип и Streptococcus pneumoniae. По преценка да се провеждат функционални белодробни тестове и 6-минутен тест. Приложението на кортикостероиди (КС) при пациенти с пост-COVID-19 синдром не е проучено. Клиничните наблюдения обаче показват, че при пациенти, преживяли COVID-19 инфекция, 4-седмичното приложение на КС показва значително подобрение след изписването от болнично заведение [24].
Лечение на кардиологичните усложнения при пациенти с пост-COVID-19 синдром
В периода на възстановяване след преболедувана COVID-19 инфекция пациентите с кардиологични усложнения подлежат на проследяване от кардиолог. Препоръчително е провеждането на ЕКГ, ехокардиографии, холтер-ЕКГ за диагностицирането или изключването на различни видове аритмии. Важен е контролът за предотвратяване на сърдечна декомпенсация при пациенти с изходни сърдечни заболявания, както и върху рисковите фактори за ИБС. От особено значение е провеждането на МРТ при пациенти с миокардит за откриване на миокардна фиброза или миокардни цикатрикси.
Лечение на тромбоемболичните усложнения при пациенти с пост-COVID-19 синдром
Според ръководните линии на CHEST се препоръчва поне 3-месечно провеждане на антикоагулантна терапия при пациенти, преживяли COVID-19 инфекция, особено при анамнеза за изходна дълбока венозна тромбоза или преживян белодробен тромбоемболизъм [1,23].
Лечение на неврологични и психиатрични усложнения при пациенти с пост-COVID-19 синдром.
Състояния като напрегнатост, безсъние, нервно и емоционално напрежение, депресия, апатия трябва да бъдат консултирани с невролог и психиатър. По преценка на специалистите може да се проведат образни изследвания, включващи КТ или МРТ на главен мозък, при парестезии и тремор-ЕЕГ, ЕМГ.
Ендокринните нарушения при пациенти с пост-COVID-19 синдром изискват изследване на гликиран хемоглобин, витамин В12, фолиева киселина, TSH [28]
Диференциална дианози при пост-COVID-19 синдром
Диференциалната диагноза при пациенти с пост-COVID-19 синдром включва всички възможни състояния, засягащи сърдечната, белодробната, нервната коагулационната система, психиатричните отклонения. Такива са БТЕ, белодробна ателектаза и белодробна фиброза, поствирусна бактериална пневмония, ИБС, поствирусен миокардит, миокарден инфаркт, миокардна фиброза, застойна сърдечна недостатъчност, ритъмно-проводни нарушения, дълбока венозна тромбоза, исхемичен мозъчен инсулт, напрегнатост, депресия, инсомния, церебрална венозна тромбоза, бактериални и гъбични инфекции, други вирусни инфекции, включително реинфекция с SARS-CoV-2.
Усложнения при пост- COVID-19 синдром
Сам по себе си пост-COVID-19 синдромът е усложнение на COVID-19 инфекцията. Все още липсват публикации относно изoлирани и специфични усложнения от пост-COVID-19 синдром.
Прогноза
Прогнозата при пост-COVID-19 синдром зависи от продължителността на клиничната изява, от придружаващите заболявания на пациента, от правилното и бързо разпознаване на симптоматиката на пост- COVID-19 синдрома и провеждане на адекватно лечение, както и от личната отговорност на всеки пациент към собственото му здравословно състояние и редовен контрол върху рисковите фактори и съпътстващите заболявания [26].
Заключение
Пост-COVID-19 синдром е сериозно диагностично предизвикателство, което изисква мултидисциплинарен подход при определяне на лечението. Сложните механизми за неговото възникване не са добре проучени. Ключова роля за предотвратяване на неговото разпространение има ваксинацията против коронавирус. Белодробните увреждания са сериозна предпоставка за кардиологични пост-COVID-19 усложнения, както и неврологични, ендокринни и психиатрични нарушения.
Библиография:
1.Демиревска Л, Енчева М. Профилактика на венозния тромбоемболизъм при пациенти с COVID 19. Наука кардиология, 2/2021, стр. 39-45.
2. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ, Jonigk D. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020 Jul 09;383(2):120-128.
3.Arnold DT, Hamilton FW, Milne A, Morley AJ, Viner J, Attwood M, Noel A, Gunning S, Hatrick J, Hamilton S, Elvers KT, Hyams C, Bibby A, Moran E, Adamali HI, Dodd JW, Maskell NA, Barratt SL. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort. Thorax. 2021 Apr;76(4):399-401.
4. Brancatella A, Ricci D, Viola N, Sgrò D, Santini F, Latrofa F. Subacute Thyroiditis After Sars-COV-2 Infection. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 01;105(7)
5.Burnham EL, Janssen WJ, Riches DW, Moss M, Downey GP. The fibroproliferative response in acute respiratory distress syndrome: mechanisms and clinical significance. Eur Respir J. 2014 Jan;43(1):276-85.
6. Cascella M, Rajnik M, Aleem A, Dulebohn SC, Di Napoli R. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jan 5, 2022. Features, Evaluation, and Treatment of Coronavirus (COVID-19).
7.Chaudhary R, Kreutz RP, Bliden KP, Tantry US, Gurbel PA. Personalizing Antithrombotic Therapy in COVID-19: Role of Thromboelastography and Thromboelastometry. Thromb Haemost. 2020 Nov;120(11):1594-1596.
8. Chopra V, Flanders SA, O’Malley M, Malani AN, Prescott HC. Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19. Ann Intern Med. 2021 Apr;174(4):576-578.
9. Dani M, Dirksen A, Taraborrelli P, Torocastro M, Panagopoulos D, Sutton R, Lim PB. Autonomic dysfunction in ‘long COVID’: rationale, physiology and management strategies. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):e63-e67.
10. Escher F, Pietsch H, Aleshcheva G, Bock T, Baumeier C, Elsaesser A, Wenzel P, Hamm C, Westenfeld R, Schultheiss M, Gross U, Morawietz L, Schultheiss HP. Detection of viral SARS-CoV-2 genomes and histopathological changes in endomyocardial biopsies. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2440-2447.
11. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020 Aug 11;370:m3026.
12. Halpin S, O’Connor R, Sivan M. Long COVID and chronic COVID syndromes. J Med Virol. 2021 Mar;93(3):1242-1243.
13. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, Walshaw C, Kemp S, Corrado J, Singh R, Collins T, O’Connor RJ, Sivan M. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2021 Feb;93(2):1013-1022.
14. Hamers L, Kox M, Pickkers P. Sepsis-induced immunoparalysis: mechanisms, markers, and treatment options. Minerva Anestesiol. 2015 Apr;81(4):426-39.
15. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 Dec;13(12):862-74.
16. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, Kang L, Guo L, Liu M, Zhou X, Luo J, Huang Z, Tu S, Zhao Y, Chen L, Xu D, Li Y, Li C, Peng L, Li Y, Xie W, Cui D, Shang L, Fan G, Xu J, Wang G, Wang Y, Zhong J, Wang C, Wang J, Zhang D, Cao B. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021 Jan 16;397(10270):220-232.
17. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, Klein JD, Bhutta ZA. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020 Nov;20(11):e276-e288.
18. Kaseda ET, Levine AJ. Post-traumatic stress disorder: A differential diagnostic consideration for COVID-19 survivors. Clin Neuropsychol. 2020 Oct – Nov;34(7-8):1498-1514.
19. Li X, Ma X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it „typical“ ARDS? Crit Care. 2020 May 06;24(1):198.
20. Lindner D, Fitzek A, Bräuninger H, Aleshcheva G, Edler C, Meissner K, Scherschel K, Kirchhof P, Escher F, Schultheiss HP, Blankenberg S, Püschel K, Westermann D. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases. JAMA Cardiol. 2020 Nov 01;5(11):1281-1285.
21. Martin-Villares C, Perez Molina-Ramirez C, Bartolome-Benito M, Bernal-Sprekelsen M., COVID ORL ESP Collaborative Group (*). Outcome of 1890 tracheostomies for critical COVID-19 patients: a national cohort study in Spain. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 May;278(5):1605-1612.
22.Mendelson M, Nel J, Blumberg L, Madhi SA, Dryden M, Stevens W, Venter FWD. Long-COVID: An evolving problem with an extensive impact. S Afr Med J. 2020 Nov 23;111(1):10-12.
23. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, Carrier M, Collen JF, Doerschug K, Holley AB, Jimenez D, Le Gal G, Rali P, Wells P. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-1163.31.
24. Myall KJ, Mukherjee B, Castanheira AM, Lam JL, Benedetti G, Mak SM, Preston R, Thillai M, Dewar A, Molyneaux PL, West AG. Persistent Post-COVID-19 Interstitial Lung Disease. An Observational Study of Corticosteroid Treatment. Ann Am Thorac Soc. 2021 May;18(5):799-806.
25. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, Cook JR, Nordvig AS, Shalev D, Sehrawat TS, Ahluwalia N, Bikdeli B, Dietz D, Der-Nigoghossian C, Liyanage-Don N, Rosner GF, Bernstein EJ, Mohan S, Beckley AA, Seres DS, Choueiri TK, Uriel N, Ausiello JC, Accili D, Freedberg DE, Baldwin M, Schwartz A, Brodie D, Garcia CK, Elkind MSV, Connors JM, Bilezikian JP, Landry DW, Wan EY. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021 Apr;27(4):601-615.
26. O’Sullivan O. Long-term sequelae following previous coronavirus epidemics. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):e68-e70.
27. Peleg Y, Kudose S, D’Agati V, Siddall E, Ahmad S, Nickolas T, Kisselev S, Gharavi A, Canetta P. Acute Kidney Injury Due to Collapsing Glomerulopathy Following COVID-19 Infection. Kidney Int Rep. 2020 Jun;5(6):940-945.
28. Postolache TT, Benros ME, Brenner LA. Targetable Biological Mechanisms Implicated in Emergent Psychiatric Conditions Associated With SARS-CoV-2 Infection. JAMA Psychiatry. 2020 Jul 31.
29. Raghu G, Wilson KC. COVID-19 interstitial pneumonia: monitoring the clinical course in survivors. Lancet Respir Med. 2020 Sep;8(9):839-842.
30. Rubino F, Amiel SA, Zimmet P, Alberti G, Bornstein S, Eckel RH, Mingrone G, Boehm B, Cooper ME, Chai Z, Del Prato S, Ji L, Hopkins D, Herman WH, Khunti K, Mbanya JC, Renard E. New-Onset Diabetes in Covid-19. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):789-790.
31. Solomon IH, Normandin E, Bhattacharyya S, Mukerji SS, Keller K, Ali AS, Adams G, Hornick JL, Padera RF, Sabeti P. Neuropathological Features of Covid-19. N Engl J Med. 2020 Sep 03;383(10):989-992.
32. Váncsa S, Dembrovszky F, Farkas N, Szakó L, Teutsch B, Bunduc S, Nagy R, Párniczky A, Erőss B, Péterfi Z, Hegyi P. Repeated SARS-CoV-2 Positivity: Analysis of 123 Cases. Viruses. 2021 Mar 19;13(3)
33. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, Bacon S, Bates C, Morton CE, Curtis HJ, Mehrkar A, Evans D, Inglesby P, Cockburn J, McDonald HI, MacKenna B, Tomlinson L, Douglas IJ, Rentsch CT, Mathur R, Wong AYS, Grieve R, Harrison D, Forbes H, Schultze A, Croker R, Parry J, Hester F, Harper S, Perera R, Evans SJW, Smeeth L, Goldacre B. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020 Aug;584(7821):430-436.
34. Wu Q, Zhou L, Sun X, Yan Z, Hu C, Wu J, Xu L, Li X, Liu H, Yin P, Li K, Zhao J, Li Y, Wang X, Li Y, Zhang Q, Xu G, Chen H. Altered Lipid Metabolism in Recovered SARS Patients Twelve Years after Infection. Sci Rep. 2017 Aug 22;7(1):9110.
Адрес за кореспонденция:
д-р Татяна Вълова,
Kлиника по Кардиолгия, ВМА,
бул. “Георги Софийски”, 3
София
e-mail: tania.val@abv.bg
