Брой 7/2005
Д-р Хр. Одисеев, дмн
Мечът в случая се касае за птичия грипен вирус тип А, причинител на тежките грипни пандемии сред хората. Счита се, че природният му резервоар са водоплаващите птици, без самите те да боледуват. Чрез тях той се разпространява сред останалия птичи свят, откъдето прескача и сред бозайниците, в това число и човекът. Тази разнообразна болестотворност на вируса се дължи на нестабилността на генома му, представляващ еднонишкова РНК, разделена на в сегмента, чиято честа промяна води до изменение на кодираните от него повърхностни шипчета (антигени), хемаглутинините и невраминидазите, с помощта на които прониква и се размножава в клетките.
Ако промяната им е съществена, тя води до появата на нов субтип. Досега сред птичите вируси са резистрирани 15 вида хемаглутинини (от Н1 до Н15) и 9 вида невраминидази (от N1 до N9). И когато се комбинират помежду си, те са в състояние да представят над 100 подтипа, като всеки от тях предизвиква имунен отговор само срещу себе си. Ако обаче промените са леки, без съществено изменение на антигените, всеки подтип създава множество свои варианти, чиито имунни отговори са сходни един на друг. Оттук и широкият диапазон в агресивността на вируса от липса на болестни признаци до 100% смъртност у заразените животни.
Жертвата
В нередовни и непредвидими интервали един нов подтип на грипния вирус А може да се прехвърли върху хората, да се адаптира към човешкия организъм и облагодетелстван от липсата на имунитет срещу него, да предизвика тежка пандемия. Но адаптацията на птичия вирус към човека и развитието на пандемиите е процес сложен и продължителен (в противен случай досега човечеството нямаше да съществува). За това са необходими редица предпоставки.
В основата лежи комбинацията на птичия щам с някой от циркулиращите в момента вируси сред хората. С други думи, птичият субтип не разполага с подходящи „инструмент1, за да се размножи, след като проникне в човешката клетка. Той трябва да ги вземе от наличните човешки вируси. Научно казано, да направи рекомбинация с един от тях. Новият подтип, съдържайки гени от двата изходни, вече ще бъде съвсем различен. Това може да стане при едновременно присъствие в човешкия организъм или с „услугата11 на домашните свине, които са изключително чувствителни към двата вида вируси. Според една от хипотезите причинителят на испанската грипна пандемия през 1916 г. първо е бил композиран в свинете и след това се е прехвърлил сред хората.
На приложената рисунка е показан принципът на създаването на ноб субтип при рекомбинация между птичи и човешки вируси.
Лесно ли става това?
В действителност рекомбинацията между двата вида вируси се осъществява трудно и рядко. Противно на многобройните видове хемаглутинини и невраминидази при птичия вирус, които му дават възможност да осъществи много подтипове, при човешкия първите са само 3 (Н1, Н2 и НЗ), а вторите 2 (N1 и N2). В течение на близо столетие птичият вирус е успял да създаде само 3 човешки подтипа, предизвикали трите пандемии, преживени досега от човечеството: през 1918 г. причинена от подтип H1N1 (Испанския), през 1957 г. от H2N2 (Сингапур), и през 1968 г. от H3N2 (Хонконг).
За разпространението на новия вирус сред човешката популация е необходим и значителен период от време. Отначало той има ограничен периметър на действие, тъй като разликата му от циркулиращите в момента вируси е малка и антителата, произведени срещу тях, спъват неговото размножаване. Изолирането му е рядко, не проявява силна агресивност и затова се подценява. Но той продължава да се разпространява и с пасажите от човек на човек се адаптира все по-добре и повишава своята болестотворност. Антителата, предизвикани от „старите вируси11, престават да му влияят, докато неговите действат обратно, като с това разчиства терен за себе си. И през следващия зимен сезон той ще излезе на предна линия.
В периода между пандемиите ежегодните епидемии, с по-малко или по-голямо разпространение, се дължат на разновидностите на отделните подтипове, които са с несъществени различия в геномите им. Създаваните от тях епидемии са сравнително леки, тъй като болшинството от хората вече имат основен (грунд) имунитет срещу изходния подтип. Например през последните десетилетия подтип H3N2 се разпространява под различните варианти: фуджияма, Уайоминг, Уелингтън и други по-малко избестни, локални разновидности. От неговото появяване изминаха близо 40 години. През това време са регистрирани над 20 нови птичи подтипа, но нито един от тях не е могъл да се приспособи към човешкия организъм. Това се потвърждава и в последно време.
През 1999 г. 6 Хонконг се появи птичият подтип H9N2, който циркулира и до днес. Изолиран е само от 3 деца, които понасят инфекцията много леко. През март 2003 г. се появиха няколко нови птичи подтипа. В Холандия H7N7, който порази милиони птици, но не можа да се адаптира към човешкия организъм, предизбика само лека клинична картина у 89 лица и бе елиминиран. В Китай се появи H7N2, а в Канада H7N3, които също не можаха да прескочат бариерата между птиците и хората. Но трябва да се има предвид и ролята на човека, който прави всичко възможно, за да ограничи разпространението им.
Жестокият убиец
Само един от новопоявилите се подтипобв H5N1, създаде реална опасност. Най-бвроятно в началото, при създаването му, подтип H5N1 е бил обикновен, както другите птичи субтипове, убийствен за птиците, безвреден за хората. Но в даден момент, при определени условия той се срещнал с човешкия подтип, може би със стария субтип H1N1, който през последното десетилетие се появи отново в някои райони на света, и е взел от него човешка невраминидаза N1, която му помага само да прониква в човешкия организъм, без да може да се размножава масово, да го напуска и да се разпространява сред хората.
Фактически новият вариант на подтип H5N1 е стар познайник. За първи път се появи през 1997 г. в Хонконг и показа изключително силна агресивност: унищожи милиони птици и засегна 18 души, с в смъртни случая. Благодарение на взетите мерки ликвидиране на заразените ята, разпространението му бе спряно.
Изследователите, заинтригувани от неговата висока агресивност, се заеха да разкрият причините й. Установено бе, че в последствие по време на инфектиране макрофагите и имунните клетки, абангардни в отбраната на човешкия организъм, влизащи първи в противоворство, започват да продуцират голямо количество цитокинни молекули. Една от тези молекули, по-точно TNF-a, проявява силна токсичност. Тя отваря каскада от реакции, улесняващи появата на пневмониите, основната причина за високата смъртност. Идентифициран бе и модифицираният ген на вируса, отговорен за масовата продукция на тази молекула. Намерена бе промяна и на още един участък в генома, който кодира протеин, помагащ на вируса да заобиколи имунната система на нападнатия организъм. Предполага се, че високата агресивност на вируса се дължи на синергичното действие на тези два фактора.
Този вариант на подтипа, прикрил се сред невъзприемчивите към него птици, се появи отново през 2003 г. още по-агресивен (смъртността при птиците е 100%, при хората 70%). Първите случаи сред хората са регистрирани през фебруари 6 хонконгско семейство. Родителите и трите им деца две момичета и едно момче, заболяват в течение на една седмица от пневмония. Поголямото момиче и бащата умират. От трупа на бащата и от момчето е изолиран грипният щам H5N1. Благодарение на ветите бързи мерки огнището е ликвидирано. През декември същата година в Корея вирусът поразява птичи ята, през януари 2004 6 Китай ято канарчета, а 8 Япония ферма с 6000 пилета. Огнищата са потушени, заболели хора няма. Обаче вирусът успя да направи пробив във Виетнам и Тайланд.
От края на октомбри 2003 г. в клиниките на Ханой започват да постъпват болни от провинциалните райони с тежка пневмония. До края на годината са регистрани 13 деца и една жена, майка на едно от децата. Майката и 11 от децата умират. През декември избухват огнища от грип сред няколко птичи ята. Измират около 40 000 птици и други 30000 са избити. Световната здравна организация (СЗО), обезпокоена от тези факти, изпраща специалисти. От пробите на трима от болните, изследвани в специализираните лаборатории в Хонконг и в Японския национален център по инфекциозни заболявания, е изолиран субтип H5N1. Епидемията обхваща цялата страна, появата на нови болни продължава и до днес.
В началото на януари 2004 г. в Тайланд са регистрирани 3 болни деца с тежка пневмония. Две от тях умират. На 21 януари е обявено, че от починалите е изолиран субтип H5N1. Регистрират се и огнища сред птичите стада.
В посочените две страни започва отчаяна борба с епидемията. До края на януари са измрели или убити над 3 000 000 птици. До 9 фебруари в двете страни са регистрирани 23 болни, от тях 18 починали. До края на годината случайте нарастват на 45, с 32 умрели.
В началото на 2005 г. вирусът продължава да циркулира сред птичите ята, продължава и появата на нови болни. В края на януари е регистриран и първият случай в Камбоджа. Китайски автори съобщават за изолиране на вируса и от прасе.
Ще се скъса ли косъмът
Най-сериозният въпрос е: ще се предотврати ли адаптацията на вируса към човешкия организъм, за да се избегне една тежка пандемия? Досега заразяването на хората (болшинството деца) е директно от птиците, най-вероятно поради масивен контакт с вируса и незрялост на имунната им система. Някои информа-ционни агенции съобщиха за предаване на вируса от човек на човек. Но СЗО не ги потвърди, след като нейни специалисти проведоха щателно проучване на цитираните огнища. Заслужава да се отбележи също, че досега няма нито един заболял здравен работник, обслужващ болни от птичи грип. Официалното становище е, че до момента няма сигурни данни за предаване на вируса от човек на човек.
Ще се повтори ли успехът срещу ТОРС
Миналата година бе регистриран изключителен успех: предотвратена бе пандемията от тежък остър респираторен синдром (ТОРС). Използвайки придобития опит, СЗО оказва енерзична помощ на местните здравни органи от засегнатия район за ликвидиране на новата грипна инфекция. Съвместно със Световната организация за епидемичен контрол на животните (OIE), Световната организация за земеделие и храни (FAO) и с представители на страните от засегнатия район досега са организирани 3 съвещания: в Тайланд, в Малайзия и във Виетнам. Отчетени са сериозните здравни и икономически вреди висока смъртност при жиботните и хората и огромни материални загуби, умрели или избити над 100 милиона птици. Изтъква се и безпомощността в борбата с инфекцията.
Единственото налично средство е ликбидирането на заразените птичи ята в максимално кратък срок от разкрибането им, за да бъде ефикасно. През 1997 г. В Хонконг бяха унищожени 1 500 000 птици за три дни, през 2003 г. В Холандия 10 000 000 за една седмица, в Япония 6000 за 1 ден. Но тази мярка не може да се приложи в дребните стопанства, най-вече поради икономически причини.
Особено внимание се отдела и на въпроса за създаване на ваксина. Но основната пречка се ябява бързата промяна на вируса. Още след изолирането на щама от първите болни през февруари 2003 г. СЗО предложи на два института, в Англия и САЩ, да създадат ваксина. Специалистите получиха ваксинални образци, но докато проучат свойствата им, те се оказаха остарели новоизолираните щамове показват съществено различие от тях.
Въпреки това проучванията върху нови щамове продължават.
Продължава да виси и дамоклевият меч над човечеството.
Литература
HANNOUN С’ Sur la piste du virus de la grippe espanole 1918-1919. Virologie,
2001, 5, 1, 45-52.
Li К et al. Genesis of a highly pathogenic and potentially pandemic H5N1. Influenza virus in eastern Asia.
Nature, 2004, 430, 209-212.
WHO. Development of a vaccine□
2004, 79, 3, 13-14.
WHO. Avian influenza A(H5N1), situation in Asia. WER, 2004, 79, 32, 291-292.
WHO. Avian influenza A(H5N1) in Thailand. WER 2004, 79, 44, 393.
WHO. Avian influenza A(H5N1) in Viet Nam and Cambodja. WER, 2005, 80, 6, 49.
effective against avian influenza H5N1 infection in humans. WER, 2004, 7, 4, 25-26.
WHO. Avian influenza A (H5N1) Hong Kong.\NER, 2003, 78, 8, 49-50 WHO. Avian influenza A (H9N2) Hong Kong, WER, 2003, 78, 51/52,439 WHO. Avian influenza A (H5N1) in humans and poultry, Viet Nam, WER,
