Брой 8/2011
Проф. д-р Боян Лозанов
Университетска болница „Лозенец”
Заболяванията на щитовидната жлеза са глобален медицински и социален проблем, засягащ над 1.5 млрд. души в света, стотици милиони в Европа, над 1 млн. в България. Отчитайки тяхната значимост по отношение общата заболеваемост и свързаните с тях рискове за развитие на тежки усложнения, международните тиреоидни асоциации организираха за първи път през 2011 г. Международна тиреоидна седмица (23-29 май), свързана с обявения от тях през 2008 г. Световен тиреоиден ден (World Thyroid Day) – 25 май. Във връзка с това във всички страни бе проведена широка информационна кампания, която тази година бе под мотото „Щитовидна жлеза и възли”. Такава бе отбелязана у нас с проведената за първи път Национална скринингова кампания за ехографска диагностика на нодозните гуши, организирана от фондация „Общество и здраве” с участието на специалисти ендокринолози от 12 центъра в Южна и Западна България. Същата бе подпомогната най-активно от българското представителство на фирма Merck-Serono, което осигури от Германия специално пригодения за тази цел микробус (Thyromobil), оборудван с високочувствителен ехограф за тиреоидна диагностика, използван при подобни проучвания в редица други европейски страни.
В рамките на кампанията, проведена през периода 26 април – 15 май 2011 г., бе извършен ехографски преглед на 2350 лица на възраст от 20 до 70 години – всички на доброволен принцип, без предварителен подбор и без предшестващи анамнестични данни за тиреоидни заболявания, повечето от тях жени. При почти половината от всички изследвани (47%) бяха установени ехографски данни за промени в щитовидната жлеза – при 24% нодозни формации и при 23% дифузни промени в структурата. Възрастовото разпределение на нодозните струми показва, че 58% от същите са във възрастовата група 50-70 години, 19% – между 40 и 50 години, 11% – над 70-годишна възраст, докато относителният дял на нодозните струми между 30- и 40-годишна възраст е относително нисък – 8%, а този в групата под 30 години – само 3%.
Това разпределение съответства на очакваното и на данните от други проучвания у нас и в другите страни, които доказват нарастване честотата на възлите след 40-50-годишна възраст, с възрастов пик след 60-те години. При много от тези случаи се касае за нодозна трансформация на предшестващи дифузни струми, чийто пик е по-ранен (през третото и четвъртото десетилетие от живота).
Етиологията на нодозните струми е многофакторна. Освен генетични и фамилни фактори съществена роля имат такива, свързани с околната среда. На първо място това се отнася за йодния дефицит. Освен него значение имат също: 1) непълноценното и недоимъчно хранене, в това число недостатъчният прием на пресни зеленчуци и плодове, които съдържат есенциални микроелементи и витамини; 2) неконтролираното използване на пестициди и нитрати при производството на селскостопански продукти, респективно повишеното им съдържание в храните; 3) екологични фактори като продуктите на нефта и някои пластмасови изделия, замърсяващи околната среда и използвани за битови нужди; 4) тютюнопушенето, особено при подрастващите и бременните (дори при пасивните пушачи). Доказано е, че съдържащите се в тютюневия дим тиоцианат и изотиоцианати блокират тиреоидната хормоносинтеза, като може да провокират автоимунни или бластомогенни реакции.
Еутиреоидните нодозни струми обикновено не дават клинична симптоматика, освен когато са видими поради по-големите си размери или ако предизвикват компресивни прояви. Същото се отнася и за тиреоидния карцином, какъвто се доказва при 4-7% от всички тиреоидни възли. През последните 2-3 десетилетия се установява нарастване честотата на тиреоидния рак за сметка на папиларния микрокарцином, който изисква прецизна ехографска диагностика с използване на инвазивни диагностични методи (тънкоиглена биопсия под ехографски контрол). В тези случаи ехографията на щитовидната жлеза позволява не само доказването на възел, но и прецизиране на неговите характеристики, вкл. кръвоток, микрокалцификати и други промени, които биха могли да насочат диагностичната мисъл за карцином, особено при наличие и на регионерна лимфоаденопатия.
Епидемиологичните проучвания показват, че в последните години възрастовият пик на тиреодния микрокарцином се измества от 30- след 45-годишна възраст, когато нараства и честотата на нодозните гуши. За щастие преобладаващата част от тиреодните възли са бенигнени, но крият риск за усложнения, най-често за нарушения в хормоналната секреция – тиреотоксикоза, която при възрастните лица може да протича нетипично, само със сърдечносъдова или неврологична симптоматика. Ето защо международните тиреоидни асоциации препоръчват провеждане на хормонален скрининг при лицата над 45–50-годишна възраст. Това еособено важно за рисковите контингенти – лицата с фамилна обремененост за тиреоидни заболявания или такива, изложени на въздействието на лъчеви или други струмигенни фактори. Специално внимание трябва да се обръща на жени, които имат фамилна обремененост за рак на тиреоидеята или на млечните жлези. При тях рискът за тиреоиден карцином е твърде висок.
Голямата и нарастваща честота на нодозните гуши, в това число на рака на щитовидната жлеза, изисква насочено клинично изследване в тази насока още на първото ниво на здравеопазването – в системата на общопрактикуващите лекари. Точната диагноза и необходимостта от оперативно лечение на тиреоидните възли е в компетенцията на ендокринолозите и изисква използване на съвременни методи, каквато е ехографията. Първичната профилактика включва на първо място ликвидиране на йод-дефицитните състояния и пълноценно хранене. Вторичната профилактика на тиреоидния карцином и други усложнения изисква своевременно хирургическо лечение на нодозните гуши. Българската национална програма от 1994 г. за универсална и задължителна йодна профилактика, довела до ликвидиране на йоддефицитните състояния и на ендемичната гушавост на територията на цялата страна, представлява съществен принос в борбата с нодозната гушавост и рака на щитовидната жлеза. Останалите струмигенни фактори изискват насочен анализ и усилия за ограничаване на въздействието им върху тиреоидния статус във всички възрастови популации.
