Брой 5/2013
Д-р Е. Стефанова
СБАЛДБ, Ендокринологично отделение – МУ, София
Пубертетът е динамичен период на бурен растеж и физикални промени съпроводени със сексуално узряване с характерни хормонални промени. През периода на пубертета децата претърпяват и психо-социално развитие съответно на пола. Началото и завършването му са вариабилни и зависят от факторите: етническа принадлежност, пол, генетични, хранене, здравен статус, климат. Основни маркери на пубертетното развитие са: при момичетата развитието на гръдните жлези, пубархе, менархе, а при момчетата са обема на тестисите и пубисното окосмяване.
За късен пубертетът се счита при поява на вторични полови белези и менархе във възраст по-късна с 2 до 2,5 SD от стандартната възраст за съответната популация. При момчетата – по-късно от 13,6 г. или 14,2 г. и забавено преминаване от пуб.ст.ІІ към ст.V с >5 г. , а при момичетата – по-късно от 13,4 г. и забавено преминаване от пуб.ст.ІІ към ст.V с >5 г.
Основни насочващи симптоми за късен пубертет при момчетата са – обем на тестиси <4ml.
При момичетата - липса на телархе ІІ ст., липса на менархе до 15 г. И при двата пола се наблюдава забавен растеж и по–нисък ръст. Наличие на вторични полови белези, но липса на менархе се означава като първична аменорея.
Честотата на късния пубертет е от 3 до 5% от децата в юношеска възраст (Argente 1999,Bridges 1995, Mattle 2005). Според проучвания на Sedlemayer (2002) при 232 пациенти до 18-годишна възраст с късен пубертет (158 момчета и 74 момичета) най-честата причина е Конституционално изоставане в растежа - КИРП (53%), последвана от т.нар. функционален Хипогонадотропен хипогонадизъм - Хипо Гх (19 %). Фамилност: при КИРП в 38%, при т.нар. функционален Хипо Хг – 44%.
Различават се 2 основни клинични форми и етиология
- ХипоГх – ниски нива на GnRH,LH,FSH,E-2 , T
- ХиперГх - високи нива на GnRH, LH, FSH, ниски нива на Е-2, Т.
Хипо Хг
Нормално имаме пулсираща секреция на GnRH от хипоталамуса, последваща от синтеза и секреция на LH и FSH от хипофизата, което води до стимулация на гонадите и последваща синтеза и секреция на Е-2 и Т.
При късен пубертет имаме нарушена синтеза и секреция на GnRH, на LH и FSH и на LH и FSH и
на Е-2 и Т при различни заболявания и синдроми.
Синтезата и секрецията на Гонадотропин Релизин хормона (GnRH) е сложна и се осъществява на няколко нива:
А. Първо ниво
1. Стимулиране на невроните, синтезиращи GnRH – от глутамат и KISS-1
2. Инхибиране – от GABA – ергични и опиатоергични неврони
Б. Второ ниво
1. Growth factors dependent cell to cell signaling, чрез – IGF1, TGFβ, EGFs, NRG, PGE-2, FGF – рецептори erb B-1, R-1
В. Трето ниво – наличие на транскрипционни фактори за GnRH
1. TTF-1
2. EAP-1 (Enhanced activation of puberty)
Това са критични транскрибционни регулатори на мрежата от неврони за GnRH – синтеза.
Хипогонадотропен хипогонадизъм:
Генетични причини за нарушения в секрецията на гонадотропните хормони:
– мутации в гените за GnRH, LH, FSH.
– мутации в гените за транскрипционните хипофизарни
фактори: PROP-1,HESX-1,LHX-3.
– липса на пулсации на GnRH (идиопатичен ХипоГх).
– синдром на Kallmann.
– КИРП.
– мутации в гените за лептин или неговия рецептор.
– хистиоцитоза Х.
– синдром на Prader-Willi.
– синдром на Biedl-Bardet.
– вродена адренална хипоплазия.
Екзогенни причини (увреждащи хипоталамо-хипофизарната ос) :
– инфекции на ЦНС – менингити, енцефалити.
– радиотерапия, химиотерапия.
– общи хронични инфекции – хепатит, бъбречни и др.
– хронични болести – муковисцидоза, цьолиакия, астма, сърдечни.
– малнутриция, anorexia nervosa.
– активно физическо натоварване – спорт, балет.
– психическа депривация.
– Тумори на ЦНС – краниофарингиом, глиома, астроцитома, пинеалома, хамартома.
Хипергонадотропен хипогонадизъм – причини
– Абнормна диференциация на гонадите.
– =дисгенезия на семенните каналчета при синдрома на Kleinefelter.
– =дисгенезия на яйчниците при синдрома на Turner.
– =чиста гонадна дисгенезия с кариотип 46ХХ/46ХУ.
– =смесена гонадна дисгенезия.
– =аномалии в У-хромозомата.
– Истински хермафродитизъм.
– Придобити увреждания на тестисите след орхити, торзио, травми, хирургически интервенции, крипторхизъм, орхидопексия.
– Автоимунни процеси.
– Идиопатичен ХиперГх, при който няма нормални фоликули.
– Ранен ензимен блок в стероидната биосинтеза, с дефицит на 3 бета-дехидрогеназа или 17 алфа-хидроксилаза.
АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОЗА ПРИ КЪСЕН ПУБЕРТЕТ
Проблеми при късния пубертет:
– изоставане в растежа, по-нисък краен ръст
– понижена минерализация на костите, чести фрактури
– психосоциални проблеми
Всичко това налага ранна заместителна терапия, след точна диагноза.
Лечение при момчетата: Заместителна терапия с тестостерон – с постепенно повишаващи се дози: от 50мг до 100 мг/мес. за 6 мес, от 100мг до 150мг/мес. за още 6 до 18 мес. (Kulin 1997, Rogol 2005) или Oxandrolon depot 250mg/мес., като постоянна поддържаща терапия, след добра вирилизация и задоволителен ръст. При ХипоГх – заместителната терапия се предхожда от пулс-терапия с GnRH, до обем на тестисите 10 мл или терапия с HCG (Pregnyl) по 2000МЕ, 2 пъти седм., 3 двумесечни курса, с двумесечни интервали.
Лечение при момичетата: Заместителна терапия с естрогени – в постепенно повишаващи се дози: = 5 мкг/дн р.о. за 4 до 6 мес., = постепенно увеличаване на дозата с 5мкг на 6 мес. до трайна поддържаща доза от 20- 30мкг дн., – прибавя се прогестерон 5 мг/дн, от 21-ия до 28-ия ден или от 10-ия до 28-ия ден, след достигане доза на Е-2 от 15мкг/дн. Tака се получава изкуствен ановулаторен цикъл.
Лечението на късния пубертет изисква близко наблюдение и периодична оценка на състоянието, за избягване на евентуални странични явления или за прекратяване на терапията. При КИРП такова лечение се провежда само при психологични проблеми.
Прогнозата при КИРП е добра (фиг. 2). При останалите клинични форми тя зависи от етиологията, от основното заболяване и от правилно проведената терапия.
