Брой 3/2012
Доц. Вл. Христов, д-р А. Гатева
Клиника по ендокринология, метаболизъм и хранене
УМБАЛ „Александровска” – София
Терминът „нарушения в дишането по време на сън” обхваща няколко различни клинични състояния – обструктивната сънна апнея/хипопнея, централната сънна апнея-хипопнея, синдром на дишане тип Cheyne-Stokes и синдром на хиповентилация по време на сън. Обструктивната сънна апнея/хипопнея (ОСА) е най-честото сред тези нарушения. Тя представлява хронично състояние, което се характеризира с повтарящ се колапс на горните дихателни пътища по време на сън, който води до значителна хипоксемия и чести събуждания.
Спирането или намалението на въздушния поток е свързано с голям брой събуждания през нощта, които нарушават архитектониката на съня и съответно значително намаляват неговата ефективност, като така водят до дневна сънливост. Честите събуждания в комбинация с интермитентната хипоксия влошават неврокогнитивните функции и намаляват активността на вниманието през деня. Повтарящите се епизоди на хипоксемия може да увредят тъканите, а флуктуациите на симпатикусовия тонус през нощта често водят до изява на артериална хипертония.
Определянето на тежестта на ОСА се прави на базата на броя епизоди на апнея/хипонея за единица време (за 1 час) в хода на полисомнографското изследване, т. нар. apnea-hypopnea index (AHI).
Тежест AHI
Лека 5-15
Умерена 15-30
Тежка >30
Честотата на ОСА е свързана с редица рискови фактори, включващи затлъстяването, мъжкия пол, възрастта, както и наследствени фактори.
От многото състояния, които съпътстват ОСА, особен интерес представлява затлъстяването. От една страна, то е безспорен рисков фактор за възникването й, но в някои случаи може да се приеме и за нейно следствие, като в крайна сметка двете заболявания стават част от порочен кръг, който прогресивно влошава състоянието на пациента. Затлъстяването се дефинира като ексцесивно натрупване на мастна тъкан, което води до повишаване на общата телесна маса. Най-често използваният маркер за затлъстяване е индексът на телесната маса (ИТМ). Той се изчислява, като се раздели телесното тегло в килограми на ръста в метри на квадрат. Нормалните му граници са между 19 и 24,9 кг/м2. Стойности между 25 и 29,9 кг/м2 се определят като наднормено тегло, между 30 и 34,9 кг/м2 – затлъстяване I ст., 35 – 39,9 кг/м2 – затлъстяване II ст. и над 40 кг/м2 – затлъстяване III ст.
Има данни, че затлъстяването може да доведе до ОСА чрез натрупване на мастна тъкан във и около горните дихателни пътища. Някои проучвания посочват, че обиколката на шията като прост метод за пресмятане на количеството мастна тъкан във и около горните дихателни пътища има по-добра предсказваща стойност за риска от ОСА, отколкото ИТМ. Предполага се, че обиколка на шията над 43 см при мъже и над 41 см при жени говори за голяма вероятност от поставяне на диагноза ОСА при евентуално полисомнографско изследване.
Структурата на лицевия череп и горните дихателни пътища също играе важна роля в развитието на ОСА. При някои пациенти за това допринасят скелетни или мекотъканни аномалии, включително дисморфизми, свързани с размера и разположението на мандибулата или максилата, стесняване на носните кухини и тонзиларна хипертрофия. Увеличените размери на тонзилите в детска възраст и аденоидните вегетации може да доведат до смущения в растежа и развитието на долната част на лицето (аденоиден фациес) и да предразположат индивида към ОСА в по-късна възраст.
Тютюнопушенето е възможен рисков фактор за ОСА, макар да има малко проучвания в това отношение. Предполагаемите механизми за ролята на тютюнопушенето включват възпалителни процеси в дихателните пътища, други заболявания, свързани с тютюнопушенето, както и ефектите на понижаващите се нива на никотинa върху стабилността на съня.
Дихателните паузи, които се наблюдават при ОСА, имат редица неблагоприятни ефекти върху целия организъм, включително намалена сатурация на оксихемоглобина, флуктуации в артериалното налягане и сърдечната честота, повишена симпатикусова активност, повишена активност на мозъчната кора и фрагментиране на съня. ОСА е свързана с повишена честота на инсулинова резистентност и сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Много проучвания демонстрират причнно-следствена връзка между ОСА и заболявания като хипертония и захарен диабет, която е независима от наличието на затлъстяване.
Макар че обикновено затлъстяването се приема за причина за появата на ОСА, наскоро поведени изследвания предполагат съществуването на възможност генетичната предиспозиция за ОСА да доведе до затлъстяване в някои случаи. При генетично предразположените индивиди с ОСА повтарящите се епизоди на хипоксемия, хиперкапния и чести събуждания може да доведат до дисфункция на централните механизми, които контролират метаболизма и апетита, като в крайна сметка се стигне до затлъстяване. Синергичното действие на повишената дневна сънливост и намалената физическа активност, които са характерни за ОСА, намаляват ежедневния разход на енергия и предразполагат към натрупване на тегло. Ето защо може да се каже, че има все повече факти в подкрепа на модела на двустранната връзка между ОСА и инсулиновата резистентност, които взаимно се подхранват и заедно водят до развитие на атеросклероза и сърдечносъдови заболявания.
Честотата на ОСА е висока при пациенти с хипертония и в хода на няколко клинични проучвания е предложена възможност за причинно-следствена връзка между двете състояния. При ОСА сънят обикновено се прекъсва от кратки епизоди на събуждане в резултат на хипоксията, хиперкапнията и неефективните инспираторни усилия. Събуждането от своя страна може да провокира повишаване на АН и сърдечната честота. Активирането на симпатикусовата нервна система е важен вторичен патофизиологичен механизъм на сънната апнея, произхождащ от синергичното стимулиращо действие на пет основни фактора: хипоксия, хиперкапния, апнея, редуциран ударен обем на сърцето и събуждането. Нормално по време на сън артериалното кръвно налягане намалява с 10-20% в сравнение с това през деня. Липсата или потискането на това очаквано понижение на АН при т. нар. „нон дипери” (non-dippers) са свързани с висок риск от изява на усложнения на хипертонията. Сред пациентите с ОСА се наблюдават по-голяма честота на нон-дипери, отколкото в общата популация. Повтарящите се епизоди на апнея при пациенти с ОСА може да доведат до влошаване качеството на съня и така да допринесат за липсата на понижаване на АН.
В едно проучване е доказано, че АХ и ОСА имат независим и адитивен ефект върху маркерите за каротидна атеросклероза. Тъй като тези маркери имат предсказваща стойност за бъдещи сърдечносъдови инциденти, тези данни донякъде биха могли да обяснят повишения СС риск при пациентите с ОСА.
При изследване на пациенти със застойна сърдечна недостатъчност честотата на ОСА варира между 11 и 37%. От голямо значение е фактът, че при пациенти с ХЗСН лечението на ОСА за период от един месец е свързано с повишаване на фракцията на изтласкване и понижаване на систолното АН и сърдечната честота.
Съчетанието на рискови фактори за развитие на сърдечносъдови заболявания и захарен диабет тип 2, които се наблюдават в комбинация по-често, отколкото поотделно, е известно като метаболитен синдром. Тези рискови фактори включват повишено артериално налягане, дислипидемия (повишени нива на триглицериди и понижен HDL холестерол), повишена плазмена глюкозa и централно затлъстяване. От клинична гледна точка е необходимо да се идентифицират отделните пациенти с метаболитен синдром, за да може да бъдат редуцирани техните рискови фактори, включително и тези, свързани с начина на живот.
През последното десетилетие от различните организации са предложени разнообразни диагностични критерии за дефиниране на метаболитния синдром. Последните такива критерии са на Международната диабетна федерация (IDF) и American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI). Основната разлика между тях е свързана с централното затлъстяване, което е задължителен компонент за IDF, горната му граница е по-ниска в критериите на AHA/NHLBI и е специфична за различните етнически групи. На проведена наскоро среща между няколко от водещите организации в опита им да унифицират критериите за поставяне на диагнозата е постигнато съгласие, че не трябва да има задължителен компонент, макар че измерването на обиколката на талията ще продължи да бъде полезно средство за предварителен скрининг. Наличието на три от общо пет критерия при даден пациент го определят като страдащ от метаболитен синдром (табл.). За всички показатели с изключение на обиколката на талията, за която са необходими допълнителни проучвания, са въведени единни горни граници.
Таблца. Критерии за клинична диагноза на метаболитния синдром
Показател
Граници на нормата
Повишена обиколка на талията*
Специфични за отделните популации и националности
Повишени нива на триглицериди (или прием на медикаменти за повишени триглицериди**) ≥ 1,7 ммол/л
Намалени нива на HDL холестерол (или прием на медикаменти за намален HDL холестерол**)
< 1,0 ммол/л за мъже
< 1,3 ммол/л за жени
Повишено артериално налягане (или прием на антихипертензивни медикаменти при пациент с анамнеза за хипертония)
Систолно ≥ 130 и/или
диастолно ≥ 85 mmHg
Повишена плазмена глюкоза на гладно *** (или прием на медикаменти за повишена плазмена глюкоза) ≥ 5,5 ммол/л.
Пациентите с метаболитен синдром са изложени на висок риск от сърдечносъдови заболявания и свързаната с тях повишена смъртност. Най-добре известните метаболитни рискови фактори за ССЗ са атерогенната дислипидемия, повишеното артериално налягане и повишената плазмена концентрация на глюкозата. При пациентите, при които са налице тези характеристики, често се наблюдава протромботично и проинфламаторно състояние. Връзката между ОСА, ССЗ и метаболитен синдром е много сложна и поради това все още се търсят механизмите, които я обуславят. Има данни, че повтарящите се епизоди на хипоксия индуцират ендотелна дисфункция и симпатикусова свръхактивация, които медиират негативните ефекти на ОСА върху сърдечносъдовата система. През последните години при пациенти с ОСА на проучване са подложени редица биологични маркери, които се подобряват в хода на адекватно провеждано лечение. Тези маркери включват С-реактивен протеин (CRP), IL-6, фибриноген, ендотелин-1, NO, лептин, натриуретичните пептиди (ANP и BNP), аденозин, пикочна киселина и хомоцистеин. Абнормни нива на посочените биомаркери се наблюдават предимно при пациенти с умерена до тежка ОСА и при такива със сърдечносъдови усложнения. Честотата на метаболитен синдром и неговите компоненти е по-висока при пациенти с ОСА, отколкото при такива без. Най-общо може да се каже, че честотата на метаболитния синдром при пациенти с ОСА е около 60% и обратното – честотата на обструктивна сънна апнея при пациенти с метаболитен синдром също е около 60%, като наличието на ОСА е свързано с повишени нива на триглицеридите (OR 3,26), повишена кръвна захар (OR 2,31) и повишени нива на CRP (OR 6,1).
Честотата на нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет тип 2 повишава тежестта на ОСА, като това се наблюдава и за инсулиновата резистентност, оценена по НОМА индекса. Честото съчетание на обструктивна сънна апнея с метаболитен синдром налага активното търсене на ОСА при пациенти с доказан метаболитен синдром. Тъй като полисомнографското изследване представлява сравнително скъп и сложен метод за обхващане на голяма група хора, са разработени различни скринингови методи, с които може да се идентифицират високорисковите пациенти, които след това да бъдат подложени на допълнително изследване. Тези методи включват различни въпросници и клинични предикативни модели. Въпросникът се дефинира като набор от въпроси, които не включват допълнителни физикални изследвания, докато клиничният модел комбинира елементи от анамнезата и физикалния преглед със или без допълнителни измервания и изследвания (радиологични, оксиметрия или лабораторни методи). Един от най-често използваните въпросници за определяне на риска от ОСА е EPWORTH SLEEPINESS SCALE. Безспорен недостатък на тази скала е, че тя отчита повишената дневна сънливост, без да може да разграничи дали конкретната причина за това се дължи на ОСА. Независимо от това тя е лесна за приложение и в комбинация с други скринингови методи може да бъде много полезна за подбор на пациенти, които имат нужда от провеждане на полисомнографско изследване и стартиране на терапия. Един друг въпросник, който включва и въпроси, насочени директно към специфичните за ОСА симптоми, е Berlin questionnaire. Той се състои от три категории въпроси, свързани с риска от наличие на ОСА. В зависимост от отговорите на отделните въпроси и общия брой точки изследваните лица може да бъдат класифицирани като имащи съответно висок и нисък риск. Недостатък на този въпросник е, че отчитането е на качествен принцип – висок риск/нисък риск, и няма количествен компонент, който да бъде сравняван между различните групи пациенти, както и в хода на терапията. В крайна сметка полисомнографското изследване в специализирана лаборатория е най-точният метод за доказване на обструктивна сънна апнея и дава възможност за определяне на тежестта й. Терапията с постоянно позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP – Continous Positive Airway Pressure) понастоящем представлява средство на избор за лечение на ОСА. CPAP поддържа постоянно налягане в горните дихателни пътища по време на целия дихателен цикъл. Специален източник поддържа въздушен поток, вариращ обикновено между 20 и 60 л/мин, който достига до горните дихателни пътища чрез назална или ороназална маска. CPAP действа като своеобразна пневматична шина, която осигурява проходимост на ГДП по време на вдишване и издишване. Рандомизирани, контролирани клинични проучвания демонстрират, че CPAP редуцира когнитивните нарушения и сънливостта, свързани с ОСА, като най-голяма полза се отчита при пациенти с най-тежки форми (AHI>30). Лечението с CPAP води до редукция на телесното тегло, артериалното налягане, общия холестерол и не-HDL холестерола, триглицеридите, HbA1c и честотата на метаболитния синдром.
Независимо че отдавна е известна връзката на сънната апнея със затлъстяването и сърдечносъдовите заболявания, ОСА продължава да се третира като локално нарушение вместо като системно заболяване и средствата за терапия са предимно механични. Установено е, че редукцията на телесно тегло намалява тежестта на ОСА с 42 до 62%, като най-голям ефект имат пациентите, които намаляват теглото си с повече от 10-15 кг, и изходно имат по-тежка сънна апнея. Метформинът не променя тежестта на сънната апнея, ако не се съпровожда от редукция на телесното тегло при хора, въпреки наблюдавания благоприятен ефект при експериментални животни.
