Рискови фактори и скрининг за захарен диабет тип 2

Брой 7/2010

Доц. Цветалина Танкова
Клиника по диабетология, Клиничен център по ендокринология, МУ, София

Захарен диабет тип 2 е хронично социалнозначимо заболяване, чиято честота добива измеренията на епидемия. Докато в миналото той беше известен още като “старчески диабет”, сега все по-често от него се засягат по-млади хора и дори деца. За развитието му освен генетичните фактори съществуват и множество фактори на околната среда. Някои от тях могат да бъдат променени, други – не. Доброто познаване на факторите, които подлежат на промяна, е от изключително значение за разработването на програми за скрининг и превенция на захарния диабет. А бързото увеличаване на броя на хората с диабет тип 2 налага спешни мерки за неговата превенция. Понастоящем се приема, че скринингът на високорискови лица трябва да бъде задължителен елемент в националните здравни стратегии.

Основни рискови фактори за захарен диабет тип 2

Възраст

Честотата на захарния диабет нараства с напредване на възрастта. Най-вероятно причините за това са влошаването на инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция с напредване на възрастта, както и някои хормонални промени.

Фамилна обремененост със захарен диабет

Известна е като важен рисков фактор за захарен диабет. В голямо проучване в САЩ (NHANES III) e установена петкратно по-висока честота на диабета сред лица, които имат първостепенни родственици със захарен диабет в сравнение с лица, които нямат близки с диабет (14.3% спрямо 3.2%).

Телесно тегло

С увеличаване на телесното тегло нараства и рискът от развитие на захарен диабет – съществува линейна зависимост между индекса на телесна маса (ИТМ) и риска от диабет. Установено е, че увеличаването на теглото в млада възраст е свързано с по-висок риск и по-ранна изява на захарен диабет тип 2 в сравнение с нарастване на теглото на възраст между 40 и 55 години. Затлъстяването е мощен рисков фактор за диабет и проучванията сочат, че съществува по-голяма корелация с висцералното затлъстяване. Увеличената обиколка на талията като маркер за висцерално затлъстяване корелира с риска от диабет дори и при нормален ИТМ. Ето защо е изключително важно измерването на обиколката на талията да е елемент от физикалния преглед.
През 2005 г. Международната диабетна федерация прие ново определение за метаболитен синдром, което бе актуализирано през 2009 г. За наличието му е необходимо наличие на 3 от 5 фактора: обиколка на талията над 80 см за жени и над 94 см за мъже; кръвна захар ≥ 5.6ммол/л; артериално налягане ≥ 130/85mmHg; триглицериди ≥ 1.7 ммол/л и HDL-холестерол < 1.0 ммол/л за мъже и < 1.3ммол/л за жени. Възможно е да има метаболитен синдром и без наличие на захарен диабет, като в такива случаи той увеличава петкратно риска от развитие на захарен диабет. Хранене

Установено е, че редица храни увеличават риска от захарен диабет – тези с високо съдържание на наситени мазнини – например пълномаслени млечни продукти; храни с висок гликемичен индекс – десерти, подсладени напитки; чест прием на червено месо.

Заседнал начин на живот

Добре известно е, че физическата активност стимулира усвояването на глюкозата от мускулите и по този начин влияе благоприятно върху нивото й. Заседналият начин на живот е свързан с повишен риск от развитие на диабет. В едно голямо проучване (Nurses’ Health Study, при 68 497 жени) е установено, че всеки два часа допълнително гледане на телевизия увеличават риска от диабет с 14%, а всеки два часа допълнително седене на работното място – със 7%. Наблюдавано е също, че всеки един час бързо ходене дневно снижава риска от диабет с 34%.

Тютюнопушене

В проучване при 4 600 души в САЩ, проследени за период от 15 години, е установена двукратно по-висока честота на захарен диабет сред пушачи в сравнение с непушачи. Тук заслужава внимание фактът, че пасивните пушачи са изложени на 50% по-висок риск спрямо непушачите. Отделяните под влияние на никотина контраинсуларни хормони имат неблагоприятен ефект върху инсулиновата чувствителност.

Артериална хипертония

Артериалната хипертония се среща често при лица със захарен диабет (до 60%), но тя се явява и важен рисков фактор за изявата му. Установено е, че нарушения във въглехидратния толеранс се срещат при 2/3 то хората с есенциална хипертония. Има данни, че повишеното систолно и средното артериално налягане са рискови фактори за диабет.

Дислипидемия

Отклонения в мастната обмяна често се съчетават със захарен диабет. Има убедителни данни, че повишеното ниво на триглицеридите и на общия холестерол и ниското ниво на HDL-холестерол са рискови фактори за изява на захарен диабет.

Стрес

Установено е, че стресът е важен фактор за отключването на захарния диабет при генетично предразположени лица. Има данни, че стресът на работното място увеличава двукратно риска от развитие на диабет.

Ниско тегло при раждане

Установено е, че лица, родени с ниско за гестационната си възраст тегло, най-често под 2 700 g, са с повишен риск от развитие на диабет. Посочва се, че такива лица имат по-късно през живота си намалена инсулинова секреция, инсулинова резистентност и повишено съдържание на висцерална мастна тъкан.

Раждане на плод с тегло над 4 кг

Докато ниското тегло при раждането е свързано с риск от по-нататъшно развитие на захарен диабет за плода, то раждането на плод с тегло над 4 кг е свързано с риск от диабет за майката. По-високата кръвна захар на майката по време на бременността стимулира отделянето на инсулин от панкреаса на плода, което е причина за увеличаване на теглото му.

Гестационен диабет

Изявата на диабет по време на бременност се означава като гестационен диабет. Рискови фактори за персистиране на диабета и след раждането са – повишен ИТМ преди бременността (>25.0kg/m2), фамилна анамнеза за захарен диабет, диагностициране на гестационен диабет преди 24-та гестационна седмица, преждевременно раждане (преди 37-та гестационна седмица). Анамнезата за прееклампсия е свързана с два пъти по-висок риск от развитие на диабет.

Синдром на поликистозни яйчници

Синдромът на поликистозни яйчници се свързва с 5-10 пъти по-висок риск от захарен диабет тип 2, като заболяването се изявява в по-ранна възраст.

Чернодробна дисфункция

Неалкохолната чернодробна стеатозна болест и неалкохолният стеатозен хепатит са свързани с инсулинова резистентност дори при нормално телесно тегло и при нормогликемия. Те често се съчетават с елементите на метаболитен синдром. Има данни за връзка между нивата на AЛАТ, АСАТ и ГГТП и риск от развитие на захарен диабет тип 2.
Медикаменти

За редица медикаменти има данни, че по различни механизми повишават риска от развитие на захарен диабет – кортикостероиди, тиазидни диуретици, бета-блокери, атипични антипсихотични средства, никотинова киселина и др. Редица големи клинични проучвания напоследък установиха 13 до 73% по-висок риск от новопоявил се захарен диабет в хода на лечението на артериалната хипертония с тиазидни диуретици и бета-блокери в сравнение с АСЕ-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ).

Депресия

Има убедителни литературни данни, че депресията увеличава двукратно риска от захарен диабет тип 2. В един голям метаанализ на девет проучвания е установено, че възрастни лица с депресия имат 37% по-висок риск от развитие на диабет тип 2. Патофизиологичните механизми за тази връзка са все още неизяснени, но могат отчасти да бъдат свързани с невроендокринни медиатори на веригата стрес – затлъстяване – диабет.

Предшестващи нарушения във въглехидратния толеранс

Всички лица, които са имали отклонения в нивото на кръвната захар – нарушена гликемия на гладно (НГГ) или намален глюкозен толеранс (НГТ), остават с потенциален риск от по-натътъшно развитите на захарен диабет. Тези състояния се означават още като предиабет, преход към диабет настъпва при 4-5% от тези лица годишно. Има проведени редица клинични проучвания, които са доказали, че намесата при тези групи лица с хранителен режим, физическа активност и редица медикаменти снижава значимо риска от по-нататъшно развитие на захарен диабет.

Европейски препоръки за превенция

През 2007 г. бяха публикувани препоръките на Международната диабетна федерация за превенция на захарен диабет тип 2, а през 2010 г. излязоха европейските препоръки по проект IMAGE за превенция на захарен диабет тип 2.

Като първа стъпка се препоръчва идентифициране на лицата, които са с по-висок риск за захарен диабет тип 2 от средния за цялата популация. Те трябва своевременно да бъдат открити чрез прости, практични, неинвазивни и нескъпи методи. Това се налага с цел да се ограничи броят на хората, при които е необходимо провеждане на лабораторни изследвания за уточняване на глюкозния толеранс. Препоръчва се използването на кратки въпросници, които да помогнат на здравните специалисти (общопрактикуващи лекари, медицински сестри, фармацевти) да открият бързо лицата с повишен риск от захарен диабет. Тези въпросници могат да бъдат използвани и от самите лица.

Във въпросника за оценка на риска от развитие на захарен диабет тип 2 трябва да се включат следните критерии:

– затлъстяване – централното затлъстяване се оценява най-лесно чрез измерване на обиколката на талия, за която има съответни норми за пол и етническа принадлежност; за европеидната раса границата е 80 см за жени и 94 см за мъже;
– фамилна обремененост със захарен диабет – наличие на първостепенни или други родственици със – захарен диабет;
– възраст – лицата на възраст ≥45 години (за европеидната раса) и ≥ 35 години (за останалата част от света) са с повишен риск от диабет;
– анамнеза за сърдечносъдови заболявания – данни за повишено артериално налягане и/или сърдечно заболяване;
– анамнеза за гестационен захарен диабет;
– прием на медикаменти, предразполагащи към развитие на захарен диабет: никотинова киселина, кортикостероиди, тиреоидни хормони, бета-блокери, тиазидни диуретици, дилантин, пентамидин, антипсихотични средства, алфа-интерферон.

Налични са няколко готови въпросници, които се използват в различните страни:
FINDRISС – въпросник, разработен във Финландия през 2001 г. Включва 8 въпроси, отнасящи се до възраст, ИТМ, обиколка на талия, употреба на антихипертензивни средства, физическа активност, хранителен режим, фамилна анамнеза за диабет, анамнеза за установяване по-рано на повишена кръвна захар. Максималният брой точки е 26. На базата на изчисления брой точки се определя рискът от захарен диабет тип 2 за следващите 10 години – нисък, леко повишен, умерен, висок и много висок. Има възможност въпросникът да се попълва и онлайн.

Въпросник на Американската диабетна асоциация – съставен от 7 въпроси, отговорите на които определят индивидуалния риск от развитие на захарен диабет в три степени – нисък, умерен и висок.

Въпросник от Кембридж – базиран е на показатели, които обикновено се регистрират на нивото на първичната медицинска помощ и могат да идентифицират индивидите с повишен риск от захарен диабет, които са подходящи за последващо диагностично лабораторно изследване.
В страни с по-ограничени финансови ресурси, в които не са достъпни или не е практично използването на подобни въпросници като средство за прескрининг на захарен диабет, се препоръчва измерването на обиколката на талията, която позволява идентифициране на лицата с най-висок риск.

Ако на първа стъпка се прецени, че индивидът е с повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2, той трябва да премине към втора стъпка – измерване на риска от здравен специалист.
Ключовото изследване на този етап е измерването на нивото на плазмената глюкоза, което идентифицира лицата с нарушена гликемия на гладно (НГГ) и нарушен глюкозен толеранс (НГТ), както и тези с недиагностициран захарен диабет. При плазмена глюкоза на гладно между 6.1 и 6.9 mmol/l се препоръчва провеждане на орален глюкозо-толерансен тест (ОГТТ). Установяването на НГГ и НГТ определя значимо повишен риск от развитие на захарен диабет. Ето защо интервенциите при тези групи лица осигуряват възможност за забавяне или превенция на изявата на захарен диабет тип 2. На този етап трябва да се направи оценка и на други рискови фактори за диабет – обиколка на талия, високо артериално налягане, фамилна анамнеза за захарен диабет, повишено ниво на триглицериди, предшестващо сърдечносъдово заболяване.

Наличието на някой от тези фактори увеличава риска от развитие на захарен диабет при дадения индивид. Необходима е оценка и на допълнителни сърдечносъдови рискови фактори – ниво на HDL-холестерол, LDL-холестерол и тютюнопушене, наличието на които налага провеждане на съответна терапия.

Основни критерии за диагноза на различни форми на глюкозен толеранс (СЗО, 2006)

Нормален глюкозен толеранс
плазмена глюкоза на гладно < 6.1 mmol/l и плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ < 7.8 mmol/l Нарушена гликемия на гладно – НГГ плазмена глюкоза на гладно 6.1 до 6.9 mmol/l и (ако е изследвана) плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ < 7.8 mmol/l Нарушен глюкозен толеранс – НГТ плазмена глюкоза на гладно < 7.0 mmol/l и плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 mmol/l Захарен диабет плазмена глюкоза на гладно ≥ 7.0 mmol/l или плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ ≥ 11.1 mmol/l След идентифициране на лицата с повишен риск се преминава към трета стъпка - интервенция за намаляване на риска с цел превенция на развитието на захарен диабет тип 2. Има доказателства от редица проучвания, че промяната в начина на живот може да помогне за превенция на захарен диабет тип 2 и трябва да е начален подход при всички лица с повишен риск. Повечето от проучванията, свързани с превенцията на захарен диабет тип 2, са насочени към постигане и поддържане на нормално телесно тегло чрез съчетаване на хранителен режим и физическа активност при лица с нарушен глюкозен толеранс, които представляват група с особено висок риск. Финландското проучване за превенция на диабета (Finnish Diabetes Prevention Study - DPS) е първото рандомизирано контролирано проучване, анализирало ефекта на промяната в начина на живот върху превенцията на захарен диабет тип 2 при 522 лица с нарушен глюкозен толеранс и наднормено тегло или затлъстяване, проследени за период от 3.2 години. Промяната в начина на живот е довела до снижаване на риска от захарен диабет с 58%. Нещо повече, има доказателства, че ефектът на промяната в начина на живот по отношение на честотата на захарния диабет персистира 4 години след приключване на проучването. Програмата за превенция на захарен диабет (Diabetes Prevention Programme – DPP) е едно от най-големите рандомизирани контролирани проучвания за превенция на захарен диабет, проведено при 3 234 лица с нарушен глюкозен толеранс в САЩ. Промяната в начина на живот се е оказала ефективно средство за намаляване на риска от захарен диабет – с 58%. Тъй като промяната в начина на живот е свързана и с допълнителни ползи, здравните специалисти трябва да насърчават всички лица с наднормено телесно тегло или затлъстяване да направят такава промяна, като препоръки за това трябва се правят при всяка възможност. Лицата с повишен риск от диабет трябва да се насърчават да поддържат нормално телесно тегло. Целта е постепенно снижаване на теглото с 0.5-1.0 kg седмично чрез умерено намаляване на калорийния внос и увеличаване на физическата активност. Стандартните препоръки са за намаляване на калорийния внос с 500-1000 kcal под този, който е необходим за поддържане на теглото. Много нискокалорийните диети могат да доведат до значими резултати в кратки срокове, но те са с ограничени възможности по отношение на дългосрочни резултати. Необходима е промяна на хранителните навици - намаляване приема на мазнини, контрол на приема на въглехидрати, особено простите захари (с висок гликемичен индекс). Редовната физическа активност подобрява инсулиновата чувствителност, снижава нивото на инсулина при лица с хиперинсулинемия, подобрява дислипидемията и намалява артериалното налягане. Има доказателства, че физическата активност подобрява състоянието на сърдечносъдовата система и намалява риска от развитие на захарен диабет тип 2. Физическата активност е изключително важна по отношение поддържането на редукцията на теглото. Препоръчват се поне 30 минути умерена физическа активност (бързо ходене, плуване, каране на колело, танци) през повечето дни от седмицата. Редовно ходене поне 30 минути дневно снижава риска от диабет с 35-40%. Преди назначаване на програма за физическа активност е необходимо да се направи внимателна оценка на пациентите за установяване на евентуални противопоказания. Необходимо е програмите за физическа активност при хора с по-заседнал начин на живот да започват бавно и постепенно. Потенциалните критерии за успех от промяната в начина на живот включват редукция на тегло с 2 кг за един месец или с 5% за 6 месеца. Тъй като не всички лица с повишен риск от захарен диабет могат да променят начина си на живот в достатъчна степен и да постигнат тези резултати, те се нуждаят от фармакотерапия, но трябва да бъдат насърчавани да поддържат промяната в начина си на живот, тъй като това е свързано с дългосрочни ползи по отношение на здравето им. Има доказателства, че редица медикаменти (метформин, акарбоза, орлистат, тиазолидиндиони) могат значимо да снижат риска от развитие на захарен диабет тип 2 при лица с повишен риск. В проучването DPP в САЩ е наблюдавано снижение на риска от захарен диабет тип 2 при лица с нарушен глюкозен толеранс с 31% при приложение на метформин (2х850mg дневно) спрямо плацебо за период от 2.8 години. В проучването за превенция на неинсулинозависим захарен диабет (STOP-NIDDM) е наблюдавано снижение на риска от захарен диабет с 25% при приложение на акарбоза при лица с нарушен глюкозен толеранс за период от 3.3 години. В проучване за превенция на захарен диабет при лица със затлъстяване (XENDOS) е наблюдавано снижение на честотата на захарен диабет тип 2 с 37% след приложение на орлистат при лица без захарен диабет за период от четири години. Страничните ефекти от страна на стомашно-чревния тракт са основните фактори, ограничаващи употребата му. Според Международната диабетна федерация тиазолидиндионите (розиглитазон и пиоглитазон) са показали обещаващи резултати по отношение превенция на захарен диабет тип 2, но трябва да се има предвид потенциалната възможност от странични ефекти – увеличаване на теглото, застойна сърдечна недостатъчност и риск от фрактури, поради което не се препоръчват за рутинна употреба понастоящем. Има достатъчно доказателства, че ранното установяване на хората с повишен риск от захарен диабет от общопрактикуващите лекари и специалистите, последвано от интервенция за забавяне или отлагане на захарния диабет, може да доведе до клинично значимо снижение на честотата на захарен диабет тип 2 и неговите усложнения. Резюме

Захарен диабет тип 2 е хронично социално значимо заболяване, чиято честота добива измеренията на епидемия. Понастоящем над 285 милиона души по света са със захарен диабет, като всяка година други 7 милиона се разболяват. Докато в миналото захарен диабет тип 2 беше известен още като “старчески диабет”, сега все по-често от него се засягат и по-млади хора и деца. Захарен диабет тип 2 се дължи на комбинация от генетични фактори и фактори на околната среда, най-вече свързани с начина на живот. Изучаването на рисковите фактори за развитие на захарен диабет тип 2 (наднормено телесно тегло и затлъстяване, нездравословно хранене, заседнал начин на живот, артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, прием на медикаменти, които влошават глюкозния толеранс, гестационен захарен диабет, синдром на поликистозни яйчници и др.) е от изключителна важност, тъй като те са в основата на разработваните стратегии и програми за скрининг и превенция на заболяването.

Библиография

1. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24: 451-63.
2. Annis AM,MS Caulder, ML Cook et al., Family history. Diabetes and other demographic and risk factors among participants of the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. Prev Chronic Dis 2005; 2(2): A19.
3. Bog-Hansen E, Lindblad U, Gullberg B et al., Metabolic disorders associated with uncontrolled hypertension. Diabetes Obes Metab 2003; 5(6): 379-87.
4. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al., Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356(9227): 366-72.
5. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al., Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359(9311): 995-1003.
6. de Pablos-Velasco PL, Martinez-Martin FJ, Rodriguez-Perez F et al., Prevalence and determinants of diabetes mellitus and glucose intolerance in a Canarian Caucasian population – comparison of the 1997 ADA and the 1985 WHO criteria. The Guia Study. Diabet Med 2001; 18(3): 235-41.
7. Garcia-Puig J, Ruilope LM, Luque M et al., Glucose metabolism in patients with essential hypertension. Am J Med 2006; 119(4): 318-26.
8. Golden SH, Williams JE, Ford DE et al., Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care 2004; 27(2): 429-35.
9. Gregg EW, Cadwell BL, Cheng YJ et al., Trends in the prevalence and ratio of diagnosed to undiagnosed diabetes according to obesity levels in the U.S. Diabetes Care 2004; 27(12): 2806-12.
10. G
roves CJ, Zeggini E, Minton J et al., Association analysis of 6,736 U.K. subjects provides replication and confirms TCF7L2 as a type 2 diabetes susceptibility gene with a substantial effect on individual risk. Diabetes 2006; 55(9): 2640-4.
11. Hanley AJ, Williams K, Festa A et al., Elevations in markers of liver injury and risk of type 2 diabetes: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes 2004; 53(10): 2623-32.
12. Hu FB, Li TY, Colditz GA et al., Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003; 289(14): 1785-91.
13. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW et al., Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. JAMA 1999; 282(15): 1433-9.
14. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 4th edn. Brussels: International Diabetes Federation, 2009.
15. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT et al., Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006; 49(5): 837-45.
16. Koopman RJ, Mainous AG, Diaz VA et al., Changes in age at diagnosis of type 2 diabetes mellitus in the United States, 1988 to 2000. Ann Fam Med 2005; 3(1): 60-3.
17. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P et al., Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertens 2003; 21(8):1563-74.
18. Lindstrom J, Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26: 725-31.
19. Must A, Spadano J, Coakley EH et al., The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282(16): 1523-9.
20. Paulweber B., P.Valensi, J.Lindstrom, N.Lalic, C.Greaves, M.McKee, on behalf of the IMAGE Study Group. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Hormone and Metabolic Research 2010, 42 (Suppl.1), S3-S36.
21. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM et al., A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290(21): 2805-16.
22. Rathmann W, Haastert B, Icks A et al. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003; 46(2): 182-9.
23. Salmeron J, Ascherio A, Rimm EB et al., Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 1997; 20(4): 545-50.
24. Sattar N, Scherbakova O, Ford I et al., Elevated alanine aminotransferase predicts new-onset type 2 diabetes independently of classical risk factors, metabolic syndrome, and C-reactive protein in the west of Scotland coronary prevention study. Diabetes 2004; 53(11): 2855-60.
25. Schienkiewitz A, Schulze MB, Hoffmann K et al., Body mass index history and risk of type 2 diabetes: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Am J Clin Nutr 2006; 84(2): 427-33.
26. Song Y, Manson JE, Buring JE et al., A prospective study of red meat consumption and type 2 diabetes in middle-aged and elderly women: the women’s health study. Diabetes Care 2004; 27(9): 2108-15.
27. Van Dam RM, Rimm EB, Willett WC et al., Dietary patterns and risk for type 2 diabetes mellitus in U.S. men. Ann Intern Med 2002; 136(3): 130.
28. Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ et al., Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr. 2005; 81(3): 555-63.
29. World Health Organization. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva, World Health Org., 2006.