Брой 12/2023
Доц. д-р Д. Паскалев, д.м.
Медицински университет – Варна
През 2023 г. отбелязваме 150 години от рождението на големия японски лекар, анатом и патолог Сунао Тавара. Той е роден на 5.07.1873 г. в семейството на Садао и Саи Накашима. На 14-годишна възраст е осиновен от Шунто Тахара, лекар и съпруг на леля му, и приема фамилното име Тахара, което по-късно в Германия е транскрибирано като Тавара. През 1901 г. Сунао Тавара завършва Медицинския университет в Токио. През 1903 г., финансово подкрепен от своя осиновител, той пристига в Марбург, Германия, където е приет в екипа на Лудвиг Ашоф, един от най-известните по това време патолози. Ашоф му предлага научна разработка и му предоставя 120 човешки сърца, получени след аутопсия и фиксирани във формалин. Целта е да се установи вероятна връзка между интерстициалния миокардит и сърдечното заболяване, довело до летален изход.
Тавара не намира каузална връзка между миокардита и сърдечната патология, но открива специфични периваскуларни формации (грануломи) при пациенти, починали от ревматичен кардит; това са известните „телца (нодули) на Ашоф“, които са патогномоничен морфологичен белег за ревмокардит. По съвет на своя ментор той се насочва към изясняване дали патологичните изменения засягат снопчето на Хис (fasciculus atrioventricularis), открито през 1893 г. от Вилхелм Хис-младши. Проксимално от него Тавара установява неизвестна анатомична формация и я нарича „Knoten des Verbindungsbündels“ („възел на съединителната връзка“), която днес се нарича „възел (нодул) на Тавара“. Освен това той открива, че дистално възелът на Хис се раздвоява като достига до клетките на Пуркиние в миокарда на камерите.
През 1906 г. той публикува своята монография „Reizleitungssystem des Säugetierherzens“ („Възбудната система на сърцето у млекопитаещи“) с предговор от Лудвиг Ашоф. През същата година Тавара се завръща в Япония и става професор по патология в университета на Кюсу (Фукуока), където работи до пенсионирането си през 1933 г. През 1914 г. е отличен с наградата на императора за своите открития. Сунао Тавара умира през 1952 г. във Фукуока.
Медицината в Япония от XVI в. до началото на ХХ в. – кратко изложение
За дълги векове Япония остава откъсната от света и в страната се изучава и прилага традиционната китайска медицина. Първите европейци достигат японските брегове през 1549 г. Тогава Франциск Ксаверий (Francisco Xaverius; 1506-1552), родом от Навара (Испания) и един от основателите на Йезуитския орден, като мисионер започва да проповядва християнската вяра и да лекува болни хора. От 1557 г. Макао, град в Южен Китай, става португалско владение и изходна база за търговия и връзка с Япония. През 1555 г. в страната пристига Луиш де Алмейда (Luis de Almeida; 1525-1583), който е португалски мисионер, йезуит и лекар. Той също проповядва християнството, но въвежда и някои хирургически методи за лечение. През 1557 г. Алмейда построява болница за около 100 души с разрешения на даймио (феодален владетел) Отомо Сорин (Ōtomo Sōrin; 1530-1587) в Оита (Ōita). В нея лекуващи лекари са основно испанци и португалци.
През 1608 г. са установени формални дипломатически отношения между Япония и Холандия, а холандците са наречени „червенокоси хора“ (Koumou-Jin) заради цвета на косите си. През 1720 г., по времето на шогуна Йошимуне Цунайоши (1684-1751), ембаргото за внос на медицински книги от Европа отпада, а от 1754 г. е официално разрешено да се провеждат аутопсии на екзекутирани престъпници в Киото. През това време някои японски лекари дори научават холандски, напр. Риотаку Маено (Ryotaku Maeno; 1723-1803), който е придворен лекар на своя даймио.
Друг японски лекар – Сейшу Ханаока (Seishu Hanaoka; 1760-1835), въвежда през 1804 г. анестезия, наречена „Tusensan“, в чиито състав влизат Datura stramonium (обикновен татул) и аконит (вълче биле) и изпреварва с 42 г. анестезията с райски газ на Уйлям Мортън (William Morton; 1819-1868) от 1846 г. Това откритие обаче остава неизвестно, поради откъснатостта на Япония и с цел запазване на лечителската тайна. В различно време в страната работят немските лекари Енгелберт Кемпфер (Engelbert Kaempfer; 1651-1716) и Филип фон Зиболд (Phillip von Siebold; 1796-1866); Зиболд провежда ваксинации срещу вариола, кръвопускане, операции за катаракта и др. През 1863 г. шогунатът за пръв път изпраща 6 души за обучение по медицина в Лайден, Холандия. От 1869 г. Япония решава да се адаптира към медицинската наука в Германия и през 1879 г. Медицинският университет в Токио изпраща своите най-добри студенти да специализират там. Както е известно, през втората половина на XIX-ти в. настъпва прелом в инфекциозната патология, резултат от великите открития на Луи Пастьор (Louis Pasteur; 1822-1895), Роберт Кох (Robert Koch; 1843-1910) и др.
Редица японски лекари и изследователи се насочват към Германия за обучение и специализация. Сред тях са: Шибасабуро Китазато (Shibasaburo Kitasato; 1853-1931), работил с Кох и Емил фон Беринг (Emil von Behring; 1854-1915) и разработил с последния серотерапията при дифтерия и тетанус; Киоши Шига (Kiyoshi Shiga; 1870-1957), който с Паул Ерлих (Paul Ehrlich; 1854-1915) установява, че багрилото Trypanrot притежава антитрипанозомен ефект и заедно с него го предлага за лечение (Farbentherapie); Сахачиро Хата (Sahachiro Hata; 1873-1938), участвал в получаването на Salvarsan срещу Treponema pallidum (причинител на луеса) и др. [1,4]. Един от тези лекари е и Сунао Тавара (Sunao Tawara).
Сунао Тавара: човекът, лекарят, епонимът
Сунао Тавара е роден на 5.07.1873 г. в Аки (Aki), префектура Оита, Киушу (Kyushu). Той е най-големият син в семейството на Садао и Саи Накашима (Sadao и Sai Nakashima). На 14-годишна възраст е осиновен от своя свако (съпруг на сестрата на майка му) – Шунто Тахара (Shunto Tahara), който е практикуващ лекар в Накатсу (Nakatsu). По този начин той приема фамилното име на осиновителя си – Тахара, което по-късно в немски превод се променя на Тавара (Tawara). На 16 години се мести в Токио, където изучава английски и немски, а пет години по-късно (1894) започва да учи в Daichi school, първото висше училище в Япония, което завършва през 1897 г. След това Тавара следва медицина в Токийския университет и се промовира през 1901 г. като първенец на випуска с докторска степен (MD).
По-късно провежда специализация по дерматология и вътрешни болести в университетската болница. След приключване на специализацията Тавара решава да продължи образованието си в Германия, която е водеща страна в медицината по това време. Получава финансова подкрепа от своя осиновител и през април 1903 г. пристига в Берлин. Решаваща за него се оказва срещата му с Кейсаку Кокубо (Keisaku Kokubo; 1866-?), който току-що е завършил докторската си работа в Гьотинген на тема: „Zur Symptomatologie der Neubildungen des Gehirns“ („Върху симптоматологията на новообразуванията на мозъка“ (1903). Д-р Кокубо го съветва да се насочи към видния патолог Лудвиг Ашоф (Ludwig Aschoff; 1866-1942), който отскоро е поел ръководството на Института по патология в Марбург. По-късно Ашоф придобива голяма популярност в Япония, където през 20-те години на ХХ-ти век 23 (от общо 26) института по патология се ръководят от бивши негови студенти.
Ашоф приема Тавара в своя научен екип и му предоставя проект на базата на 120 човешки сърца, съхранени след аутопсия във формалин. Задачата е да се уточни, дали интерстициалният миокардит играе решаваща роля за леталния изход при тези пациенти. След задълбочено патоморфологично изследване Тавара не установява каузална връзка между интерстициалния миокардит и фаталния край, но открива специфични периваскуларни възли (нодули) при пациенти, починали от ревматичен кардит. Днес тези нодули са известни като Aschoff-Knötchen („възелчета на Ашоф“), които представляват ревматични грануломи с фибриноидна некроза и се приемат за патогномоничен хистологичен белег при ревмокардит. През 1906 г. Ашоф и Тавара публикуват монография на тази тема: „Die heutige Lehre von den pathologisch-anatomischen Grundlagen der Herzschäde“ („Сегашното учение за увреждането на сърцето от патоанатомични основи“).
След тези първоначални проучвания Ашоф възлага на Тавара да изясни дали патоанатомичните изменения засягат предсърднокамерното снопче (fasciculus atrioventricularis), описано през 1893 г. от Вилхелм Хис-младши (Wilhelm His, Jr; 1863-1934) и по-късно наречено на негово име. Тогава Хис, работейки в Лайпциг, установява по негови думи „мускулен сноп, съединяващ предсърдията с междукамерната преграда“ и предполага, че възбудният процес преминава през него и продължава към сърдечните вентрикули. Там още през 1839 г. бележитият чешки учен Ян Евангелиста Пуркиние (Jan Evangelista Purkynĕ; 1787-1869) установява субендокардно разположени влакна (фибри) с неизвестна функция, които 6 години по-късно идентифицира като мускулни клетки, днес известни като „влакна на Пуркиние“. За тяхното значение са предложени около 30 хипотези от различни автори. По това време механизмът на сърдечните съкращения все още остава неясен. Конкурират се две теории: 1) че те са резултат от нервни импулси извън сърцето (т.нар. невронална теория) и 2) че импулсите се провеждат в самия миокард (миогенна теория).
Тавара продължава своите проучвания върху животински и човешки сърца като установява, че снопът на Хис се раздвоява дистално и достига клетките на Пуркиние. Проксимално от него той открива ново и неизвестно образувание, което нарича „Knoten des Verbindungsbündel“ („възел на съединителната връзка“), т.е. днес известния предсърднокамерен възел (nodus atrioventricularis), разположен в долната част на междупредсърдната преграда. Така само на 33-годишна възраст той публикува своята прочута монография: „Das Reizleitungssystem des Säugetierherzens. Eine anatomisch-histologische Studie über das Atrioventrikularbündel und die Purkinjeschen Fäden“ („Възбудната система при млекопитаещи.
Анатомично-хистологично изследване върху атриовентрикулрания възел и влакната на Пуркиние“), отпечатана в издателството „Gustav Fischer“ в Йена; предисловието е написано от Лудвиг Ашоф. По този начин окончателно става ясно, че възбудно-проводната система се състои от мускулни клетки, а не от неврони, идващи извън сърцето. Тавара също отбелязва заслугата на R. Retzer и K. Braeunig, които независимо са описали двете крачета на снопчето на Хис през 1904 г. Така се ражда епонимът „възел на Тавара“ („Tawara’s node). А през 1907 г. Артър Кейт (Arthur Keith; 1866-1955) и Мартин Фляк (Martin Flack; 1882-1931) описват синуснопредсърдния възел (nodus sinoauricularis), носещ техните имена. Така проводната система на сърцето придобива своя съвременен вид.
В началото на юли 1906 г. Тавара се завръща в Япония след три години работа в Марбург. През ноември с.г. той се жени за 18-годишната Нобу Тагучи (Nobu Taguchi) и в семейството се раждат 3 дъщери и син, който загива през 1943 г. по време на Втората световна война. През декември 1906 г. Тавара е избран за доцент по патология в медицинското училище на Фукуока, а през 1908 г. – за професор по същата дисциплина в новооснования университет „Киушу“ (Kyushu), Фукуока, където остава до 1934 г., когато се пенсионира.
По време на академичната си кариера той е избиран за президент на Японската патоанатомична асоциация, а през 1914 г. е отличен със специален императорски медал за своите открития. През 1945 г., шест месеца преди края на Втората световна война, той и семейството му се местят в Накатсу, тъй като американските бомбардировки разрушават дома им. През същата година умира съпругата му, а малко по-рано (1943) синът му загива. Трагичните обстоятелства се отразяват на неговото здраве и той развива деменция. Умира на 19.01.1952 г. във Фукуока, където се премества 6 месеца по-рано при по-голямата си дъщеря. Погребан е във фамилната гробница на Тахара в Накатсу, където на неговия мемориал е изобразена заглавната страница на монографията му „Das Reizleitungssystem des Säugetierherzens“ [2,3,5,6,7].
Литература:
1. Нарлиева Н, Д Дарданов. Анатомията и анатомите през вековете, Изток-Запад, София, 2018, 225-230
2. Akiama T. Sunao Tawara: Discoverer of the atrioventricular conduction system of the heart, Cardiology Journal, 2010, 17(4), 428-433
3. Cavero I, H Holzgrefe. Remembering the canonical discoverers of the core components of the mammalian cardiac conduction system: Keith and Flack, Aschoff and Tawara, His and Purkine, Adv Physiol Educ, 2022, 46, 549-579
4. Izumi Y, K Isozumi. Modern Japanese medical history and the European influence, Keio J Med, 2001, 50(2), 91-99
5. Pfeiffer D, D Jurisch, J-J Morsuez. Cardiovascular anniversaries in 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehx748
6. Silverman M, D Grove, C Upshaw. Why does the heart beat? The discovery of the electrical system of the heart, Circulation, 2006, 113, 2775-2781
7. Suma K. Sunao Tawara, Clin Cardiol, 1991, 14, 442-443
Ключови думи: Сунао Тавара, възел на Тавара, nodus atrioventricularis, Лудвиг Ашоф
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Добрин Паскалев, д.м.
Медицински колеж, Медицински университет – Варна
ул. „Марин Дринов“, 55
9000, Варна
тел.: +359 887 765 313
e-mail: dobrinpaskalev@yahoo.com
