Брой 10/2008
Н. Рунев
Кардиологична клиника на КПВБ, Александровска болница
През последните години в литературата особено внимание се отдела на ролята на артериалната еластичност (респективно ригидност) за развитието на сърдечно-съдови усложнения при артериална хипертония. При младите хора централните артерии обикновено са по-еластични от периферните. При възрастните хора обаче, каротидните артерии имат значително no-малка еластичност, в сравнение с общата феморална или радиална артерия. Тази разлика е още по-голяма при пациентите с артериална хипертония и/или захарен диабет.
Известно е, че формата на кривата на артериалното налягане се определя от два фактора: (1) налягането, създадено от камерната контракция и (2) отразената пулсова вълна. Пулсовите вълни се отразяват оснобно от местата на разклоненията на артериите и при редуциране на техния диаметър в периферията (поради повишено съпротивление). В еластичните съдове, тъй като скоростта на пулсовите вълни (СПВ) е ниска, отразените вълни се връщат до аортния корен в диастола, т.е. при затворена аортна клапа. В ригидните съдове обаче, СПВ нараства и отразените вълни се връщат до аортния корен по-рано, т.е. още в систола (при отворена АО клапа), което пряко води до повишаване на систолното налягане. Този феномен може да се представи количествено чрез т.нар. „индекс на усилване“ (augmentation index).
От друга страна, в периферните артерии: (1) местата, създаващи отразена вълна, са по-близо и (2) отразените вълни се движат по-бързо в сравнение с централните артерии. Още повече, по-изразената еластичност на централните артерии при млади хора обуславя наличието при тях на по-бавна отразена вълна. Поради това амплитудата на пулсовата вълна е по-висока б периферните артерии, т.е. брахиалното (и систолно, и пулсово) налягане е по-високо от централното, особено при млади хора. това е т.нар. „феномен на амплификация“.
Съществуват различии методи за оценка на артериалната еластичност
1. „Златен стандарт“ е измерването на каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна. Тя се изчислява чрез:
(1) „времето на закъснение“ (транзитно време, t) между началото на пулсовите криви на дясната обща каротидна артерия и на дясната феморална артерия „foot to foot“), измерено чрез перкутанна тонометрия с референция R-зъбеца на ЕКГ и
(2) Разстоянието (L) между точките от двете артерии, в които се записват пулсовите вълни
Използва се формулата: PWV = L (т) /1 (sec)
(PWV скорост на пулсовата вълна)
2. Анализ на централната пулсова вълна, т.е. на ниво възходяща аорта
Тя се оценява директно от манометричната крива на общата каротидна артерия или се изчислява от кривата на налягане в радиалната артерия чрез компютърна transfer функция. Анализът включва централното пулсово, централното систолно налягане и индекса на усилване. И от двете посочени артерии кривите на налягане се записбат неинвазивно чрез специален трансдюсер (SPT-301, Millar Instruments).
Най-широко използваният метод в практиката е извършването на апланационна тонометрия на радиалната артерия (с апарата Sphygmocor, AtCor, Sydney, Australia), след което с прилагане на transfer функция от кривата на радиалното налягане се определя кривата на аортното налягане. Радиалната тонометрия е технически лесна за изпълнение и с добра поносимост от пациентите. Още повече, че наличието на костна тъкан под а. radialis подпомаза осъществяването на оптимално точно измерване. Transfer функцията е особено подходяща при пациенти с изразен обезитет и наличие на атеросклеротични плаки или множество калцификати в стените на каротидните артерии. Нейното приложение обаче се препоръчва оснобно за съдовете на горните крайници, чиито еластични свойства остават относително постоянни с възрастта и при заболявания.
От друза страна, каротидната тонометрия е технически по-сложна, но не изисква transfer функция, тъй като артериалните зони (aorta ascendens и a. carotis communis) са достатъчно близо и кривите на налягане са много сходни.
Съществуват две основни затруднения при изчисляване на отразените вълни и на влиянието им върху централното систолно аортно налягане:
Трябва да се оцени времето, необходимо на пулсовата вълна да достигне „мястото“ на отразяване, (което е по-скоро теоретично, отколкото действително, тъй като отразената вълна е съставена от много малки отразени вълни) и да се върне. влиянието на отразената вълна се определи от „индекса на усилване“, чието измерване обаче изисква по-високочестотни сигнали, отколкото самото измерване на артериалното налягане, поради което е възможен известен вариабилитет на данните от transfer функцията.
Въпреки че „индексът на усилване“ е относителна величина и може да се изчислява без калибриране, централното пулсово и систолно налягане имат абсолютни стойности и изискват калибрация.
3. Измерване на локалната артериална еластичност
Съвременните системи за съдови двуразмерни ултразвукови изображения са особено подходящи за оценка на еластичните свойства на артериалната стена чрез: (1) изследване на промените в диаметъра на повърхностните артерии в систола и диастола, (2) зависимостта между дебелината интима/ медия и еластичните свойства, (3) влиянието на съдовото ремоделиране върху артериалната ригидност.Тези изследвания обаче изискват повече време и по-голям технически опит, поради което се провеждат предимно в патофизиологични, фармакологични и терапевтични проучвания.
Какво е клиничното значение на изследването на артериалната еластичност? В различии проучвания се доказва, че наличието на ранна отразена пулсова вълна, т.е. повишена артериална ригидност, води до:
(1) Увеличаване на централното аортно пулсово налязане, което пряко корелира с повишен риск от мозъчен инсулт и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.
(2) Повишено левокамерно (ЛК) следнатоварване с резултат левокамерна хипертрофия, ЛК дилатация и прогресия до хронична сърдечна недостатъчност.
(3) Понижено налягане при пълнене на коронарните артерии в диастола и повишен риск от миокардна исхемия.
в Европейский консенсус от 2006 г. се изтъква, че клиничните състояния и заболявания, свързани с намалена артериална еластичност и/или увеличена отразена пулсова вълна, са:
(1) Напреднала възраст, ниско тегло при раждане, менопауза, ли пса на физическа активност, генетична предиспозиция за артериална хипертония, захарен диабет, исхемична болест на сърцето.
(2) Наличие на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания: обезитет, тютюнопушене, артериална хипертония, дислипидемия, метаболитен синдром, захарен диабет, хиперхомоцистеинемия .
(3) Исхемична болест на сърцето, хронична сърдечна недостатъчност, болести на съединителната тъкан: ревматоиден артрит, системен васкулит, системен лупус еритематодес.
Препоръчваните общи нефармакологични мерки за намаляване ригидността на артериалната стена са:
(1) Повишаване на физическата активност.
(2) Корекция на хранителния режим с цел поддържане на оптимално тегло, намалена консумация на сол, умерен прием на алкохол, достатъчна употреба на ненаситени мастни киселини, рибено масло.
(3) Приложение на хормонозаместителна терапия
По отношение на фармакологичното лечение данните показват, че почти всички известни групи медикаменти за лечение на артериалната хипертония и исхемичната болест на сърцето подобряват артериалната еластичност: АСЕ-инхибитори, калциеби антагонисти, ангиотензин-1 рецепторни блокери, диуретици, нитрати, бета-блокери, статини, вкл. антидиабетни лекарства, намаляващи инсулинобата резистентност (thiazolidinediones).
От важно клинично значение и в подкрепа на необходимостта от оценка на артериалната еластичност при пациенти с хипертонична болеет са данните от проучването CAFE (The Conduit Artery Functional Evaluation), подпроучбане на ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). в CAFE e тествана хипотезата, че: (1) различните класове антихипертензивни медикаменти могат по различен начин да повлияят централното аортно налягане и (2) в отделяйте проучвания честотата на клиничните събития може да е свързана с различни ефекти на медикаментите върху централното аортно налягане, независимо от еднаквото повлияване на брахиалното артериално налягане.
В проучването CAFE са включени 2199 пациенти, рандомизирани в две рамена на терапия с Amlodipine или Atenolol в 5 изследователски центъра в Обединеното Кралство с период на проследяване до 6 години. Прави впечатление, че след рандомизацията пациентите са много добре подбрани (matching), така че да няма значими различия по пол, възраст, раса, систолно и диастолно артериално налягане, липиден профил, честота на тютюнопушене, кръбнозахарни нива между двете проучвани групи.
Алгоритъмът на лечение включва по 6 стъпки и в двете изследвани рамена. в група 1 се започва с Amlodipine 5 мг, следващата доза е 10 мг, впоследствие се добавя Perindopril 4 мг, при липса на достатъчен ефект в мг, а в крайните стъпки към терапията се включва Doxazosin 4 мг, евентуално в мг. в група 2 се започва с Atenolol 50 мг, следващата доза е 100 мг, после се добавя тиазиден диуретик в нарастваща доза, а в стъпки 5 и 6 се включва Doxazosin 4 мг и 8 мг.
При всички пациенти в CAFE е избършен анализ на централното аортно систолно и пулсомо налягане, определени чрез transfer функция на кривата на налягането в a. radialis, измерено с апланационна тонометрия.
Резултатите показмат, че и систолното, и пулсовото налягане, измерени на брахиалната артерия, имат съизмерими стойности 6 двете проучвани групи на Amlodipine + Perindopril и на Atenolol + тиазиден диуретик (p=NS). За разлика от тях обаче, централното аортно систолно, централното аортно пулсобо налягане, както и „индексът на усил6ане“ показбат сигнификантно no-ниски стойности при пациентите на калциев антагонист, спрямо тези на бета-блокер (р < 0.0001).
Какби изводи могат да се направят от проучването CAFE?
Доказва се, че различии класобе антихипертензивни медикаменти по различен начин повлияват централното аортно налягане, което е важна независима детерминанта на клиничните събития при пациенти с артериална хипертония.
Индексът на усилване (augmentation index) и централното аортно налягане са по-високи при терапия с Atenolol (поради наличието на ранна отразена пулсова вълна) в сравнение с Amlodipine .
Независимо от сходното понижаване на брахиалното систолно артериално налягане, терапията с Amlodipine ± Perindopril е по-ефективна в сравнение с Atenolol ± Thiazide за намаляване на централното аортно систолно и пулсово налягане.
В заключение, централното аортно систолно и пулсово налягане, индексът на усилване (augmentation index) и скоростта на аортната пулсова вълна са показателите за артериална еластичност с независима предсказваща стойност за сърдечносъдови събития при пациенти с артериална хипертония и исхемична болест на сърцето. Ето защо, измерването на централното аортно налягане (директно на каротидна артерия или определяне от пулсовата вълна на радиална артерия чрез електронна transfer функция) трябва да се включи в препоръките за оценка на сърдечносъдовия риск при пациенти с артериална хипертония, особено когато чрез рутинните изеледвания не се открива засягане на таргетни органи.
Библиографията към статията е на разположение в редакцията.
