Брой 5/2021
Д-р А. Келчев, Д-р Я. Гецов, Проф. д-р И. Петров, д.м.н.
Началник отделение Кардиохиругия към „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център” Анестезиолог отделение Реанимация и интензивно лечение към „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център” – София
Медицински директор на Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център – София
Въведение:
Заболяванията на митралната клапа са втората по честота причина за клапна хирургия в световен мащаб, като засягат около 6-8 % от популацията над 70-годишна възраст. В зависимост от вида клапна увреда се различават митрална стеноза (клапата не се отваря добре), митрална инсуфициенция (клапата не се затваря добре) и комбиниран митрален клапен порок (налице са и стеноза и инсуфициенция). Докато при митралната стеноза и комбинирания митрален порок, най-често се стига до митрално клапно протезиране, т.е. смяна на клапата с клапна протеза, то при митралната инсуфициенция златен стандарт е реконструктивната клапна хирургия, т.е. извършване на пластика на митралната клапа. Оперативният достъп е срединна стернотомия, като в последно време все по-голямо място заема минимално инвазивната хирургия на митрална клапа през дясна миниторакотомия. С този вид оперативен достъп се намалява хирургичната травма, интраоперативната кръвозагуба, пациентите имат възможност за по-бързо възстановяване без нужда от двигателни ограничения, както се постига и оптимален козметичен резултат. Отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център е единствено в страната, разполагащо с 3D видео ендоскоп, осигуряващ максимално чист образ, и помагащ извършването на минимално инвазивна хирургия както на митралната, така и на аортната и на трикуспидалната клапи. До момента са извършени повече от 40 операции с минимално инвазивен достъп и резулатите са окуражаващи.
Показания за интервенция:
Според последния консенсусен документ на „Европейското дружество по кардиология” и „Европейското дружество по кардиоторакална хирургия”, единствените пациенти с високостепенна митрална инсуфициенция, на които не се предлага оперативно лечение са тези, при които има малка вероятност за извършване на реконструкция на митралната клапа. Съвременната медицинска практика изисква мултидисциплинарен подход от т.нар. Сърдечен Тим при вземането на решения за всички пациенти, нуждаещи се от клапни интервенции, с оглед предоставяне на индивидуално подбрана процедура с намален перипроцедурен риск и оптимална дългосрочна прогноза. Създаването на специализирани центрове за лечение на клапни заболявания е в основата на добрите резултати. В Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център разработваме специална програма за минимално инвазивна клапна хирургия, както и за реконструктивна хирургия на комплексни увреди на митралната клапа, като някои от оперативните интервенции извършваме заедно с проктори от чужбина. По този начин предлагаме на пациентите си високоспециализирана съвременна медицинска услуга. Наличието на ехокардиографска апаратура, разполагаща със софтуер за 3D реконструкция, дава възможност за детайлна предоперативна оценка на клапната дисфункция и определяне на хиругичния подход за корекцията й. Този комплексен хирургичен подход, заедно с ендоваскуларните техники на лечение на клапните заболявания, прави Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център един съвременен високоспециализиран център за лечение на клапните заболявания на сърцето.
Анатомия на митралната клапа
Митралната клапа се състои от две платна – предно и задно митрално платно, папиларни мускули, хорди, които свързват папиларните мускули и клапните платна, митрален клапен анулус, като отношение към функцията на клапата имат и лявото предсърдие и лявата камера, увреждането на всеки един компонент води до клапна дисфункция. Дилатацията на ляво предсърдие води най-често до дилатация на клапния анулус и това само по себе си нарушава функцията на клапата. В тази връзка диастолната дисфункция на лява камера обусловена от нелекувана във времето хипертония, както и аритмогенната дилатация на ляво предсърдие водят към митрална инсуфициенция. В повечето случаи обаче причина за дилатацията на лявото предсърдие е самата митрална инсуфициенция. Дилатацията на лявата камера уврежда митралната клапа по различен начин, като предизвиква така наречената функционална митрална инсуфициенция (тип IIIb по Carpentier). При тази клапна дисфункция има придърпване на част от задното митрално платно от раздалечените папиларни мускули вследствие левокамерната дилатация. Митралната клапа е в близък контакт с важни анатомични структури, което има значение за потенциални усложнения при хирургичното й лечение. В близост до предното платно в областта на А1 и А2 е аортната клапа. В областта на P1 и антеролатералната комисура преминава циркумфлексната артерия, а в областта на P2 и P3 се намира коронарния синус.
Класификация на митралната инсуфициенция
Оценката на типа увреда на митралната клапа се определя от класификацията на проф. Карпентие (Carpentier), който е приет за бащата на пластиката на митралната клапа.
Този тип класификация определя митралната инсуфицинеция, като
I тип възникнала поради дилатация на митралния клапен анулус
II тип възникнала поради пролапс на платно или платна
III a тип поради ограничено движение на платната в диастола
III b тип поради ограничено движение на платната в систола (това е т.нар. вторична или функционална митрална инсуфициенция)
Естествено в повечето случаи причините за клапната лезия са комбинация от няколко механизма.
Ехографска оценка на митралната клапа преди и след операция
В операционната зала пациентите, подлежащи на митрална хирургия, винаги се изследват с трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ). Последната дава незаменима информация за патоморфорогията и прецизира механизма на митралната инсуфициенция.
Възможността за 3D реконструкция дава възможност да видим митралната клапа и да оценим дефекта и възможността той да бъде коригиран. Тази колаборация между хирурзи и анестезиолози е в основата на добрия изход от операцията. Ясно се вижда как задното митрално платно е разделено от две индентации на Р1, Р2, Р3, Р1, бидейки най-близо до ухото на лявото предсърдие (ЛП). Допирните части на предно митрално платно се означават съответно с А1, А2, А3.
Скъсаните хорди, респ. Пролапсът, причиняват сериозно нарушение в коаптацията на платната. Целта на хирургията е да възстанови коаптацията чрез връщане на върха на засегнатото платно обратно на нормалното му място най-често чрез имплантиране на неохорди и укрепване на митралния ринг.
В случаите със скъсани хорди хирурзите се нуждаят от информация, кой сегмент на митралната клапа е засегнат и каква е дължината на хордите, които трябва да се имплантират. Определянето на сегмента, в който е локализиран пролапсът, може да бъде предизвикателно. Съвременните ехографски машини притежават трансдюсери с възможност за оглед на клапата в две перпендикулярни равнини (X-plane, Bi-plane). Фиг. 3. Огромен напредък представлява възможността за 3D изобразяване в реално време. Фиг. 4а. Най-новите поколения апарати предлагат възможност за софтуерно осветяване на определени области на интерес, което още повече улеснява локализацията на лезиите.
След извършване на операцията още в операционната извършваме оценка на ефективността на пластиката с ТЕЕ. Имплантираните неохорди се виждат обикновено като хиперехогенни структури, прикрепени към платната.
Хирургично лечение на заболяванията на митралната клапа
В основата на добрия резултат при хирургията на митралната клапа е осигуряване на стабилна във времето реконструкция.
При пациентите с изолирана дилатация на клапния анулус е достатъчно само поставянето на укрепващ ринг, който елиминира митралната инсуфициенция.
При пациентите с пролапс на платната се използват различни подходи за премахването му. В практиката се налагат най-вече два вида техники – резекционни (при които пролабиращият сегмент се изрязва) и имплантиране на нео хорди (специални конци от PTFE, с които пролабиращият сегмент се зашива отново за папиларните мускули). Така ремоделирана клапата се укрепва с ринг, който запазва резултата във времето. Важно е да се отбележи, че най-често пролапсът е в областта на P2 сегмента, като пластика се отдава в над 95% от случаите. В Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център предимно използваме техника със запазване на платната и имплантиране на неохорди. Пролапсът на предно митрално платно и комисурите са по-трудни технически за корекция и там процентът на пластика е по-малък.
При пациентите с функционална митрална инсуфициенция, митралната клапа е с нежни платна, а дисфункцията се предизвиква от придърпване на задното платно в областта на P3 от дилатираната лява камера. Преценката за пластика или клапно протезиране със запазване на подклапния апарат е индивидуално и има за цел постигане на оптимален дългосрочен резултат.
Опитът на Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център
За последните 3 години в отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център са извършени над 120 пластики на митрална клапа, като 48 от тях с използването на неохорди. Най-младият пациент е на 28 години, а най-възрастният на 85. При голяма част от тези пациенти е извършена и корекция на трикуспидалната инсуфициенция, като спазваме препоръката за пластика на трикуспидалната клапа при дилатация на пръстена над 40 мм, независимо от степента на регургитация. Пациентите, при които е налице пристъпно предсърдно мъждене подлежат на интраоперативна радиофреквентна аблация и изолиране на ухото на ляво предсърдие със специално устройство. Досега сме извършили хирургично лечение на предсърдно мъждене при 29 пациента, а на 82 е изолирано ухото на ляво предсърдие. Този комплексен подход е съобразен със съвременните препоръки за добра медицинска практика и имат за цел предоставяне на нашите пациенти на модерна медицинска услуга.
Въвеждането на минимално инвазивната хирургия за лечение на клапните заболявания на сърцето стана благодарение на закупуването на целия набор инструменти и осигуряването на 3D видеоендоскоп, с чиято помощ стана възможно извършването на тази високо специализирана медицинска процедура. Минимално инвазивната хирургия има за цел да намали хирургичната травма, интраоперативната кръвозагуба, да осигури оптимален козметичен резултат, като същевременно пациентите нямат никакви двигателни ограничения в ранния следоперативен период.
Към момента в отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център са извършени повече от 40 минимално инвазивни процедури на митрална, аортна и трикуспидални клапи, като резултатите са еквивалентни на тези със стернотомия. Не всички пациенти обаче са подходящи за тези процедури, пациентите с нарушена помпена функция на лява камера, тези с периферна съдова болест, както и пациентите с морбиден обезитет, не са подходящи за минимално инвазивна хирургия. Решението дали един пациент е подходящ или не става след извършване на предоперативен СТ на цяло тяло и след преценка на опериращия хирург.
Заключение
В отговор на съвременните стандарти за добра медицинска практика, в отделението по „Кардиохирургия”, към Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център се въвеждат всички модерни процедури за корекция на клапните заболявания на сърцето. Тези процедури изискват отдаден и подготвен екип и инструментариум, с които отделението разполага. Наша цел е извършването на оперативната интервенция да е с минимална хиругична травма при максимална сигурност за пациента. Поради тази причина изборът на хирургичен достъп е индивидуален и се решава от хирурга и пациента в детайлна дискусия за предимствата и недостатъците.
