Брой 5/2019
Проф. д-р И. Петров, д.м., Д-р И. Ташева, Д-р В. Димитрова
УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“, Сърдечносъдов център – София
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е водеща причина за смърт в световен мащаб1 и до 2020 г. ще бъде и основна причина за инвалидизация на населението2. Това е хронично заболяване, което изисква продължително медикаментозно лечение и амбулаторно проследяване от специалисти. Една от формите на ИБС е острият миокарден инфаркт (ОМИ). Като спешно състояние в кардиологията изисква незабавна намеса, липсата или забавянето на която може да доведе до фатален изход или значимо влошаване на качеството на живот на пациентите. ОМИ засяга не само конкретния индивид, но и неговите близки.
С развитието на интервенционалната кардиология се постигна навременно откриване и лечение на коронарната болест на сърцето при допустим риск от съответната процедура. С напредване на времето настъпиха и някои промени в демографските характеристики на пациентите с ОМИ. Все по-често се представят млади пациенти с ранни инфаркти (под 45 г. за мъже и под 50 г. за жени). Все още застъпени в Европейските ръководства са рисковите възрастови групи за ИБС – над 55 г. за мъже и над 60 г. за жени. Повечето от пациентите с преждевременна изява на ИБС имат комбинация от рискови фактори за атеросклероза, в т.ч. и фамилна обремененост от първа линия за ранни инфаркти. Наследствената анамнеза за емболични инциденти при пациентите с ОМИ може обаче да ни насочи и към други етиологични причини.
От нашия клиничен опит за последните 3 г. в болницата са хоспитализирани общо 284 пациента от всички възрастови групи, като 16 от тях (13 мъже и 3 жени) с ранна изява на трансмурален ОМИ, а именно мъже под 45 г. и жени под 50 г., като немалък брой пациенти са в групата между 45-55 г. за мъжете и 50-65 г. за жените (26 мъже и 5 жени). Преобладаващата част от всички проследени млади пациенти /47 общо/ с преждевременна изява на ОМИ са мъже (39 пациента, 83%). По-голям дял от пациентите са със засягане на лява предна десцендентна коронарна артерия и остър преден миокарден инфаркт.
Според някои източници ОМИ е сред най-честите причини за смърт и при жените по света, като всяка година в САЩ повече от 30,000 млади жени под 55 г. са хоспитализирани, поради ОМИ. При тях се обсъждат от една страна по-честата застъпеност на типичните рискови фактори за ИБС, както и нетрадиционните такива, като стрес, безпокойство и депресия. За жените е характерна атипичната изява на стенокардна симптоматика от гледна точка на характер, локализация, продължителност и зависимост от фактори на средата. Това прави диагнозата трудна за разпознаване и съответно за лечение при жените. Описан е т.нар. Yentl синдром, при които жени с ОМИ остават неразпознати, поради липсата на типични оплаквания от гръдна болка. Етиологичните причини за ОМИ при жени обикновено са свързани с нестабилна коронарна плака, микроваскуларна болест, коронарен вазоспазъм или спонтанна дисекация на коронарен съд. 3
При младите пациенти с ОМИ е необходим комплексен подход в диагностиката и лечението, включващ мултидисциплинарен екип от специалисти – кардиолози, диетолози, психолози, в някои по специфични случаи също ендокринолози и хемостазеолози. Различни могат да бъдат причините за изявата на ОМИ в тази възрастова група. Увеличава се честотата на модифицируемите рискови фактори за ИБС сред младото население – тютюнопушене, неправилно хранене, намалена физическа активност, употреба на наркотични вещества. В подкрепа на това едноцентров регистър в Тайван, Китай, проследяващ 849 пациента с STEMI от 1992 г. До 2006 г., разпределени в две групи: ≤ 45 г. И > 45 г., установява повишената честота на тютюнопушене, затлъстяване и дислипидемия като модифицируеми рискови фактори при младите инфаркти, както и силна корелация между Килип клас III – IV и повишената вътреболнична заболеваемост и смъртност при тази група пациенти.7 Метаболитният синдром, характеризиращ се със затлъстяване, артериална хипертония, хиперхолестеролемия и захарен диабет все по-често се открива в малките възрастови групи. Наред с тях не можем обаче да пренебрегнем и наследствените фактори като фамилна обремененост за сърдечносъдови заболявания, както и наличието на генетични особености на отделния индивид.
Друго проучване в Индия разглежда 1,116 пациента ≤ 30 с ОМИ за период от март 2013 г. до февруари 2015 г. То установява увеличена честота на заболяването, предимно сред младите мъже, по-често засягане на лява десцендентна коронарна артерия с изява на остър преден миокарден инфаркт. Впечатление прави по-ранното начало, по-тежката клинична изява, дифузното засягане и изразената заболеваемост при ниска вътреболнична смъртност.8 Това би могло донякъде да се обясни с отложеното провеждане на ПКИ (перкутанна коронарна интервенция) при тези пациенти с тромболиза, поради недостъпност до денонощно ендоваскуларно лечение на проследените пациенти за дадения времеви период. Голяма част от пациентите са хоспитализирани през нощта, като при тях е осъществено интервенционално лечение едва през дневните часове на първото денонощие след острото събитие. Това удължава времето на исхемия на миокарда при отложена реваскуларизация, което на свой ред би довело до необратими структурни промени в сърцето.
По време на селективната коронарна ангиография често се установява етиологичната диагноза на пациентите с ОМИ. Причините за ранните инфаркти преди 45 г. биха могли да се разделят в четири групи: атеросклеротична коронарна артериална болест (КАБ); не-атеросклеротична КАБ; хиперкоагулабилни състояния; ОМИ, свързан със злоупотреба с наркотични вещества. В нередки случай се касае за припокриване между изброените групи.4
Наличието на тромботична оклузия на лумена на коронарен съд редуцира диференциално диагностичните възможности до няколко, една от които е повишената склонност към тромбообразуване – хиперкоагуабилно състояние или тромбофилия. В последните години, поради целенасоченото изследване на рисковите групи се увеличи честотата на пациентите, предразположени към тромбози. Към пациентите с тромбофилия се отнасят тези с антифосфолипиден синдром (първичен или вторичен), съчетан или не с автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус, дефицит на антиртромбин III – самостоятелно или като изява на нефротичен синдром, мутация на фактор V Leiden – често в комбинация с тютюнопушене, млади жени на перорална контрацептивна терапия и др.4
Тромбофилията включва както пациентите с венозни, така и тези с артериални тромбози. В Американските ръководства за оценка и лечение на пациентите с тромбофилия е застъпено на преден план поведението при венозния тромбоемболизъм, като показания за насочен скрининг имат следните клинични ситуации: провокиран венозен тромбоемболизъм; непровокиран венозен тромбоемболизъм, при родственици на пациенти с тромбози; при родственици жени с тромбози на пациенти от женски пол с индикации за приложение на естрогени; при родственици жени с тромбози на пациенти от женски пол, планиращи бременност.5 С времето обаче се развиват разширени индикации за скрининг включващи не само венозните, но и артериалните емболични инциденти – венозна тромбоемболия преди 55 г.; артериална тромбоемболия преди 45 г.; рецидивиращи спонтанни венозни тромбози; тромбози с необичайна локализация – мезентериални вени, хепатални вени при синдром на Бъд-Киари; фамилна анамнеза за тромбофилия; родственици на пациенти с тромбофилия, варфарин индуцирана кожна некроза, неуточнена неонатална тромбоза; рецидивираща загуба на плод, необяснимо увеличено APTT.
За поставянето на диагнозата тромбофилия е необходима прецизна селекция на пациентите, с оглед откриване на тези с висока клинична вероятност. Последните биват насочвани към генетично изследване за откриване на мутации на гени, отговорни за фенотипната изява на това заболяване – нарушено равновесие между процесите на кръвосъсирване. Генетичният скрининг бива основен, който включва четирите най-чести генетични вариации, свързани с повишен риск за тромбофилия: Factor V Leiden, Factor II (20210G/A), PAI (4G/5G), MTHFR (C677T) и разширен скрининг: протеин C дефицит, протеин S дефицит, антитромбин III дефицит. Диагностицирането на тромбофилия при пациенти с ОМИ има значение за лечението им както в близък, така и в далечен план.
Една четвърт от младите инфаркти, проследявани в нашата клиника група са изследвани за тромбофилия с положителен резултат. Над 70% от тези пациенти са с фамилна обремененост за ИБС и преобладава мъжкият пол. При над 40% от групата с тромбофилия са представени конвенционалните рискови фактори за ИБС – артериална хипертония, дислипидемия и тютюнопушене. Най-честата мутация в групата е PAI-1 4G/5G (85% от изследваните пациенти). Тези резултати могат да насочат специалистите към по-специфичното изследване на пациентите с висок риск от тромбоемболии. Ограниченият брой пациенти в групата не може да осигури статистическа значимост, затова са необходими големи рандомизирани проучвания за доказване на получените резултати.
В по-отдалечен план селектирането на високорисковите за тромбоемболични инциденти пациенти е обвързано с препоръки за антикоагулантно лечение доживот. Такива са пациентите с две или повече спонтанни тромбози; както и една спонтанна тромбоза в случай на: антитромбинов дефицит или антифосфолипиден синдром; животозастрашаващи тромбози (в т.ч. фатален БТЕ; тромбози на мозъчни, мезентериални или портални венозни тромбози); тромбози с нетипична локализация (в т.ч мезентериални или мозъчни вени); или наличие на повече от един генетичен дефект, предразполагащ към тромбоемболични събития.
Предимство на българската система на здравеопазване по отношение на ранната диагностика и лечение на ОМИ е наличието на т.нар. ПКИ-центрове в различни региони на страната, работещи в режим 24/7. Особен принос за редукция на смъртността от сърдечносъдови заболявания сред населението има включването на България в европейската програма „Stent for Life“ още през 2008 г.
Сърдечносъдовите и онкологичните заболявания причиняват над четири пети от всички смъртни случаи в България според Здравен профил за страната 2017 – България. Въпреки спада от 2000 г. насам, смъртността от сърдечносъдови заболявания остава водеща причина за смърт както за жените, така и за мъжете и са далеч над средната за ЕС. През 2014 г. ИБС заема трета позиция сред основните причини за смърт спрямо 2000 г., когато се класира на второ място след исхемичния мозъчен инсулт (Фигура 1).6 Това се дължи и на развитието в лечението. Преобладаващата част от пациентите с миокарден инфаркт у нас достигат до този модерен начин на лечение, което благоприятства тенденция към намаляване на смъртните случаи от ОМИ.
Профилактиката е от основно значение за ограничаване на заболеваемостта и инвалидизацията на населението в трудоспособна възраст. Ограничаването на модифицируемите рискови фактори играе ключова роля за първичната профилактика. Навременната диагностика и лечение на ИБС, особено на острите форми, в т.ч ОМИ, са част от вторичната и третична профилактика. Установяването на етиологичния фактор, довел до миокарден инфаркт, преминава на преден план благодарение на модерните методи за диагностика. Специфично лечение на някои заболявания може да осигури превенция на бъдещи инциденти. В изпълнението на тези задачи основна роля играе не само медицинският специалист, но и пациентът и неговите близки, които заедно е необходимо да познават и активно да участват в лечебния процес.
РЕФЕРЕНЦИИ:
1. American Heart Association. American Stroke Association statistical data on highlights of acute coronary syndrome. Washington, DC: American Heart Association; 2005.
2. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349(9061):1269–76.
3. Jaya Chandrasekhar, Amrita Gill, Roxana Mehran. Acute myocardial infarction in young women: current perspectives. International Journal of Women’s Health 2018:10 267–284.
4. Egred, M. (2005). Myocardial infarction in young adults. Postgraduate Medical Journal, 81(962), 741–745.
5. Scott M. Stevens et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:154–164.
6. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Bulgaria: State of National Health in 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. https://dx.doi.org/10.1787/9789264285071-bg
7. S.-K. Chua et al (2010). Acute ST-elevation Myocardial Infarction in Young Patients: 15 Years of Experience in a Single Center. Clinical Cardiology, 33(3), 140–148.
8. Santosh Kumar Sinha et al; Acute myocardial infarction in very young adults: A clinical presentation, risk factors, hospital outcome index, and their angiographic characteristics in North India-AMIYA Study, , ARYA Atheroscler. 2017 Mar; 13(2): 79–87.
