Брой 7/2000
Д-р Боряна Делийска
Гл. ас., 1-ва нефрологична клиника, ВМИ, София
Диференциална диагноза
Появата на генерализирани отоци задължава общопрактикуващия лекар да отдиференцира техния произход. Такива се установяват при бъбречни, сърдечни, чернодробни, ендокринни и др. заболявания.
Отоците от бъбречен произход са меки, бледи, тестовати, появяват се сутрин, зависят от положението на тялото и са локализирани по участъците с рехава съединителна тъкан периорбитални, по крайниците, ад сакрум, по половите орзани, включително и скротума. Те могат да са с различна интензивност от дискретно изявени до степен на аназарка. Възможно е да се установят и изливи в телесните кухини.
Много бъбречни заболявания са свързани с развитието на клиничен и лабораторно проявен нефрозен синдром. Той включва високостепенна протеинурия (над 3,5 г/24 ч), намаление на общия белтък и албумините, повишаване на масти, холестерол и триглицериди и поява на отоци.
Той е типичен за първичните и сателитните гломерулопатии.
Бъбречните заболявания, които често се проявяват с нефрозен синдром, са:
□ хронични първични гломерулонефрити мембранозен, мезангиокапилярен, идиопатичен, а значително по-рядко такъв се доказва при мезангиопролиферативните гломерулонефрити
□ бързо прогресиращ гломерулонефрит
□ остър гломерулонефрит понякога и без да се оформи класическата клинико-лабораторна констелация на нефрозен синром
□ генетични заболявания синдром на Алпорт
□ вродена нефроза.
За отдиференцирането на отоците от бъбречен произход е задължително да се проведе количествено изследване на протеинурията. Когато нейната стойност е над 3,5 г/24 ч., най-вероятно се касае за гломерупатия.
Диагностицирането на първичен или сателитен гломерулонефрит не трябва да се провежда в амбулатории условия. След като общопрактикуващият лекар има съмнение, че се касае за нефрозен синдром от бъбречен произход, абсолютно необходимо е болният да се насочи към специализирано нефрологично заведение за евентуално морфологично уточняване на заболяването с пункционна бъбречна биопсия и своевременно започване на активно патогенетично лечение.
При пациенти без протеинурия трябва да се обсъждат други причини за появата на отоци. Отоците от сърдечен и чернодробен произход се отдиференцират чрез щателна анамнеза, обектибно изследване и лабораторни данни.
Не трябва да се пропуска като вероятна причина за отоците и алергична реакция във връзка с прием на медикаменти, серумна болест, ухапвания, сенна хрема, хранителна алергия и др.
При микседем също могат да се установят отоци. Те се различават от бъбречните, тъй като кожата и подкожната тъкан са по-твърди, лъскави и не оставят вдлъбнатина при натиск с пръст.
Някои инфекции сифилис, малария, отравяния с тежки метали също могат да се проявят с отоци.
При жени известна подпухналост на лицето може да се установи във връзка с дисхормонални състояния, като отоците могат да са част от т.нар. предменструален синдром. Те обикновено се появяват последните 7-10 дни преди менструацията. При отоци по лицето е необходимо задълбочена анамнеза по отношение на използването на различии козметични препарати крем, грим, тоалетно мляко и др., във връзка с което може да се подозира алергична реакция.
При локални отоци по краката и липсващи данни за бъбречно, сърдечно или чернодробно заболяване, болният задължително се изследва в аспект на варици на подбедриците, плоскостъпие (с отпечатък от стъпалото), лимфна стаза от неоплазма, която оказва компресия, тромбоза на бъбречната вена, продължително стоене в право положение особено при хора с наднормено тегло. Не трябва да се забравя, че отоци могат да се проявят и при продължително лечение с нифедипин.
Оточният синдром е свързан с разнообразни причини, но е задължително системното изеледване на болния и диагностициране на причината за появата му.
