Брой 5/2019
Д-р Б. Славчев, Д-р А. Шабан, Д-р Р. Илиева, Д-р З. Шабан, Доц. д-р Л. Демиревска, Проф. д-р И. Даскалов
Клиника по кардиология, Катедра вътрешни болести, ВМА – София
Клиника по кардиология, Катедра спешна медицина, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” – София
Резюме: Сърдечният тропонин I и T са предпочитаните биомаркери за оценка на миокардна увреда, когато е налице повишаване на нивото над 99 персентил на референтната граница на поне една стойност. При миокардна некроза имаме същия критерий, но в комбинация със симптоми на миокардна исхемия, нововъзникнали исхемични ЕКГ промени, развитие на патологични Q зъбци, доказана с образна диагностика загуба на витален миокард или нововъзникнали сегментни нарушения в кинетиката или обективизиране на тромб в коронарна артерия от проведена ангиография или аутопсия. Важно е отдиференцирането на двете състояние, с оглед точното прецизиране на необходимостта от селективна коронарна ангиография.
Въведение
Сърдечните тропонини I и T са част от контрактилния апарат на миокардните клетки и се срещат почти само в сърдечния мускул. Те са предпочитаните биомаркери за оценка на миокардна увреда, тъй като всички останали са по-малко специфични.(1)
Миокардна некроза и типове миокарден инфаркт
Миокардна увреда приемаме, когато имаме повишаване нивото на тропонина над 99 персентил на референтната граница на поне една стойност. Тя може да бъде остра в случаите, когато се наблюдава покачване или понижаване на стойностите. При миокардна некроза имаме същия критерий, но в комбинация с едно от следните състояния:
1. Симптоми на миокардна исхемия.
2. Нововъзникнали исхемични ЕКГ промени.
3. Развитие на патологични Q зъбци.
4. Доказана с образна диагностика загуба на витален миокард или нововъзникнали сегментни нарушения в кинетиката.
5. Обективизиране на тромб в коронарна артерия от проведена ангиография или аутопсия.
Острият миокарден инфаркт (ОМИ) е внезапно прекъсване на коронарния кръвоток в някоя от коронарните артерии, водещо до исхемична некроза на миокарда.
Според причината различаваме 5 типа ОМИ:
1. ОМИ причинен от остро коронарно събитие – руптура, ерозия, фисура или дисекация на атеросклеротична плака (най-честата причина). Руптурата на плаката се получава най-често на границата между нормалната и променената интима като резултат от променените сили на теглене в артериалната стена и нарушена ламинарност на кръвотока. Руптурата се благоприятства от отслабване на „фиброзната шапка“ на плаката от металопротеинази, отделени от макрофгите и мастните клетки.(1,2)
2. ОМИ резултат от несъответствие между подаването и консумацията на кислород от миокарда – коронарен спазъм (ангина на Prinzmetal), при употреба на кокаин, травма на гръдния кош, нарушена коронарна перфузия при тежка аортна стеноза, продължителна хипотония, тежка хипоксемия, коронарити при синдром на Takayasu, луес, нодозен полиартериит, лупус и други колагенози, коронарен емболизъм при ИЕ, предсърдни и камерни тромби, клапни протези, миксом на ляво предсърдие, парадоксални емболии при междупредсърден дефект и отворен foramen ovale, вродени аномалии на коронарните артерии (излизане на лявата коронарна артерия от десния sinus Valsalva или от белoдробната артерия), болест на Kawasaki, хиперкоагулационни състояния, амилоидоза, дисекация на аортата със засягане на коронарна артерия, спонтанна коронарна дисекация, ятрогенно при сърдечна катетеризация.(1,2,3)
Спонтанната коронарна дисекация е увеличаваща се по честота причина за неатеросклеротично обусловен ОМИ, особено при млади жени(4). Честота й достига до 0,2% от всички проведени коронарни ангиографии, а при пациентите с остър коронарен синдром – до 2-4%(5). По-честа е при жени под 50 години с остър коронарен синдром, като в някои проучвания тя достига до 36% в съответната група, като сравнително рядко се наблюдава по време на бременност или в периода около раждането(5, 7).
3. Внезапна сърдечна смърт (ВСС) с признаци на исхемия на миокарда, съпроводени с нови елевации на СТ-сегмента, ляв бедрен блок или доказан при коронарна ангиография или аутопсионно коронарен тромб, при условие че не е могло да бъде установено нивото на сърдечния тропонин.
4. ОМИ при:
а) перкутанна интервенция – за перипроцедурен инфаркт се смята повишаването на сърдечния тропонин над три пъти над нормалните стойности
б) стент-тромбоза
в) при рестеноза, асоциирана с PCI
5. ОМИ след аортокоронарен байпас – при покачване на сърдечния тропонин над пет пъти над нормалните стойности, заедно с нов Q-зъбец в ЕКГ, с нов ляв бедрен блок, с новооткрита оклузия на коронарна артерия или байпас графт от коронарна ангиография или с доказване на нова загуба на жизнеспособен миокард.
Причини за миокардна увреда
Покачването на стойностите на тропонина невинаги е равнозначно на миокардна некроза и може да бъде свързано с редица сърдечни и извънсърдечни причини. Миокардна увреда може да се наблюдава при тежка хипотония или шок, продължителна брадиаритмия или тахикардия, сърдечна контузия при аблация или пейсиране, хипертонични кризи, възпалителни заболявания на сърцето и други (Табл.1). Към извънсърдечните причини за повишен тропонин спадат белодробна емболия, остра или хронична бъбречна недостатъчност, инфекциозни заболявания, сепсис, остри неврологични заболявания, химиотерапия (адриамицин), змийски отрови, обширни изгаряния, тежки физически натоварвания и др. Повишените стойности на тропонина при бъбречна недостатъчност се дължат както на намаления му клиърънс, така и на субклинична сърдечна увреда от бъбречното заболяване.(8)
Намалена миокардна перфузия при:
• Спазъм на коронарна артерия, микроваскуларна дисфункция
• Коронарна емболия
• Дисекация на коронарна артерия
• Продължителна брадикардия
• Хипотония или шок
• Дихателна недостатъчност
• Тежка анемия
Повишена потребност на миокарда от кислород при:
• Продължителна тахиаритмия
• Тежка хипертония с или без левокамерна хипертрофия
Други причини за миокардна увреда
Сърдечни причини:
• Сърдечна недостатъчност
• Миокардит
• Кардиомиопатия
• Синдром на Такотцубо
• Коронарна реваскуларизация и други сърдечни процедури
• Катетърна аблация
• Кардиверзио/дефибрилация
• Сърдечна контузия
Системни състояния:
• Сепсис, възпалителни заболявания
• Хронична бъбречна недостатъчност
• Инсулт, субарахноидален кръвоизлив
• Белодробен емболизъм, пулмонална хипертония
• Инфилтративни болести – амилоидоза, саркоидоза
• Химиотерапевтици
• Критично болни пациенти
• Екстремно физическо натоварване
Индикации за спешна коронарография
Показани за спешна коронарография (в рамките на 2 часа) са пациенти с ОМИ с ST елевация, ОМИ без ST, но със съпътстваща хемодинамична нестабилност или кардиогенен шок, рефрактерна на медикаментозно лечение гръдна болка, животозастрашаващи аритмии или сърдечен арест, механични усложнения, остра сърдечна недостатъчност или интермитентна ST елевация.(6)
Заключение
Тропонинът е високо специфичен маркер за миокардна увреда. Трябва да се прави разлика между миокардна увреда и миокардна некроза, предвид точното прецизиране на индикациите за селективна коронарна ангиография. За острия миокарден инфаркт е характерно покачване с последващо спадане на стойностите на тропонина.
__________________________________
Не е деклариран конфликт на интереси
Библиография
1. 2018 ESC Guidelines, 4th Universal Definition of Myocardial Infarction.
2. Григоров М, Хлиномаз О, Видимски П, Кардиология, издателство Български кардиологичен институт, Исхемична болест на сърцето, Остър миокарден инфаркт със СТ елевация, 2010, 561-659.
3. Чернев К, Денчев Ст., Вътрешни болести том II , Болести на миокарда, Исхемична болест на сърцето, 2003, 120-188.
4. European Heart Journal, Volume 37, Issue 40, 21 October 2016, Pages 3073–3074.
5. David Adlam, Fernando Alfonso, Angela Maas, Christiaan Vrints. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal, Volume 39, Issue 36, 21 September 2018, Pages 3353–3368.
6. 2018 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
7. Славчев Б, Илиева Р, Радкова М, Донова Т. Клиничен случай на пациент със спонтанна дисекация на коронарна артерия. Списание Сърдечно-съдови заболявания, Брой 1, 2019 година.
8. Wang AY, Lai KN. Use of cardiac biomarkers in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2008 Sep;19(9):1643-52. PMID: 18322158.
