Брой 5/2000
Проф. Ил. Попилиев
При персистиращо предсърдно мъждене поведението на лекаря зависи от продължителността му. При пристъпи, продължаващи по-малко от 48 ч. и непреминали спонтанно, лечението може да се провежда без антикоагулантна профилактика на тромбоемболичните усложнения, с използване на медикаментозна или електрическа кардиоверсия. При приемане на тези пациенти в болнично заведение е препоръчителна употребата на хепарин и последваида перорална антикоагулантна терапия за поне 4 седмици, тъй като в това време има риск от тромбоемболия въпреки възстановения синусов ритъм.
При пристъпи, продължаващи повече от 48 ч. се прилага само бавната схема. Алтернатива на бавната схема може да бъде прилагането на хепарин венозно за 48 ч., извършване на трансезофагеална ехокардиография за изключване на предсърдни тромби или спонтанен контраст, след което може да се направи кардиоверсията. Възстановяването на синусовия ритъм обикновено е най-сполучливо при млади хора без предлежащо сърдечно заболяване. То е трудно при възрастни хора, при лица с кардиомегалия или с давност на предсърдното мъждене над 3-6 месеца. Прилага се електрическа или медикаментозна кардиоверсия. Ранните резултати са добри, но една година след електрическата кардиоверсия в синусов ритъм остават 15-50% от пациентите. Най-чести предсказващи фактори за ранно излизане от ритъм са: ляво предсърдие над 45 тт, продължителност на предсърдното мъждене над 3 месеца, снижаване на А-вълната на Доплеровата крива с повече от 10% през първите 24 ч. след кардиоверсията.
Медикаментозното възстановяване на ритъма обикновено изисква забавяне на камерната дейност, което може да се осъществи с:
1. Дигиталис. Прави се бързо венозно дигитализиране, като камерната честота трябва да се забави до 60-80/min.
2. Верапамил или дилтиазем венозно (или перорално).
3. Бета-блокер (пропранолол, метопролол венозно).
Тези медикаменти не възстановяват синусовия ритъм, само забавят честотата на камерните съкращения!
Медикаментозното възстановяване на синусовия ритъм се осъществява с медикаменти от клас 1А и 1C, както и от клас 3.
При пациенти без структурни промени в миокарда се използват препарати от 1А и 1C клас или от 3 клас, като препарат на първи избор е пропафенон. Той може да осъществи и изискването за забавяне на камерната честота. При пациенти с ИБС се прилагат 1А или 3 клас, а медикаменти на избор са тези от 3 клас соталол, амиодарон.
При лека до умерена хипертрофия на лявата камера 1А и 1C или 3 клас, медикамент на първи избор е пропафенон.
При тежка застойна сърдечна недостатъчност медикамент на първи избор е амиодарон.
Пропафенон се прилага венозно в доза 1-2 тд/кд тегло като болус за 5 min, при липса на ефект същата доза може да се повтори след 90 min. След още 90 min при липса на ефект може да се дaдe и трета доза, но под форма на инфузия. Понякога може да се получи ефект с единична перорална доза пропафенон.
Амиодарон се прилага венозно в доза 5 тд/кд тегло за 30-60 min, след това 15 тд/кд за 24 ч. в инфузия, след нея перорално в доза 600-1000 тд дневно. Амиодарон може да се започне и само перорално, като в този случай се дават по-високи насищащи дози за около една седмица (400-600 тд 3 пъти дневно) и след това се преминава на поддържаща доза 600-200 тд дневно. В този случай възстановяването на синусовия ритъм настъпва по-бавно след 2-3 седмици.
Соталол се прилага венозно в болус 20 тд за 5 min, при липса на ефект след 20 min се инжектират нови 20 тд за 20 min до обща доза 1,5 тд/кд.
Много популярно е възстановяването на синусовия ритъм с насищане с хинидин. През 2 ч. се дават по 200 тд хинидин, до възстановяване на синусовия ритъм или до обща доза 1200-1800 тд, или до поява на явления на предозиране. Предварително е осигурено забавяне на честотата на камерните съкращения. Могат да се използват и други медикаменти от клас 1А дизопирамид, прокаинамид.
Противорецидивно лечение
Смята се, че след първи пристъп не е необходимо провеждане на Противорецидивно лечение. При чести и симптомни пристъпи, макар и преминаващи спонтанно, се прилага продължително Противорецидивно лечение. Изборът на медикамент трябва да зависи от състоянието на сърцето и предлежащите заболявания. Повечето антиаритмици осигуряват около 50% задържане на синусовия ритъм до една година, малко no-силен е амиодаронът 60%. Проучвания в последните години на хинидин и плацебо, като Противорецидивно лечение, са показали повишена смъртност при лекуваните с хинидин, което дава основание той да не се препоръчва за тази цел. Когато регуларизацията е извършена с електрически ток, противорецидивният медикамент би могъл да се подбере по критериите за избор на медикамент за възстановяване на синусовия ритъм. При болни без изразени увреждания на сърцето или с умерена хипертрофия на лявата камера пропафенон; при ИБС бета-блокери или амиодарон; при застойна сърдечна недостатъчност амиодарон. Дори да настъпи рецидив, тези лекарства осигуряват забавен камерен отговор и предсърдното мъждене се понася по-леко.
