Брой 11/2009
Д-р Борислав Георгиев
Национална кардиологична болница София
Редица европейски и международни организации публикуват препоръки за поведение при различни заболявания. Препоръките не са задължителни, те са с препоръчителен характер, но в тях много добре са обобщени резултатите от проучвания и анализи по съответния проблем и се трасират най-адекватните подходи при съответното състояние. Целта е по-добра и лесна диагностика и поведение, гарантиращо подобряване качеството на живот и намаляване на болестност и смъртност. Голяма част от препоръките на Европейското дружество по кардиология са приети от кардиологичната общност в България.
Препоръките за профилактика на сърдечносъдовите заболявания претърпяха няколко ревизии през последните 12 години. Характерното за тях е, че се променят прицелните стойности на рисковите фактори и се пристъпва към по-агресивен подход в контрола на рисковите фактори тютюнопушене, хипертония, дислипидемия и др. в последната ревизия на тези препоръки се дефинираха по-ниските прицелни стойности на общия холестерол и LDL-холестерола при високорискови пациенти и при хората с атеросклеротична болест. При пациентите с коронарна болест на сърцето, мозъчносъдова болест и периферносъдова болест, както и при болните със захарен диабет се изисква общият холестерол да се поддържа под 4,5 mmol/L (ако е възможно под 4,0 mmol/L) и LDL-холестерола под 2,5 mmol/L (ако е възможно под 2,0 mmol/L). Данните от епидемиологичното проучване EUROASPIRE III обаче показаха много обезкуражаващи резултати.
в областта на вторичната профилактика болните с доказана коронарна болест на сърцето получават при дехоспитализация аспирин или друг признат антиагрегант, но 6 месеца по-късно 10% от тях вече са без антиагрегантна терапия. Според всички препоръки аспиринът е задължителен медикамент за профилактика на остър коронарен
синдром.
Прави впечатление, че бетаблокерите се прилагат при задоволителен процент от исхемично болните и не се спират след дехоспитализацията. Но в някои проучвания, които са проведени извън България, се установява, че при голям процент от пациентите не се прилагат адекватните дози и не се контролира сърдечната честота. Много малък е делът на болните, получили таргетните дози медикаменти. Бих желал да апелирам към ОПЛ да се съобразяват с препоръчителните дози и да се стремят при болните с ИБС да поддържат сърдечна честота в покой около 55 удара в минута.
Контролът на артериалното налягане при тях се осъществява с различни медикаменти, сред които основен е делът на АСЕ-инхибиторите и много малко е приложението на АРБ. Сред АСЕ-инхибиторите, според наши анализи, най-масово се използва еналаприл, за които доказателствата при стабилна ИБС са наи-ограничени, и много по-малко се прилагат рамиприл, трандолаприл (убедителни ползи от тяхното приложение при тези болни). Дори и в малка степен, АРБ се прилагат отново неоптимално, като най-масов е лосартан, за които няма данни за ползи при контрола на артериалното налягане на болни с ИБС.
Парадоксално висока е честотата на приложение на нитратите, за които е известно, че подобряват симптоматиката, но не удължават живота (има и опасност от нитратен толеранс). И въпреки масовото използване на антихипертензивни медикаменти артериалното налягане за хората с ИБС е 139/84 ттНд, което е много над препоръките за контрол на налягането при такива болни (препоръчва се под 130/80 ттНд). Тези няколко милиметра са застрашаващи на популационно ниво за увеличение на болестността и смъртността при болните с доказана ИБС.
Много неприятно са резултатите от контрола на дислипидемиите при болните с ИБС Европейските препоръки изискват поддържане на общ холестерол под 4,5 mmol/L (ако е възможно под 4,0 mmol/L) и LDL-холестерола под 2,5 mmol/L (ако е възможно под 2,0 mmol/L). в действителност средният холестерол на болните с ИБС у нас е 5 mmol/L и LDL-холестерола 3,2 mmol/L (много над прицелните стойности). Над половината от болните са с общ холестерол над 4,5 mmol/L и над 2/3 от тях са с LDLхолестерол над 2,5 mmol/L. А какво да кажем за по-ниските стойности, които се търсят при тези пациенти?
Тези данни са вероятно в резултат на слабо прилагане на липидопонижаваица терапия (ние сме на предпоследно място в Европа по приложение на тези медикаменти 62 % от болните с ИБС ги получават системно). И тук е мястото да се обсъди изборът на терапия. Много ОПА прехвърлят болните си със задоволителен и добър контрол на липидните параметри от един на друг медикамент, без да се съобразяват с еквипотентни дози и много често изписват no-слаби дози на новия медикамент. Много често се прилагат и лекарства без големи доказателства за ползи. При такова преминаване от един на друг медикамент е желателно липидните параметри да се проследяват по-често и при липса на очаквания ефект този медикамент да бъде заменен с такъв с доказани ефекти и ползи. Само 35% от системно лекуваните болни с ИБС са общ холестерол под 4,5 mmol/L и само 30% са с LDL-холестерол под 2,5 тто!Д. в наше проучване установихме, че ОПЛ познават прицелните стоиности на липидните параметри, но практиката показва, че не ги постигат в реалния живот. Защо ли? вероятно заради недобър избор на статин и на доза на статика.
В областта на първичната профилактика резудтатите са още по-лоши. в групата на високорисковите пациенти (те са без ИБС, но са носители на някодко рискови фактора). България е на първо място по лош контрол на артериалното налягане. Извънболничното рамо на EURGASPIRE 111 установи, че средното налягане при тези пациенти, измерено сутрин преди следваицата доза на медикамента, е 161/96 тт Нд при средно 2 медикамента, изписвани на тези пациенти. Наше проучване показа, че най-често се прилагат бързи форми на медикаментите или такива, налагащи двукратен прием, поради което вероятността за изчерпване на ефекта в сутрешните часове е голяма.
Тези резултати обясняват трайно повишената болестност и смъртност от сърдечносъдови заболявания в България. високорисковите пациенти се нуждаят от добър контрол на дислипидемията. EUROASPIRE II! установи, че средният холестерол в тази група е 5.7 mmol/L и средният LDL-холестерол е 3,54 mmol/L. Ще кажете, че данните са много добри. Но тук не говорим за здраво население, а за високорискова популация, нуждаеща се от значително по-ниски нива на липидните параметри. И само 4% получават липидопонижаваща терапия! Ще попитате нали говорим за първична профилактика? Аз отговарям профилактиката на високорисковия пациент не е като на здравия човек без коронарен риск. Това, че някои няма ИБС, не означава, че не трябва да контролира налипните рискови фактори.
Препоръките за поведение при болните с артериална хипертония на Европейската асоциация по хипертония и Европейското дружество по хипертония са добре познати на българските кардиолози и основните послания са многократно представяни в лекции и в статии пред българските ОПЛ.
В продължения на 6 години ние анализираме познанието на българските ОПЛ и избора на терапия, а EUROASPIRE III ни показа как прилаганата терапия не върши кой знае каква работа. Анализираните в извънболничното рамо пациенти от EUROASPIRE 11! получават в 28 % бета-блокери, в 63 % АСЕ-инхбитори, в 3 % АРБ, в 26 % калциеви антагонисти, в 28% диуретици. въпреки това средното артериално налягане, измерено при тези пациенти в сутрешните часове преди следващия прием на медикаменти, е 161/96 ттНд и само при 12% се регистрира контрол на налягането <140/90 ттНд. За сравнение, 8 Италия, която е с най-добрите резултати, контрол на налягането <140/90 ттНд се постига при 43% от болните. Нека си припомним какво се казва в ръководството на Европейската асоциация по хипертония и Европейското дружество по хипертония: ♦ при болни с хипертония първата цел е да се постигне максимално намаляване на дългосрочния общ риск от сърдечносъдови заболявания; ♦ това изисква лечение на повишеното артериално налягане per se, както и на всички обратими рискови фактори; ♦ АН трябва да се намали поне под 140/90 ттНд (САН/ДАН) и до по-ниски стойности, а ко се понася, при всички хипертоници; ♦ прицелното АН трябва да бъде поне <130/80 ттНд при диабетици и високорискови пациенти, както и при тези с допълнителни клинични изяви (инсулт, инфаркт, бъбречна недостатъчност, протеинурия); ♦ независимо от лекарствените комбинации намаляването на САН до <140 ттНд може да бъде затруднено и още повече при прицелно налягане <130 ттНд. Допълнителни затруднения могат да се очакват при стари хора и диабетици, и при болни със сърдечносъдови увреди; ♦ с цел по-лесно постигане на прицелното налягане антихипертензивната терапия трябва да се започне преди поява на значими сърдечносъдови увреди; ♦ пет основни класа антихипертензивни медикаменти тиазидни диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, АРБ и p-блокери са подходящи за начало и поддържане на лечението сами или в комбинации. p-блокерите, особено в комбинация с тиазиден диуретик, не трябва да се използват при болни с метаболитен синдром или с висок риск за поява на диабет; ♦ тъй като много пациенти се нуждаят от повече от един медикамент, говоренето за избора на първи клас медикаменти е често неоснователно. И все пак има много състояния, подкрепящи първоначалния избор на един клас пред друг в моноили в комбинираната терапия. Изборът на специфичен медикамент или лекарствена комбинация и избягбането на други трябва да се има предвид при: 1. Предшестващ положителен или отрицателен опит на индивидуалния пациент с дадения клас медикаменти. 2. Ефект на медикаментите върху сърдечносъдовите рискови фактори, свързани с рисковия профил на индивидуалния пациент. 3. Наличие на субклинични органни увреди, клинично изявена сърдечносъдова болеет, бъбречна болеет или диабет, които могат да се лекуват по-успешно с едни вместо с други медикаменти. 4. Наличие на съпътстващи заболявания, ограничаващи използването на определен клас антихипертензивни медикаменти. 5. възможни взаимодействия с медикаменти, прилагани по други поводи. 6. Цена на лечение, както за пациента, така и за финансиращия лечението, като тя никога не е поставена преди ефикасността, поносимостта или протекцията на индивидуалния пациент. 7. вниманието трябва да бъде насочено непрекъенато към страничните ефекти на медикаментите, тъй като те са най-важни при несъпричастността на болните към терапия. Лекарствата не са еднакви по отношение на страничните ефекти, особено при отделния болен. 8. Намаляването на АН трябва да бъде поне за 24 часа. Това може да се изследва чрез офисно, домашно 9. Медикаменти с антихипертензивен ефект повече от 24 часа при еднократен прием трябва да се предпочитат поради по-лесно лечение в полза на съпричастност. В нашите анализи от последните години (проучването BULPRAKT HEART study) се установява, че сред наО-прилаганите антихипертензивни медикаменти са АСЕ-инхибитори и бета-блокери с кратък полуживот (еналаприл и бърз метопролол), нуждаещи се от двукратен дневен прием и ряд ко се прилагат лекарства с доказан 24-часов ефект. Нерядко установяваме, че антихипертензивните медикаменти се прилагат еднократно дневно и напълно обяснимо е, че преди следващата доза ефектът на тези лекарства е изчерпан и сутрешното налягане не е под контрол. Сравнително рядко се прилагат АСЕ-инхбиторите с доказателства рамиприл, трандолаприл, както и бета-блокери с продължителен ефект бизопролол и метопролол сукцинат ZOK. Прави впечатление, че се увеличава приложението на калциевите антагонисти предимно за сметка на тези с удължен ефект, но дори и сред тях има генерични форми с бързо освобождаване, които причиняват зачервяване и сърцебиене, което не е много характерно за лекарствата със забавено освобождаване. Някои европейки регистри анализират терапевтичните подходи при ИБС, сърдечна недостатъчност и аритмии. За съжаление в България липсват системни наблюдения относно правилното прилагане на препоръчителната терапия при тези бодни. Най-честите системни грешки са при прилагането на Бета-блокерите при ИБС (неоптимална доза и непостигане на брадикардия) и при сърдечна недостатъчност (неправилно приложение и непостигане на прицелната доза, която гарантира намаления на смъртността). Доброто познаване на приетите препоръки и стандарти за поведение не е достатъчно. Необходимо е познанията да влязат в практиката, за да има ползи от „медицината на доказателствата" за реалния живот.
