Първична профилактика на исхемичните инсулти

Брой 11/2003

Д. Хаджиев
Специализирана болница по неврология и психиатрия „Св. Наум”, Мф, София

Въведение

Мозъчносъдовите заболявания (МСЗ) са сред най-важните проблеми на здравеопазването в развитите страни. Те се характеризират с висока заболяемост, болестност и смъртност и от заболяванията на нервната система най-често предизвикват тежка инвалидност поради неврологичен и/или когни­тивен дефицит.

България е на едно от първите места в света по заболяемост, болестност и смъртност от МСЗ. През 2000 г. смъртността от тях възлиза на 265 на 100 000 население. Смъртността за възрастовата група 45-54 години е 105.5 на 100000 за мъжете и 44.1 за жените; през следващото десетилетие тя е 334.9 сред мъжете и 166.7 за жените. След 65-годишна възраст смъртността от МСЗ рязко се повишава и сред мъжете достига 1452.9 на 100 000, а сред же­ните 1316. Освен това у нас проличава тенденция за възникване на мозъчните инсулти в помлада възраст.

Исхемичните инсулти са найчестите остри нарушения на мозъчното кръвообращение; те съставляват 80-85% от всички инсулти. Исхемичните инсулти, в зависимост от тяхната етиология и патогенеза, се класират в четири подвида: атеротромботични, кардиоемболични, лакунарни и криптогенни, или с неизяснена етиология. Инсултите при атеротромбоза на екстракраниалните и на големите интракраниални артерии съставля­ват 29-43% от всички исхемични инсулти, кардиоемболичните 20-25%, а лакунарните 13-21 %. Честотата на криптогенните исхемични инсулти, оп­ределена само сред ангиографираните болни, възлиза на 15%.

Приема се, че атеротромбоемболизмът на екстракраниалните артерии аорта, каротисни и вертебрални, е причина за 40-45% от исхемичните инсул­ти, а 5-10% от тях възникват при обтурации на интракраниални артерии.
Идентифицирането на потенциалните причини за възникване на различните подвидове исхе­мични инсулти има важно значе­ние за тяхната профилактика.

Има общо съгласие между експертите в областта на МСЗ, че първичната профилактика на инсултите е ефективна и с нея може да се постигне прнижаване на риска от тях с 80 %. Тази възможност за редукция на рис­ка, екстраполирана за България, означава петкратно намаляване на заболяемостта и смърт­ността от мозъчни инсулти и приближаването на тези пока­затели до западноевропейските. Поради това първичната профилактика на МСЗ трябва да бъде приоритетно направле­ние в здравната политика на България. Първичната профи­лактика е и икономически оправ­дана: тя води до намаляване на директните разходи за мозъчни инсулти до 8 пъти.

Първичната профилактика е насочена към антихипертензивните медикаменти, антикоагулантите, тромбоцитните антиагреганти и каротисната ендартеректомия.
Първичната профилактика на исхемичните инсулти (ИИ) е адресирана към изменяемите рискови фактори (Рф) и към асимптомните исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение (АИНМК).

1. Изменяеми рискови фактори за исхемичен инсулт
Идентифицирани са редица из­меняеми Рф за ИИ, които са обособени в две групи добре и по-малко добре документирани.

С разширяването и задълбочаването на знанията в областта на етиологията и патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания ролята на известните, класически Рф се преоценява; разкриват се и се документират нови Рф за мозъчен инсулт.

1.1. Повлияване на добре документираните изменяеми Рф за ИИ
1.1.1. Артериална хипертония
Артериалната хипертония (АХ) е най-важният и най-разпространеният Рф за ИИ. Известно е, че дълготрайната, недобре контролирана АХ предизвиква микроангиопатии, които се проявяват с микро-атероми, липохиалиноза и фибриноидна нек­роза. Тези морфологични изменения, особено макроангио-патиите, водят до стенозиране или об­турации на дългите пенетриращи артерии на мозъка, които кръвоснабдяват подкоровите ганг­лии, перивентрикулното и дълбокото бяло мозъчно вещество. Освен това АХ причинява намаляване на еластичността на големите артерии, включително каротисните, и засилва атерогенезата в тях.

С епидемиологични изследвания, проведени у нас, е установено, че честотата на АХ сред възрастни лица без нарушения на мозъчното кръвообращение се колебае между 44.2% и 61.2%. Ролята на АХ като Рф за мозъчен инсулт е доказана и с редица проучвания, посветени на профилактичната стойност на антихипертензивното лечение (АХЛ).

АХЛ, прилагано не повече от 5 години, намалява заболяемостта от фатален и нефатален мозъ­чен инсулт с 42%. въз основа на тези данни лечението на тежката, умерената и леката диастолна хипертония се препоръчва широко за профилак­тика на инсултите в млада и средна възраст.

По-нов мета-анализ показа, че АХЛ, провеждано с диуретици или b-блокери, води до понижаване на диастолното налягане средно с 5-6 тт Нд, а на систолното средно с 10-12 тт Нд. в резултат на това рискът от мозъчен инсулт намалява с 38%, а от миокарден инфаркт с 16%.

Профилактичната стойност на АХЛ бе установена и при възрастни лица над 60 години £ ИСХСлед 4Уг години от началото на лечението забо­ляемостта от мозъчен инсулт, инфаркт на мио­карда и сърдечна недостатъчност е значимо по-ниска в сравнение с получавалите плацебо. Най-силно, с 36%, се понижава заболяемостта от мозъчни инсулти. АХЛ се последва и от намаляване на честотата на асимптомните мозъчни инфаркти (АМИ) при болни с АХ. Освен това лечението с калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори води до възстановяване на ендотелните функции и бионаличността на N0, с което се осъществява антиатерогенно действие. Тези медикаменти заба­вят и прогресирането на каротисната атеро­склероза.

Препоръни
♦ Отстраняване на Рф, свързани с начина на жи­вот и хранене
♦ Провеждане на системно АХЛ, за предпочитане с АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти, и no-нижаване на артериалното налягане до оптимални стойности 130/80 тт Нд
♦ Назначаване на невропротективно лечение при дълготрайна и недобре контролирана АХ
♦ Информиране и мотивиране на болния при провеждането на АХЛ
♦ Осъщестбябане на мултидисциплинарен под­ход с проследяване на болните от общопрактикуващия лекар (ОПЛ) и периодични консултации с кардиолог и небролог

1.1.2. Тютюнопушене
Съставките на тютюневия дим, и особено никотинът, чрез комплексни въздействия причиняват ендотелна дисфункция и засилват атерогенеза­та. Освен това мозъчните съдове не се адаптират към никотина и при всяко изпушване на цигара мозъчното съдово съпротивление се повишава.

Тютюнопушенето се отнася към добре докумен­тираните и широко разпространени (25%) Рф за ИИ. С редица изследвания е доказано, че отказът от тютюнопушене води до понижаване на риска от инсулт. През първата година след прекъсването му релативният риск (РР) се понижава с 50%, а пет години след това той се изравнява с риска при непушачи .

Рискът от ИИ се повишава и при излагане на тютюнев дим (пасивно тютюнопушене). В този слу­чай РР е 1.2 -1.8, а популационният атрибутивен риск (ПАР) се изчислява на 12%, приблизително колкото при пушачи.

Препоръка
♦ Прекъсване на тютюнопушенето и излагането на тютюнев дим

1.1.3. Захарен диабет
Захарният диабет е независим Рф за ИИ, но той често се придружава от други атерогенни Рф АХ, хиперлипидемия и затлъстябане. Така АХ се открива при 40-60% от възрастни със захарен диабет тип II. У нас захарен диабет е установен в 5.6-6.5% от възрастните лица без нарушения на мозъчното кръбообращение.
Установено е, че стриктното лечение на захарния диабет намалява честотата на микроваскуларните усложнения. АХЛ при болни със захарен диабет тип II води до понижаване на риска от инсулт с 43 % и забавя прогресирането на диабетната ретинопатия.

Препоръки
♦ Осицествяване на адекватно антидиабетно лечение
♦ Провеждане на системно и енергично АХЛ при болни със захарен диабет тип II и АХ
♦ Назначаване на невропротективно лечение при комбиниране на захарния диабет с други Рф
♦ Осъществяване на мултидисциплинарен под­ход с проследяване на болните от ОПЛ и периодични консултации с ендокринолог, кардиолог и невролог

1.1.4. Асимптомни наротисни стенози
Асимптомните каротисни стенози (АКС) са доб­ре документиран Рф за ИИ. Честотата на АКС, стесняващи съдовия лумен с 50% и повече, сред възрастното население се колебае между 4 и 8 %. У нас тя е 6.4 % .
Изчислява се, че РР за ИИ при наличие на АКС е 2, а ПАР е 2-7% .Установено е, че величината на риска за ИИ зависи от степента на стенозата. При АКС над 75% годишният риск от инсулт е 5-6%. Освен това рискът от ИИ нараства при прогресиране на стенозата и при съчетанието й с исхемична болеет на сърцето или периферна артериопатия .

В подкрепа на ролята на АКС като Рф за ИИ са резултатите от каротисната ендартеректомия, които показват понижабане на риска от ин­султ с 53% в сравнение с получавалите медикаментно лечение. Благоприятният ефект от каро­тисната ендартеректомия обаче в голяма сте­пей зависи от честотата на интраоперативните усложнения.

Напоследък е установено, че някои статини и калциеви антагонисти, назначавани при АХ, заба­вят прогресирането на каротисната атероскле­роза.

Препоръки
♦ Провеждане на периодични неврологични прегледи и контролни доплерсонографни изеледвания през интервали 6-12 месеца
♦ Обсъждане на хирургично лечение при АКС >60%, но под 100%, ако честотата на оперативните усложнения и смъртността не превишават 3%
♦ Провеждане на енергично лечение на съпътстващите Рф АХ, хиперлипидемия, захарен диа­бет и други
♦ Назначаване на тромбоцитни антиагреганти, включително и след хирургично лечение
♦ Провеждане на профилактична невропротек­ция при високостепенните каротисни стенози

1.1.5. Хиперлипидемия
Напоследък въз основа на епидемиологични и интервенционни проучвания хиперлипидемията се причислява към добре документираните изменяеми Рф за ИИ.
Посочва се, че РР за ИИ зависи от плазмените концентрации на общия холестерол. Когато те са меж-ду 240 и 279 тд%, РР е 1.8, а при концентра­ции над 280 тд% той нараства на 2.6. Приема се, че ПАР от хиперлипидемията е 25%.

Доказателство за ролята на хиперлипидемията като Рф за ИИ са резултатите от проучванията за профилактичната стойност на статините. Установено е, че при болни с исхемична болеет на сърцето статините понижават риска не само от миокарден инфаркт и сърдечна смърт, но и риска от ИИ с 31 %.

Препоръки
♦ Промяна в диетата и оптимизиране на физическата активност
♦ Лечение на другите Рф за ИИ
♦ Назначаване на статини при болни с исхемич­на болест на сърцето и при лица с Рф за исхемич­на болест на сърцето, когато LDL холестеролът е повишен
♦ Осъществяване на мултидисциплинарен под­ход с проследяване на бодните от ОПЛ и консул­тации с ендокринолог, кардиолог и невролог

1.1.6. Сърдечни заболявания
Възникването на ИИ е в тясна връзка с наличието на симптомно или асимптомно сърдечно заболяване. Освен това в 1-7% от болните, при кои­то се провежда съдова хирургия, периоперативно се развива инсулт.

1.1.6.1. Предсърдно мъждене
Хроничното неревматично предсърдно мъждене е важен и независим Рф за ИИ. Неговата честота се увеличава с напредване на възрастта и за възрастовата група 80-89 години достига 8,8%. РР и ПАР за ИИ при неревматичното предсърдно мъждене също нарастват с възрастта. Те са найголеми за групата 80-89 години 4.5 и съответно 23.5%. Годишният риск за ИИ е най-голям при лицата над 75 години, когато са налице и други Рф 8.1 %.

Ефективността на първичната антикоагулантна профилактика на ИИ при болни с хронично не­ревматично предсърдно мъждене е доказана с редица проучвания. Обобщеният анализ на тези проучвания показва, че РР от тромбоемболичен инсулт за бодните с неревматично предсърдно мъждене, лекувани с орални антикоагуланти, се понижава с 68%; ацетизалът намалява риска с 21 %.
Рискът от кръвоизливи при оралната антикоагулантна профилактика се повишава при по-интензивна антикоагулация. Поради това при болните с хронично неревматично предсърдно мъж­дене се препоръчва умерена антикоагулация с поддържане на INR между 2.0 и 3.0. При назначаването на орални антикоагуланти или ацетизал трябва да се вземат предвид възрастта на болния, прид-ружаващите други Рф и рискът от кръ­воизливи.

Препоръки
♦ Назначаване на орални антикоагуланти при болни над 75 години със или без други Рф
♦ Прилагане на орални антикоазуланти при бодлни между 65 и 75 години при наличие и на други Рф
♦ Назначаване на ацетизал или орални антикоагуланти при болни между 65 и 75 години без други Рф
♦ При болни под 65 години без други Рф да се прилага ацетизал, а при наличие и на други Рф орал­ни антикоагуланти
♦ Назначаване на невропротективно лечение при съчетание на неревматичното предсърдно мъждене с други Рф
♦ Осъществяване на мултидисциплинарен под­ход с проследяване на болните от ОПЛ и консултации с кардиолог и невролог

1.1.6.2. Мионарден инфаркт
Годишният риск от ИИ след преболедуван миокарден инфаркт е 1-2%. При острия миокарден инфаркт обаче, по-рядко, 6 0.6% от болните, възниква ИИ.
Първичната профилактика на ИИ след преживян миокарден инфаркт се провежда с орални антикоагу-ланти, статини и тромбоцитни антиагреганти.

Препоръки
♦ При персистиращо предсърдно мъждене, намалена функция на левия вентрикул и наличие на тромби 6 него се препоръчват орални антикоагуланти с поддържане на хипокоагулацията между 2.0 и 3.0 INR
♦ Назначабане на статини при хиперлипидемия
♦ Назначабане на тромбоцитни антиагреганти за профилактика на рецидибиращ миокарден ин­фаркт, бъпреки че тяхната ефектибност за пърбичната профилактика на ИИ не е убедителна
♦ Осъщестбябане на мултидисциплинарен под­ход с проследяване на бодните от ОПЛ и консултации с кардиолог и невролог

1.1.7. Хиперхомоцистеинемия
Установено е, че повишената плазмена конце­нтрация на хомоцистеина е Рф за каротисна атеросклероза и ИИ. Хиперхомоцистеинемията е широко разпространена и е свързана тясно с ендотелната дисфункция. Приема се, че РР за ИИ при хиперхомоцистеинемия достига 4.7, а ПАР се изчислява на 35 % за мъже над 60 години и 37 % за жени над същата възраст .

Приемането на фолиева киселина с Vit. В6 и Vit. В12 води до понижаване на плазмените концент­рации на хомоцистеина, до възстановяване на ендотелните функции и до регресиране на каротисните атероматозни плаки.

Препоръки
♦ Изследване на плазмените концентрации на хомоцистеина при лица с Рф за исхемичен инсулт и особено с АКС
♦ включване в менюто на храни, богати на фоли­ева киселина, Vit. В6 и Vit. В12 зеленчуци, плодове, месо, риба, житни и други зърнени продукти и пр.
♦ Назначаване на фолиева киселина, Vit. В6 и Vit. В12 при лица с хиперхомоцистеинемия

1.2. Повлияване на по-малко добре документираните изменяеми Рф за ИИ
Към по-малко добре документираните изменяеми Рф за ИИ се причисляват затлъстяването, намалената физическа активност, нерационалното хранене, злоупотребата с алкохол и медикаменти, хиперкоагулолабилитетът, употребата на орал­ни контрацептиви и някои възпалителни процеси. Тези Рф, повечето от които са свързани с начина на живот, се модифицират предимно с немедикаментни въздействия, но тяхната ефективност за понижаване на риска от инсулт не е доказана убедително с рандомизирани проспективни проучвания.

1.2.1. Затлъстяване
Наднорменото телесно тегло често се съчетава с други Рф за МСЗ и неговата роля като неза­висим Рф за ИИ е била обект на единични проучвания.
Степента на затлъстяването се оценява количествено с индекса на телесната маса (BodyMass Index BMI). В преобладаващата част от изследванията затлъстяването се приема в слу­чайте, когато стойностите на BMI превишават 27.8 кд/т2.
Напоследък се посочва, че затлъстяването е значим и независим Рф за ИИ при мъже между 35 и 64 години и при жени между 65 и 94 години. Изглежда, че рискът от ИИ зависи не само от сте­пента на затлъстяването, но и от неговия тип. При мъже абдоминалното затлъстяване е свързано по-ясно с атеросклеротични заболявания, включително мозъчни, отколкото затлъстяване­то в ханша и бедрата. РР за ИИ при жени зависи от величината на BMI.

Препоръки
♦ Нормализиране на телесното тегло, особено при съчетание на затлъстяването с други Рф за ИИ
♦ Периодични измервания на кръвното налягане и определяне на плазмените липиди и кръвната захар
♦ Осъществяване на мултидисциплинарен под­ход с проследяане на болните от ОПЛ и консултации с ендокринолог и невролог

1.2.2. Намалена физическа активност
Установено е, че редовната умерена физическа активност понижава заболяемостта от исхемична болест на сърцето; намалява и смъртността от сърдечно-съдови заболявания.
Проспективни кохортни проучвания сочат, че умерената физическа активност води до понижа­ване на риска от мозъчен инсулт и миокарден ин­фаркт при мъже със или без предшестваща исхемична болест на сърцето.

Протективните ефекти на физическата актибвност се осъществяват отчасти чрез благоприятното повлияване на други Рф за ИИ. Физичес­ката активност води до понижаване на артериалното налягане и на телесното тегло, повишава се HDL холестеролът, a LDL холестеролът се понижава, намалява тромбоцитната агрегация, подобрява се и глюкозният толеранс.
Подчертава се, че за профилактиката на инсултите е достатъчна дори леката до умерена физическа активност.

Препоръка
♦ Умерена физическа активност бързо ходене най-малко 30 min дневно или други физически уп­ражнения

1.2.3. Непълноценно хранене
Проучванията за ролята на хранителния режим като Рф за ИИ са оскъдни. Установено е, че намалената употреба на готварска сол може да пони­жи значимо кръвното налягане при АХ и риска от смъртен изход след инсулт. Няма убедителни данни, че Vit. Е и Vit. С, добавени към храната, намаляват риска от инсулт, но редовната консумация на плодове и зеленчуци вероятно има протективен ефект. Освен това препоръчва се и ограничаване на приема на животински мазнини, които трябва да покриват по-малко от 30% от общите калории.

Препоръки
♦ Ограничаване на употребата на готварска сол до 6.0 д дневно
♦ Ограничаване на употребата на наситените мастни киселини, приемани с храната
♦ Ежедневна консумация на плодове и зеленчуци
♦ Поддържане на активен енергиен баланс чрез хранителния режим и физическата активност

1.2.4. Злоупотреба с алкохол
Ефектът на алкохола като Рф за ИИ е дискусионен и вероятно зависи от дозата. Хроничната злоупотреба с алкохол, над 60 д етанол дневно, и острата алкохолна интоксикация водят до повишаване на риска от ИИ. Умерената употреба на алкохол обаче изглежда, че има протективен ефект срещу ИИ.

Препоръки
♦ Прекъсване на злоупотребата с алкохол
♦ При необходимост насочване на болните от ОПЛ за консултации със съответните специалисти нарколог и невролог

1.2.5. Злоупотреба с медикаменти
Мозъчни инфаркти могат да възникнат и при злоупотреба с наркотици и психостимуланти: ко­каин, хероин, амфетамин и други. Злоупотребата с тези медикаменти е един от големите социални проблеми. Това се отнася особено за кокаина, който най-често се свързва с мозъчен инсулт.
Патогенезата на ИИ при злоупотреба с нарко­тици и психостимуланти е дискусионна. Патомор­фологично са установявани васкулити. При парентералното им прилагане ИИ може да възникне и в резултат от инфекциозен ендокардит, емболизиране, артериална хипотония след свръхдозиране и по други механизми.

Препоръка
♦ Насочване на злоупотребяващите с наркоти­ци и психостимуланти от ОПЛ за консултация към съответния специалист нарколог

1.2.6. Хиперкоагулолабилитет
Редица проучвания сочат, че хиперкоагулолабилитетът и повишените нива на фибринолитичните инхибитори могат да бъдат Рф за ИИ. Някои клинични и клинико-епидемиологични изследвания сочат, че антифосфолипидните антитела също са независим Рф за ИИ .

Необходими са обаче нови проучвания, за да се оцени значението на първичната профилактика при лица с антифосфолипидни антитела и дали хиперкоагулолабилитетът може да бъде обект на агресивна първична профилактика на ИИ.

1.2.7. Орални нонтрацептиви
Оралните контрацептивни медикаменти повлияват неблагоприятно мастния профил и предизвикват хиперноагулолабилитет. Тези отклонения се обуславят главно от естрогенната им съставка. С нея се свързва и ролята на оралните контрацептиви като Рф за ИИ.
Редица клинични наблюдения показаха, че орал­ните контрацептивни медикаменти побишават риска от тромбозиране на мозъчни артерии, вени и дурални синуси. В до 80% от тези случаи обаче се установяват и други Рф за ИИ АХ, тютюнопушене, хиперлипидемия, затлъстяване и мигрена. Напоследък се съобицава, че при използването на препарати, съдържащи малки дози естроген, рискът от ИИ не се повишава.

По-нов мета-анализ на проучванията в тази об­лает показва, че рискът нараства и при употреба на контрацептиви, съдържащи малки дози естро­ген.

Препоръки
♦ Преди назначаването на орални контрацепти­ви да се провеждат изследвания за изключване на други Рф за ИИ
♦ Орални контрацептиви да се избягват при же­ни с установени Рф АХ, преживени преди тромбоемболични заболявания и др.

1.2.8. Възпалителни процеси
Особено внимание изискват някои възпалителни процеси.
Напоследък атеросклерозата, най-честата при­чина за ИИ, се свързва с хронично възпаление. Понови проучвания разкриват ролята на възпалението при възникването и прогресирането на атеросклеротичния процес и при настъпването на тромботичните усложнения. Предполага се, че острите възпалителни процеси могат да дестабилизират каротисните атероматозни плаки и да повишат риска от ИИ.
Установена е и значима положителна корелация между нивото на плазмения С-реактивен про­теин, надежден маркер за системен възпалителен процес, и повишения риск от съдови заболява­ния, включително инсулти.