Брой 9/2014
Проф. д-р В. Петкова1, доц. д-р М. Димитров1,
доц. д-р И. Николова1, гл. ас. д-р К. Андреевска2,
гл. ас. д-р Х. Войчева1, ас. М. Славкова1, ас. Т. Попова1
1 Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
2 Фармацевтичен факултет, Медицински университет – Пловдив
Въведение
Фармацевтичните грижи представляват отговорно провеждане на лекарствената терапия с цел постигане на определени резултати, които биха довели до подобряване на качеството на живот на пациента. Чрез тази концепция се описва процеса на колаборация между фармацевта, пациента и лекаря при създаване, провеждане и мониториране на терапевтичния план, чието стриктно следване гарантира достигането до специфичните и желани терапевтични резултати за конкретния пациент. Въпреки че концепцията е препоръчвана още през 1990г., нейното включване като задължителен елемент във фармацевтичната практика е един доста бавен процес, свързан с преодоляването на много бариери, описани подробно в съответната научна литература. Тези, характерни за прилагането на фармацевтичните грижи трудности, пречат на провеждането им в аптеката и получаването им от пациентите и съответно оказват влияние на икономическите резултати.
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ), са една от доказано значимите причини за смъртност. Около половината от всички регистрирани смъртни случаи (48%) се дължат на ССЗ (54% от смъртността при жените и 43% – при мъжете).
Симптоми при миокарден инфаркт
При отделните индивиди симптомите предшестващи инфаркт могат да бъдат много вариабилни. Миокардният инфаркт може да възникне при различни ситуации и по всяко време, в отсъствие на сериозно физическо натоварване и дори по време на почивка. В някои случаи симптомите се манифестират внезапно, а в други случаи има предупредително обостряне на вече изявени такива – най-честият от тях ангина пекторис (стенокардия).
Характерни симптоми при миокарден инфаркт се явяват:
- Тежест, натиск и персистираща болка зад гръдната кост, с продължителност повече от няколко минути
- Ирадиация на болката към рамото, ръката, гърба, често към зъбите и челюстта
- Нарастващи епизоди на гръдна болка, с продължителност повече от 30 минути, която не се повлиява от нитроглицерин
- Гадене, повръщане и болка в областта на епигастриума
- Недостиг на въздух
- Потене
- Страх
- Прималяване
Рискови фактори за поява на миокарден инфаркт
Някои фактори спомагат за по-бързо отлагане на холестеролови плаки по артериите и с развитие на атеросклеротична съдова болест. Най-общо могат да се разделят в две групи:
Фактори, които не могат да бъдат повлияни, но следва да се имат предвид:
- Фамилна обремененост – Ако родители, братя или сестри на пациента са преживели инфаркт, вероятността той/тя да е изложен на по-висок риск е по-голяма.
- Възраст – При мъжете рискът от възникване на инфаркт обикновено се повишава след 45 годишна възраст, а при жените след 55 годишна възраст.
- Предишни сърдечно-съдови заболявания
Фактори, които могат да бъдат повлияни и/или контролирани:
- Тютюнопушене – активно или пасивно, уврежда кръвоносните съдове и повишава риска от развитие на хиперхолестеролемия, атеросклероза и тромбози.
- Високо кръвно налягане – уврежда артериите, особено сърдечните. Рискът от високо артериално налягане се увеличава с възрастта, наднорменото тегло, ограничената физическа активност. Роля играят и наследствени фактори.
- Високи стойности на холестерол и триглицериди – високите нива на т.нар. „лош” холестерол – LDL и също на триглицеридите са една от основните предпоставки за развитието на атеросклероза.
- Ниска физическа активност – живот без двигателна активност води до по-високи нива на холестерола и до затлъстяване. Обратно, хора, които провеждат редовна аеробна физическа активност имат по–нисък риск от инфаркт. Физическите натоварвания са полезни за понижаването на кръвното налягане.
- Затлъстяване – повишава риска от ССЗ, хиперхолестеролемия, диабет и артериална хипертония.
- Диабет – диабетът е неспособността на организма да произвежда инсулин и да реагира адекватно към него. Диабетът значително повишава риска от ССЗ.
- Стрес – един от основните фактори, благоприятстващи развитието на ССЗ.
- Алкохол – употребяван умерено и в ниски дози, алкохолът повишава нивата на HDL холестерола и по този начин има протективен ефект по отношение на риска от поява на миокарден инфаркт. Алкохолизмът от своя страна води до покачване на артериалното налягане и триглицеридите, което на свой ред повишава риска от развитие на инфаркт.
- Хомоцистеин, С-реактивен протеин и фибриноген – хората, които имат повишени нива на тези вещества, са потенциално с по-висок риск от развитие на ССЗ.
Някои фактори за съжаление не подлежат на промяна или контрол, като например наследствеността, възрастта и пола, но други човек може да модифицира или елиминира и по този начин да намали риска от ССЗ.
Фармацевтични грижи при пациенти със сърдечно-съдови заболявания
Участието на фармацевта при профилактиката на ССЗ се състои предимно в мониториране на кръвното налягане и липидния профил, възможност за отпускане на палиативни лекарства и консултиране на пациента да откаже тютюнопушенето и/или прекомерният прием на алкохол. Много полезни се оказват дневниците на пациентите, които се водят в аптеките. Те спомагат за идентифицирането и мониторирането на пациентите, които са вероятни кандидати за първична или вторична палиативна терапия.
Нужно е да се изяснят:
- познанията на пациента за болестта му и степента на съгласието му да следва назначената терапия;
- индивидуалните особености на пациента;
- правилността на назначената терапия;
- лекарствената история;
- възможните показания и противопоказания;
- начинът на приложение на лекарствата;
- продължителността на лечението.
В този смисъл е важно, критично да се преценят и обсъдят:
- очакванията и разбирането на пациента относно неговото състояние, цели на лечението, оплакванията и възможната промяна в качеството му на живот;
- рисковите фактори – хипертония, генетична предразположеност, съпътстващи заболявания, напр. астма, диабет, които могат да се влошат при провеждане на съответното лечение и да доведат до влошаване на общото състояние на пациента;
- честотата и времето на приемане на дозите от назначените лекарства, за да се подобрят ефективността и комплайънса;
- резултатите от клиничните изследвания – кръвното налягане, сърдечен пулс, честота на гръдната болка, ниво на креатинин, калий, урея, липидограма;
- възможни нежелани лекарствени реакции при лечението – дразнене на стомаха при прием на аспирин, хипотония и кашлица при приема на ACE инхибитори, уморяемост при прием на бета блокерите и др.;
- индикации за необходими промени в лечебния план поради продължаващи симптоми или нужда от хоспитализация
Профилактика и рехабилитация
Никога не е късно да се предприемат стъпки за профилактика на миокардния инфаркт – дори и вече да е преживян такъв. Рехабилитацията, както и профилактиката се фокусират върху три основни момента – лекарствено лечение, промяна в начина на живот и психотерапия. Лекарственото лечение играе огромна роля в намаляване на риска от нов коронарен инцидент и в това да подобри качеството на живот след преживяния вече инфаркт. Промяната в начина на живот от друга страна играе основна роля в профилактиката на инфаркта.
Лекарствена терапия
Лекарства, които пациентите е препоръчително да приемат:
Антиагреганти/антикоагуланти – след имплантиране на стент в коронарните артерии се предписват лекарства, намаляващи съсирването на кръвта, като обикновено тези лекарства се приемат няколко месеца след процедурата.
Бета-блокери – тези лекарства понижават кръвното налягане и потреблението на кислород от сърдечния мускул, като по този начин намаляват риска от поява на нов инфаркт. след миокарден инфаркт, много пациенти приемат доживотно бета-блокери.
ACE инхибитори – тази група лекарства се предписва след миокарден инфаркт, особено ако е налице понижаване на помпения капацитет на сърцето. Тези лекарства облекчават работата на сърцето, подпомагат подобряването на систолната му функция и намаляват риска от нов коронарен инцидент.
Липидопонижаващи лекарства – различни групи лекарства, като статини, ниацин, фибрати могат да бъдат предписани, за да се понижи нежелано високия холестерол. Тези лекарства понижават значимо риска от нов сърдечен инцидент независимо, че холестерола и триглицеридите могат и да не са силно завишени.
Стереотип/Начин на живот
Спиране на тютюнопушенето – спиране на употребата/намаляване на броя изпушени цигари намалява риска от повторна проява на остър миокарден инфаркт, като намалява и риска от възникване на други здравословни проблеми.
Адекватен контрол на артериалното кръвно налягане
Причина за високото артериално налягане могат да бъдат редица фактори като наследственост, възраст, но също така и някои фактори от начина на живот:
- наднорменото тегло или затлъстяването
- прекалената консумация на сол
- прекалената употреба на алкохол
Какво трябва да направят пациентите с високо артериално налягане?
- да поддържат оптимално телесно тегло;
- да останат физически активни;
- да спазват диета, бедна на сол и мазнини, и богата на плодове и зеленчуци;
- да не пушат;
- да ограничат алкохола;
- да приемат редовно изписаните им антихипертензивни лекарства.
Адекватен контрол на нивото на кръвната захар
При диабетиците рискът от развитие на остър миокарден инфаркт е по-висок. Промените им в начина на живот могат да спомогнат върху контрола на нивото на кръвната захар. Тези промени включват:
- редовен прием на предписаните им лекарства
- спазването на подходяща диета
- да се избягват храни с високо съдържание на захар, мазнини и калории
- поддържането на оптимално телесно тегло
- намаляване консумацията на алкохол
- физическа активност
Повишаване на физическата активност – поне 30 минути ежедневна физическа активност
Икономическа оценка на фармацевтичните грижи
По последни данни има малко на брой проучвания фокусирани върху икономическия ефект от прилагането на фармацевтичните грижи, като тези проучвания включват твърде малки извадки от пациенти и лош дизайн на проучванията. Няколко проучвания правят опит за определяне на потенциалните икономически и социални ползи при прилагането на такива програми. Някои от тях включват в себе си и елемента на докладван разход, но най-общо може да се каже, че икономическите измервания не са били комбинирани по начин, който да доведе до значима информация и оттам да даде възможни решения за възникналите проблеми.
Донато и колектив разработват модел на фармацевтични грижи в 5 австралийски открити аптеки и докладват, че някои аспекти на грижата спестяват повече пари, отколкото е цената на самите програми. По подобен начин Стонър и колектив оценяват ефекта от включването на фармацевт при лечението на възрастни пациенти, претърпели миокарден инфаркт и правят извода, че разходите са намалели средно с по 292 долара на пациент, като стойността на включването на пациента е била 117 долара за пациент.
Във всяко от тези проучвания се прави опит за оценка на икономическия ефект от грижата, но най-вече от гледна точка на потенциални спестявания, които могат да се постигнат в сравнение с провеждане на нормално лечение на пациентите, като не се оценява ефекта от включването на постигнатите потенциални ползи към клиничните и хуманни ефекти, постигнати в резултат на грижите. Като общ генерален извод може да се заключи, че участието на фармацевтите в лечението на сърдечно-съдови заболявания води най-общо до икономически и социални ползи както за самия пациент, така и за обществото като цяло. В условията на обща икономическа криза този факт не трябва да бъде пренебрегван.
