Брой9/2021
Доц. д-р Л. Владимирова-Китова
Клиника по кардиология, Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив Университетска болница „Свети Георги“ – Пловдив
Липидната хипотеза издържа проверката на времето. Нископлътностният холестерол (LDL-C) е най-важния рисков фактор, доказал се във времето на базата на медицина на доказателствата. За LDL-C има яснота, че колкото по-рано, по-ниско и по-дълго е най-добре. Въпреки това много проучвания доказват, че има голям остатъчен риск, свързан както с липидния профил, така и с маркери на възпалението, тромбогенни фактори, липопротеин (a). Остатъчният липиден риск включва преди всичко триглицерид-съдържащите фракции, придружени обикновено с нисък високоплътностен холестерол (HDL-C). 1
За разлика от LDL-C, триглицерид-съдържащите фракции извървяха много по-дълъг път. Този път е свързан с търсенето на по-информативния маркер от нивата на триглицеридите, които са много динамичен показател и се влияят от храненето. Ако погледнем най-старата класификация на видовете липопротеини, ще установим, че освен чистата хиперхолестеролемия, всеки един клас има триглицеридно присъствие. (Таблица 1) Последното винаги носи атерогенен потенциал, освен хиперхиломикронемията, поради факта че тези частици са твърде големи, за да преминат в субендотелното пространства. 2
Затова казваме, че триглицеридите са новопоявил се стар таргет. Механизмите, по които те предизвикват заболявания са отдавна установени. Много високите нива на триглицериди (над 10 mmol/l) нямат атерогенен потенциал, а прибавяйки възпаление, водят до отлагането им в панкреаса и развитието на остър панкреатит. По-ниските нива акцелерират образуването на пенести клетки и развитието на атеросклеротичните плаки в съдовете с последващи усложнения – инфаркт, инсулт или периферна артериална болест. Хипертриглицеридемията ускорява атеросклеротичния процес с промени в следните показатели на липидограмата – повишава хиломикроновите остатъци, увеличава VLDL-холестероловите остатъци, повишава малките и плътни |LDL-частици, понижава HDL-C. Не по-малко важно е, че хипертриглицеридемията повишава коагулацията. По последната класификация за нормални нива на триглицеридите се приема под 2 mmol/l, леко-умерено повишени 2-10 mmol/l и силно повишени над 10 mmol/l. 3
Големият остатъчен липиден риск, който носят триглицеридите в годините е многократно доказан. В едно от най-големите клинични проучвания със статини 4S най-голямо намаляване на събитията е имало в групата с високи ТГ и нисък HDL В проучването с Evalocumab при достигнат много нисък LDL-C 9.8% са имали остатъчен риск, свързан с атерогенна дислипидемия, т.е. високи ТГ и нисък HDL Преди всичко в клиничната практика това са пациенти със захарен диабет, метаболитен синдром, инсулинова резистентност, бъбречни заболявания, инсулт, периферна артериална болест. Оказва се, че това са 65% от пациентите в ежедневната клинична практика. Затова в последните ръководни правила от 2019 г. на Европейското дружество по Кардиология и Европейското дружество по атеросклероза триглицеридите са веднага след LDL-C като втори таргет. Това е в контекста на данните от Копенхагенското проучване, което демонстрира, че LDL-C, остатъчния холестерол и липопротеин (a) имат сходен сърдечносъдов риск. Двете Копенхагенски проучвания демонстрират, че триглицеридите са по-силно асоцирани с hsCRP, отколкото LDL-C. 5
Големият въпрос, който се дискутира години, е как да измерваме атерогенната дислипидемия? Най-лесният начин е по стойностите триглицеридите и HDL-C – ниския HDL – под 0.9 високите ТG – над 1.7. По-точен метод за оценка е калкулирането на NON-HDL – LDL + 0.77 или с формулата TC – HDL-C.
Най-точния начин е чрез стойността на аполипопротеин-В. Той е представен в цялата VLDL-каскада и носи информация за всички триглицерид-съдържащи фракции. Много важен момент е, че нивата му не се влияят от храненето и може да бъде изследван и на нахранено. Докато за триглицеридите задължително условие е да се изследват след 12-часов глад.
Редица епидемиологични проучвания доказват, че триглицеридите и на гладно и на нахранено са рисков фактор за сърдечносъдови събития в общата популация. От друга страна, проучвания с Менделова рандомизация доказват, че триглицеридните остатъци са каузално свързани със сърдечносъдовите събития. Повишаване с 1 mmol/l на триглицеридите увеличава с 2.8 пъти каузално сърдечносъдовите събития, независимо от HDL-C.
Според Европейските препоръки от 2016 г. non-HDL-C беше препоръчан като вторичен таргет на терапията при хипертриглицеридемия след LDL-C. За първи път се появява Аполипопротеин-В като вторична цел, когато е възможно измерването. Последното е свързано с технически и финансови възможности. За реалната клинична практика при млади пациенти с дебют на атерогенна дислипидемия е удачно да се изследва Аполипопротеин-А поне при началната диагноза, а най-добър вариант е и да се мониторира терапията. 5
Европейските препоръки от 2019 г. са категорични да се измерва Аполипопротеин-В за рискова оценка, в частност при пациенти с хипертриглицеридемия, захарен диабет или метаболитен синдром или много нисък LDL-C. Предлага се Аполипопротеин-В да се използва като алтернатива на LDL-C когато е възможно. При първична профилактика е удачно да се използва за скрининг, диагноза и терапия. Конкретизира се да се препоръчва пред non-HDL-C при пациенти с високи триглицериди, захарен диабет, затлъстяване и много нисък HDL-C. 6
Триглицеридите имат все още много нерешени проблеми: докато при LDL е охарактеризиран добре с много проучвания и е достигнато ниво, близко до това на новороденото, при триглицеридите стоят много нерешени проблеми:
• Кое е нормалното ниво за TG при вторична профилактика?
• Както и неудовлетворена клинична необходимост от разработване на нови медикаменти, които биха значително намалили нивата на триглицеридите
Литература
1. Ridker P.Clinician’s Guide to Reducing Inflammation to Reduce Atherothrombotic Risk: JACC Review Topic of the Week J Am Coll Cardiol 2018 Dec 25;72(25):3320-3331. doi: 10.1016/j.jacc.2018.06.082.
2. Nordestgaard BG Triglyceride-Rich Lipoproteins and Atherosclerotic Cardiovascular Disease New Insights From Epidemiology, Genetics, and Biology irculation Research. 2016;118:547–563.
3. Anette Varbo 1, Marianne Benn 1, Anne Tybjærg-Hansen 2, .cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart disease J Am Coll Cardiol 2013 Jan 29;61(4):427-436. doi: 10.1016/j.jacc.2012.08.1026. Epub 2012 Dec 19.
4. Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile: Clinical and Laboratory Implications Including Flagging at Desirable Concentration Cut-Points—A Joint Consensus Statement From the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;Apr 26:
5. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158л
6. Reiner Z, Catapano A, De Backer G. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158.
