Брой 5/2019
Доц. д-р Л. Бешев
Клиника по съдова хирургия, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен
Съдовата патология е една от водещите причини за смъртност (1,2). Известно е, че приблизително 50% от възрастното население страда от хронична венозна недостатъчност (ХВН), но ако ХВН се разгледа по-конкретно при хора над 50 годишна възраст, тогава нейната честота е по-висока – 60-70%. (3) Честа съдова патология е и т.нар хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), която изразява предимно функционалното състояние на увредедния крайник. Напоследък в българската медицинска литература названието периферна артериална болест (ПАБ) става все по-популярно. ПАБ обединява морфологичните и функционалните особености на заболяването.
При по-голям брой от случаите на ПАБ, а именно 90% заболяването се дължи на атеросклероза, която обуславя стенотично-обтурационни промени в артериите след 50 годишна възраст. Поради системния характер на атеросклерозата, ПАБ често е комбинирана и с други артериални компликации като коронарна и мозъчно-съдова болест – в 40-70% от случаите. (3) Към тревожната статистика относно съдовата патология научните среди добавят и социално-значими заболявания като диабет, тъй като той е често придружаваща диагноза, чиято патогенеза е съпроводена с генерализирано увреждане на съдовете. Над 40% от диабетиците след 15 г. развиват различни нарушения на ретиналните съдове. Според Световната здравна организация (СЗО) броят на диабетиците до 2025 година ще се удвои. В клиничната практика съдовата патология е комплексна, което е сериозно терапевтично предизвикателство за специалистите.
Биофлавоноидите и техните производни са основните медикаментозни средства за лечение на съдова патология. (4) Флавоноидите са ефективни при ХВН поради действието им върху микроциркулацията и венозния тонус. (4) Липсва ефект върху реологията, ендотелната функция и артериалните съдове. За да се постигне максимален ефект върху съдовете и да се повлияе венозната дилатация, капилярната хипертония, възпалението, за да се забави или предотврати клапната инсуфициенция е необходим цялостен ефект върху съдовете и възможност за постоянен прием. При ХАНК или т.нар. Clauidicatio intermitens целта е да се удължи извървяното разстояние, да се овладее болката и да се предотврати ампутацията на крайника. (3,5). Научната литература е богата на проучвания за приложението на природни екстракти при съдова патология и особено за proantocyanidins и ginkgo biloba. Тези два екстракта взаимно допълват действието си.
Те са комбинирани успешно в природния продукт Entan. Той представлява пълна и рационална биофлавоноидна комбинация с цялостен ефект върху кръвоносните съдове. Entan съдържа проантоцианидини – 80 mg и флавон гликозиди и терпин лактони (хетерозиди и билобалиди) – 40 mg. Високостандартизираните екстракти в Entan са водоразтворими със синергичен ефект, което прави рационално тяхното комбиниране.
Proantocyanidins
Проантоцианидините са биологично активните вещества на стандартизирания екстракт от гроздови семена. Той е един от най-мощните антиоксиданти – 50 пъти по-мощен от Вит. Е и 20 пъти по-мощен от Вит. С. Бързо се резорбира и разпределя в организма, в рамките на 20 мин. Повишава ендогенния антиоксидантен капацитет с минимум 40% (superoxiddismutase – SOD, глутатион пероксидаза и др.) (6) Осигурява мощно противовъзпалително действие чрез инхибиране на COX1,2 (7). Проантоцианидин преминава кръвно-мозъчната бариера, което е важен фармакокинетичен показател при пациенти с комплексна съдова патология. Предотвратява увреждането на базалната мембрана на ендотелните клетки. Важно е да се отбележи, че е ясен механинзмът, по който проантоцианидин преодолява вазоспазъма, а именно чрез потискане на вазоконстриктора ендотелин-1 и стимулиране на вазодилататора 6-кето-простагландин F1α (8). Съществуват научни данни за ролята на проантоцианидин относно контрола на кардио-васкуларния риск и ХВН – над 15 клинични проучвания с повече от 758 пациенти специално за ефективността на проантоцианидин при хронична венозна недостатъчност (9,10)
Ginkgo Biloba
При стандартизацията на екстракта от Ginkgo Biloba се постига високо количество на биологично активните вещества флавон-гликозиди и терпин-лактони. Това са т.нар гинколиди А и В, които действат антагонистично като инхибират конкурентно свързването на тромбоцит-активиращия фактор с мембранния рецептор. По този начин се проявява противовъзпалителния, невропротективен и антитромботичен ефект. В допълнение флавон-гликозидите и гинколид B инхибират липидната пероксидация и тромбоцитната агрегация, което може да понижава риска от атеросклероза и съдови увреждания. Освен това PAF антагонизмът може да предпази от циклоспорин-индуцирана нефротоксичност и да понижи риска от коронарно кървене и миокардна контрактилност.
Този механизъм обяснява ползотворниян ефект на екстракта от Ginkgo Biloba при циркулаторни заболявания. Флавон-гликозидите понижават ендотелното увреждане на клетките, предизвикано от супероксидни процеси, като по този начин отново се понижава риска от развитието на атеросклероза. Антиоксидантоното действие на флавон-гликозидите повишава полуживота на ендотел-релаксиращите фактори и следователно предизвика релаксация на кръвоносните съдове. (11, 12, 13). Флавон-гликозидите и терпин-лактоните стимулират секрецията на азотен оксид от ендотела и разширява артериолите.
Действат венотонично и веноконстриктивно. Повлияват периваскуларния оток и възпаление. Действията на биологично активните вещества от стандартизирания екстракт на Ginkgo Biloba се потвърждават и от клиничните успехи при claudicatio intermitens, хронична венозна недостатъчност, периферни съдови заболявания и др. (14, 15, 16). Благодарение на взаимнопотенциращите се действия на проантоцианидини, флавон-гликозиди и лактони, Entan оказва вазорегулираща активност върхуцялото съдово дърво – артерии, вени, капиляри и лимфни съдове. Той повишава тяхната еластичност на ниво колаген и еластин, подобрява ендотелната функция, реологията и премахва отока и възпалението периваскуларно.
Entan се използва широко в практиката. Проучен е по обективни методи при хронична венозна недостатъчност (ХВН), хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), при ретинопатия, вертижен синдром, тинитус и др. (17, 18, 19). Тези данни ни дадоха основание да анализираме ефекта на Entan при по-тежки случаи на ХВН и ХАНК.
I. Наблюдение на Entan при ХВН
Цел: Проучване ефективността и безопасността на Entan при пациенти с ХВН
Материали и методи
• 12 пациенти с ХВН на възраст от 30 до 87 години
• Entan VGcaps се приема 3 пъти по 1 капсула в продължение на 2 месеца
• Степените на ХВН са обективизирани по клиничните критерии на CEAP в 3 последователни визити
(CEAP – класификация за степента на ХВН: C – клинична; E – етиологична; А – анатомична; Р – патофизиолигична)
Резултати и изводи
• Entan е ефективен при ХВН
• Entan повлиява благоприятно симптомите на ХВН
• След 2-месечно лечение симптоматиката по CEAP се облекчава при 91,6 % от пациентите
• Съществено се повлиява отока
• Entan трябва да се прилага в адекватна дозировка и достатъчно продължително
II. Клинично наблюдение на пациенти с ХАНК (Claudicatio Intermittens)
Цел: Проучване ефективността и безопасността на Entan при Claudicatio intermittens
Материали и методи
• 10 пациента с ХАНК на възраст от 28 до 83 години
• Entan VGcaps 3 пъти по 1 капсула дневно за 2 месеца
• Степените на облитерация са обективизирани по стъпално-брахиален индекс и стадии по Фонтен
Интерпретиране на резултатите:
• В изчисленията не са включени данните „без клиника“
• В изчисленията са използвани броя пациенти с подобрение, изразени в %
• Стъпално-брахиалният индекс се наблюдава отделно
Резултати и изводи
• Entan е ефективен при Claudicatio intermitens
• Извървяното разстояние се подобрява при 62,5% от пациентите
• Стъпално-брахиалният индекс се подобрява при всички пациенти с изключение на един
• Болката при покой се подобрява при всички пациенти (100%)
Изводи и препоръки за клиничната практика
Entan е ефективен и безопасен при пациенти с ХВН и ХАНК. Ефективността се постига благодарение на двойната комбинация от биофлавоноиди. Необходимо е Entan да се прилага в адекватна дозировка продължително време. Entan e надежден при по-тежки случаи особено при комплексна съдова патология и пациенти с придружаващи заболявания като диабет и хипертония.
Библиография
1) State of health in the EU: Здравен профил за страната 2017- България
2) Causes of death – standardised deathrate, 2015 eurostat
3) Андреев А.П, 2018. Съдови заболявания; Съдова и ендоваскуларна хирургия
4) Peter Gloviczki et al: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum: Journal of Vascular Surgery; Volume 53, Issue 5, Supplement, May 2011, Pages 2S-48S
5) Луканова Д. Същност и лечение на артериалната недостатъчност:Наука ендокринология, 2012 (5):188-192
6) Deveraj S et all. Lipids – 2002; 37(10): 931-934
7) Schafer A et all. Biomed Pharmacoter.2006; 60(1):5-9
8) Liu, et al, 2004: Antidiabetic effect of OPC in patients with diabetes type II
9) Gulatti, 1998
10) Cesarone MR Belcaro G, Rohdewald P, Pellegrini L, Ledda A, Vinciguerra G, Ricci A, Gizzi G, Ippolito E, Fano F, Dugall M, Acerbi G, Cachio M, Di Renzo A, Hosol M, Stuard S, Corsi M / L’Aqualia University, Italy/ Clin Appl Thromb Hemost. 2006 Apr; 12(20: 205-12 – Comparison of Pycnogenol and Daflon (Detralex) in treating chronic venous insufficiency: a prospective, contolled study)
11) Natural Medicines Comprehensive Database. Therapeutic Research Faculty.1999.p.377380
12) Jocobs BP, Browner WS. Ginkgo Biloba: A Living fossil. American Journal of Medicine 2000; 108:341-2
13) Micromedex Healthcare Series: MICROMEDEX, Inc., Englewood, Colorado (Edition Expires [3/2003])
14) Janssens D et al. Increase incirculating endotelial cells in patints with primary CVI; J Cardiovasc Pharmacol
15) Peters H, Kieser M, Holscher U. Demonstration of the efficacy of ginkgo biloba special extract EGb 761 on intermittent claudication—a placebo-controlled, double-blind multicenter trial. Vasa. 1998;27:106–10/
16) Pittler MH, Ernst E. Ginkgo Biloba Extract for the Treatement of Intermittent Claudication: A Meta-Analysis of Randomized Trials. The American Journal of Medicine 2000; 108:276-81)
17) Захариев Т. Клинични наблюдения на пациенти с хронична венозна недостатъчност (ХВН) и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНк), лекувани с Entan: GP news 2012; 8:23-24
18) Групчева Х., Маринова Т., Иванчева В., Тошев Р. Изследване ефекта на Ентан върху съдовете в преден очен сегмент чрез ин виво конфокална микроскопия: GP news 2014; 1: 5-7
19) Атанасова К. Приложение на Entan VGcaps при пациенти със световъртеж и шум в ушите: GP news 2016; 6:22-24
