Брой 6/2016
Д-р Г. Иванова
OПЛ, ДКЦ 1 – Пазарджик
1.Антикоагулация със Синтром
Синтром блокира вит.К епоксид редутазата, която намалява функционалните нива на факторите на коагулация от протромбинов комплекс – 2,7,9 и 10 и така удължава времето на съсирване. Протромбиновото време е времето, необходимо на плазмата да се съсири, когато се добави тромбопластин. Протромбиновото време варира според апаратите за анализ и тромбопластина, който се използва. INR e коригираното протромбиново време, което е по-точно.
Прицелните нива на INR зависят от диагнозата, генетиката, възрастта, съпътстващите заболявания, лекарствата и диетата – така, че дозата на Синтром трябва да се нагласи, за да достигне нужното ниво. При всеки пациент тази доза е индивидуална.
Важно! Синтром не се препоръчва за тромбопрофилактика или поддържане на съдовата проходимост при съдови катетри.
Малки промени в дозата на Синтром води до значителни промени в стойностите на INR, особено, ако пациентът приема малки дози.
Синтром има забавен ефект, защото факторите на кръвосъсирването, които той блокира имат дълъг полуживот.
Важно! Синтром – няма ефект върху INR 12-16 часа от първоначалния прием.
– пиковият ефект след прием настъпва не по-рано от 48-72 часа.
– ефектът продължава около 4-5 дни.
– обикновено се приема в 18.00 и няма ефект на следващата сутрин.
INR не трябва да се изследва ежедневно, освен в следните случаи:
– INR e много висок.
– начална терапия със Синтром
– има значителна промяна в състоянието на пациента.
Гайдлайн при предозиране на Синтром:
1.Силно кървене и необходимост от пълно обръщане ефекта на Синтром – Протромбинов комплекс концентрат + 10 мг вит.К интравенозно. Протромбин комплекс концентрат е с висока цена и крие риск от странични ефекти, затова се прилага само при животозастрашаващи състояния. При липса на протромбинов комплекс концентрат се прилага прясно замразена плазма.
2.Слабо кървене – 1-3 мг вит.К интравенозно
3.INR над 8.0 без кървене -вит.К 1-5 мг орално
4.INR 5.0-8.0 –Синтром се спира, а ако има много голям риск от кървене + вит.К
Интравенозен вит.К – ефект след 6-12 часа.
Орален вит.К – след 12-24часа.
При белодробен емболизъм хепаринът е първи избор на антикоагулация за поне 5 дни, докато INR влезе в терапевтични граници след 48 часа с даване на Синтром.
Синтром намалява нивата на естествените антикоагуланти – протеин С и протеин S, които имат кратък полуживот и така има едно прокоагулиращо действие в първите дни и има нужда от допълнителна антикоагулация с хепарин.
Синтром е противопоказан и трябва да се спре при бременност. Има тератогенен ефект между 6 и 12 седмица и е абсолютно противопоказан през първото тримесечие, относително противопоказан през третото тримесечие.
Противопоказания за пълна антикоагулация:
1. некоригирана тежка хеморагия
2. некоригирана тежка хеморагична диатеза, тромбоцитопения или чернодробна недостатъчност
3. некоригирана тежка хипертония – систолно кръвно налягане над 200
4. потенциални рисове от кървене – пептична язва, варици на хранопровода, пролиферативна ретинопатия
5. скорошна история за хепарин-индуцирана хипотромбоцитемия
Противопоказания за приложение на Синтром:
– бременност
– дефицит на протеин С – риск от кожна некроза
– остър бактериален ендокардит
– некоопериращ пациент
Скорошна тромболиза не е противопоказание за започване лечение със Синтром, но ако вече пациентът приема Синтром – тромболизата е противопоказана.
При бременност може да се назначава Хепарин – има голяма молекула, която не преминава плацентарната бариера. Нискомолекулярният хепарин има дълъг полуживот, ефектът му може да се измерва с анти-фактор 10а тест и антидот му е протамин сулфата.
Странични ефекти на хепарина:
– кръвоизливи
– кожна некроза
– свръхчувствителност
– тромбоцитопения
– хиперкалиемия
– остеопороза – при дългосрочна употреба
На всички пациенти с AF – предсърдно мъждене, се прави оценка по техния CHA2DS-VASC score. Антикоагулация се започва при резултат, равен или по-голям от 1 при мъже и по-голям или равен на 2 при жени. Трябва и да се мониторират, като едновременно с това се лекува неконтролираната хипертония, добър контрол на INR, преглед на съпътстващата терапия – аспирин, НСПВС, злоупотреба с алкохол.
Състояние – Точки
С- застойна сърдечна недостатъчност 1
Н – хипертония над 140/90 1
А – възраст – >75 2
D – захарен диабет 1
S2 – предишен инсулт, дълбока венозна тромбоза, пулм.емболизъм 2
V – съдова болест – артерии, миокарден инфаркт, аорта 1
A – възраст 65-74 1
Sc – пол – женски 1
Точки – Риск от мозъчен инсулт в проценти
0 0
1 1.3
2 2.2
3 3.2
4 4.0
5 6.7
6 9.8
7 10.6
8 12.5
9 15.2
H – хипертония
A – нарушена бъбречна или чернодробна функция
S – анамнеза за инсулт
B – склонност към кървене
L – лабилно INR
E – възрастни пациенти
D – лекарства, алкохол
Оценка по HASBLED Годишен риск от кървене
0 0.9%
1 3.4%
2 4.1%
3 5.8%
4 8.9
5 9.1%
Новите антикоагуланти – Xarelto, Apixaban, Pradaxa са показани само при:
◦ профилактика на дълбока венозна тромбоза при протезиране на коленни и тазобедрени стави
◦ превенция от мозъчен инсулт и системен емболизъм при неклапно предсърдно мъждене
◦ лечение и първична превенция на дълбока венозна тромбоза и белодробен тромбоемболизъм
Аспиринът трябва да се спре след започване на Синтром, защото се увеличава риска от кървене. Това се допуска само при пациенти с протезирани сърдечни клапи, въпреки адекватните нива на INR.
Редица лекарства повлияват INR, поради трайното свързване на Синтром с плазмените протеини и има чернодробен метаболизъм.
Лекарства, които увеличават INR – антибиотици – кларитромицин
– НСПВС
– амиодарон
– стероиди
– тироксин
– фенитоин
– пропранолол
– статини
Лекарства, които намаляват INR – карбамазепин
– рифампицин
– орални контрацептиви
– вит.К-съдържащи
– барбитурати
– някои билкови препарати
Особености при възрастни пациенти:
– с възрастта, необходимата доза Синтром намалява с 11% на всеки 10 години
– не се излъчва и метаболизира в бъбреци
– по-малки дози Синтром при пациенти със сърдечна или чернодробна недостатъчност
– всяко необяснимо повишаване на INR налага изследване на чернодробната функция
Основни принципи при лечение със Синтром:
1. Всяка промяна в дозата няма да се изяви в следващите 16 часа
2. Максималният ефект се изявява в следващите 60 часа
3. INR флуктуира – затова се препоръчва да не се променя редовната доза, заради една леко променена стойност, по-скоро да се следи за тенденция
4. Малки промени в дозата на Синтром може да доведе до значителни промени в INR – да не се свръхкомпенсира, а да се следи за седмичната доза повече, отколкото дневната
5. Ако се промени дозата, то тя да се приема поне 2 дни преди да се промени отново
6. Да се имат предвид лекарствени взаимодействия, особено антибиотици и стероиди
7. Всяка промяна в състоянието на пациента може да се отрази на INR:
– влошена чернодробна или сърдечна функция може драстично да го увеличи
– проверява се ежедневно само, ако е много високо или пациентът е клинично нестабилен
Синтромът не се секретира в майчиното мляко, затова майките на Синтром могат да кърмят.
Много бързо се абсорбира в червата, която се засилва при пациенти с диария. Основно странично действие -хеморагия.
По-редки странични действия – свръхчувствителност, обрив, диария, алопеция, гадене, панкреатит, чернодробна функция с жълтеница, purple toe syndrome.
