Брой 7/2019
Нашето интервю
Проф. д-р Петко Минчев, д.м.н.
Визитка
Професор Петко Минчев завършва Медицински университет в София. Трудовата си кариера започва като селски участъков лекар в Русенска област. През 1972 г. след успешно защитен конкурс е избран за асистент в Научния институт по пневмология и фтизиатрия при МА. През 1979 г. защитава дисертация за придобиване на научна степен Кандидат на медицинските науки. През 1986 г. е избран за доцент и ръководител на Университетската детска клиника по белодробни болести. През 1998 г. защитава дисертация за придобиване на научна степен доктор на медицинските науки, а през 2006 г. е избран за професор по белодробни болести.
Проф. Петко Минчев има придобити специалности по детски болести, детска пневмология и фтизиатрия, пневмология и фтизиатрия. Провеждал е специализации в Моска, Берлин, Варшава, СЗО.
Проф. Минчев е автор на 290 научни публикации, 2 монографии, три учебника, две рационализации, един патент.
Член е на Българското дружество по белодробни болести, Европейското респираторно дружество, Председател е на Българската асоциация по детска пневмология. Главен редактор на „Български медицински журнал“.
През 1995 г. проф. Минчев създава специалността „Детска пневмология и фтизиатрия” и обучава 60 специалисти в цялата страна. През дълголетната си кариера е обучил хиляди студенти и стотици специализанти. Проф. Минчев е национален консултант по детска пневмология и фтизиатрия при МЗ.
За своята професионална и научна кариера два пъти е награждаван с почетен медал и е носител на престижната академична награда на МУ София – Singum Laudis за особени приноси в развитието на МУ – София.
Професор Минчев, Вие сте безспорен авторитет в областта на пневмологията и фтизиатрията, на детските болести. Бихте ли споделили вижданията си за състоянието и проблемите в професията за нашите читатели, общопрактикуващи лекари.
Специалностите пневмология и детска пневмология са едни от най-трудните. Това е обусловено от две основни причини. Първо – белият дроб има уникална структура и огромна разгърната алвеоларна площ. Едно дете се ражда с 28 кв. м. разгърната алвеоларна площ, а възрастен със средни размери има около 80 до 100 кв. м. алвеоларна площ.
Тази огромна площ на белия дроб е създадена от Всевишния по съвсем добра презумпция. Предвид това, че тя като естествен контакт на вътрешната среда на организма с околната среда има изключително много функции. Но според мен, именно способността й да търпи много въздействия и издевателства от околната среда е една от основните причини тази специалност да бъде дълбоко подценявана. Защото тези огромни възможности, заедно с имунологичната защита и други фактори на вътрешната среда позволяват, особено децата, да преодоляват много тежки процеси и да оздравяват до пълно възстановяване на поразената част на бронхо-белодробната система.
За пример, ако сравним тандема сърце-бял дроб, които са неделима част, както всичко в организма, ще видим, че сърцето е много нежен прибор. Когато то излезе от ритъм, това е силно алармиращ симптом, който насочва вниманието към това да се реагира с достатъчна бързина и компетентност, в противен случай пациентът загива, но при белия дроб не е така. Белият дроб търпи твърде много издевателства, съзнателно и несъзнателно, включително и терапевтични.
Второто важно нещо, което прави специалността интересна и трудна, е това, че при белия дроб съвременната образна диагностика изисква много опит, за да се интерпретират патологичните процеси. Няма категорични стигми, както е в електрокардиограмата и в ехокардиографията, където има точни размери на органа, отвори, взаимодействие, големина, дебелина и прочее, които могат да се определят строго прецизно. В белия дроб има много важно значение опитът на пневмолога, който, въз основа на физикалното изследване и образната диагностика, може да постави прецизна диагноза.
С прискърбие трябва да заявя, че физикалното изследване е вече почти несъществуващ метод на изследване при съвременните колеги. Причината най-вероятно е изключителната бързина и голяма достоверност на образната диагностика. Но физикалната диагностика от пропедевтична гледна точка е нещо много важно. Особено при децата.
Това, което наблюдавам напоследък, е, че малцина от колегите общопрактикуващи лекари и педиатри изследват съзнателно и пропедевтично белия дроб. А това е много важно, наред с анамнезата. Образната диагностика има своето значение, колкото да определи след физикалния преглед какво изследване е необходимо да се направи.
За мен е необяснимо и това, че голяма част от колегите имат притеснение за извършването на рентгенологични изследвания, когато е необходимо, с уговорката, че може да навредят на организма. Това също е недостатъчна компетентност по отношение лъчевото натоварване при днешните изключително модерни системи за образна диагностика. А трябва да кажем, че България разполага с най-модерните системи за образна диагностика – било то в конвенционалната рентгенография, в компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс.
На съвременната конвенционална рентгенография също се гледа с не особено добро око. За всеки незначим процес в белия дроб прибързано се назначават компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Не е необходимо.
Имам огромен опит – половин век в областта на детска пневмология и педиатрия. Започнал съм да работя в рентгенови кабинети в средата на миналия век. Нямаше монитори, влизахме в тъмни стаи, за да се адаптираме и да можем да гледаме. Извършвали сме доста изследвания с цел мониториране, особено при туберкулозноболни. И дори при онези доста примитивни машини, в сравнение с днес, не съм наблюдавал пренатоварване с рентгенови лъчи.
За да бъдат спокойни колегите, важно е да се знае, че една конвенционална рентгенография отнема само 4 десети от секундата и лъчевата натовареност е не повече от 5 милирада, така че може да се правят контролни снимки.
Но пак искам да кажа, преценката за образната диагностика в детската пневмология е плод на опит, плод на добро физикално изследване и анамнеза, за да се реши какъв тип образно изследване трябва да бъде назначено. И съответно да бъде оценено.
Като се има предвид, че белодробната патология е 65% от всичките заболявания в детска възраст, за мен е притеснително, че с голяма лекота се поставят диагнози, които не съответстват на страданието. Това, което много ме тревожи напоследък, е, че в белодробната патология у деца и възрастни има 2 диагнози – пневмония и бронхиална асма. Всяка кашлица е еквивалент на бронхиална асма. Не бих искал да бъда много строг, но това е наистина професионално невежество.
Кашлицата е изключително сложен физиологичен феномен и е най-често разпространеният симптом на човешката патология. Дълбоко подценяван и до ден днешен и недостатъчно познат.
Постарах се да направя необходимото, за да предоставя известна просвета по този въпрос в симпозиумите, които провеждаме ежегодно. Имахме симпозиум на национално равнище с чуждестранно участие, посветен тема „Кашлица – етиопатогенеза и терапевтично поведение“. С искрената надежда, че бих могъл да променя този поглед върху един много чест симптом. За съжаление, това не се случи. Нещо повече, прави ми впечатление, че през последните години всяка кашлица се лекува с два препарата – пулмикорт и вентолин. Те имат своето значение и са много добри, но не за всеки вид кашлица.
В тази посока бих искал да кажа, че имаме белодробна и извънбелодробна кашлица, имаме кашлица, която се дължи на процеси в горните дихателни пътища и в долните дихателни пътища, има кашлица вследствие на комбинирани причини от споменатите, или на някои други.
Кашлицата е изключително сериозен симптом при определени болести и състояния. Но добрият лекар, който се е обучавал и е усъвършенствал себе си, трябва да знае, че има голяма разлика при затруднено дишане при поемане на въздух и издишане на въздух, това е елементарно от пропедевтична гледна точка – с това трябва да се започне, за да може да се постигне съответният ефект.
При колегите общопрактикуващи лекари това е най-честата патология, нормално е децата да идват първо при тях. Бих искал да ги посъветвам две неща – внимателно да преценят произхода и локализацията на възпалителния процес. Около 80% от децата кашлят с непроизводителна кашлица от горните дихателни пътища, засягайки задната част на носа, фаринска, ринофаринкса, ларинска и горната част на трахеята, което определя типа лечение.
Често пъти при такъв тип непроизводителна, небелодробна кашлица се предписват нелоши препарати, които обаче касаят бронхиалното дърво или имат очистваща роля при наличен бронхиален секрет, който в случая липсва. Когато кашлицата е в горните дихателни пътища, предписаните медикаменти, предназначени за долните дихателни пътища, усложняват състоянието на пациента и родителите остават разочаровани.
Наред с това, според мен, е много важна преценката на колегите общопрактикуващи лекари по отношение на белодробни страдания или заболявания на дихателната система за това кое се лекува в доболничната помощи, кое не се лекува. Този въпрос заслужава изключително голямо внимание, защото това скъсява маршрута на болното дете, при необходимост то навреме отива в болнично заведение, съкращава се терапевтичният процес и оздравяването настъпва по-рано.
Сега прави впечатление, че децата доста дълго време са в домена на общопрактикуващия лекар, преди да е настъпил терапевтичен ефект. И моят професионален съвет е да не се употребява терминът – опитай това и опитай онова. Лекарят не опитва, лекарят назначава. При прецизно поставена диагноза. Диагнозата трябва да бъде поставена екзактно и да се обясни на родителя с разбираеми терминологии.
Наред с това искам да споделя огромната ми тревога, че съвременните колеги общопрактикуващи лекари и специалисти в доболничната помощ не поставят диагнози. Това ме плаши и тази тенденция не води до нищо хубаво. В доболничната помощ в педиатрията, касаеща бронхо-белодробната система и горните дихателни пътища, в момента шестват безметежно три термина – зачервено гърло, вирус и алергия. Извинявайте, но това буди много тревожни помисли и принизява изключително много великата професия.
Трябва да обясним, че тези уникални промени в образователната система доведоха до това, че млади родители не знаят какво е диагноза. Опитвам се в огромния си опит да ограмотявам част от пациентите, но ми е трудно. Защото искам да кажа с много голяма тъга, че ни заливат пошлите реклами по телевизиите, появата на хора, които мислят, че това е венецът на живата им – да говорят несъстоятелни неща, без да носят отговорност, сайтове, в които се разменят на нелитературен и нецензуриран език мнения за колеги. Това са проблеми, които трябва да се обсъждат. Списанието е чудесно, то стига до голям брой от общопрактикуващите лекари. Но според мен Асоциацията на общопрактикуващите лекари трябва с колегите от отделните специалности да има ежегодна дискусия по тези въпроси, които са въпроси на морал, етика и квалификация в тази велика професия.
И нещо много важно, наред с всичко казано дотук – притеснително за мен е очевидната загуба на колегиалност и градация на ценности. Без да звучи неласкаво, всеки трябва да знае своето място и да цени този, който знае и може повече от него. Загубите на авторитети, на селективни професионални и интелектуални нива доведе до загуба на колегиалност и болезненото самочувствие, че всички сме еднакво „гениални”. В професията има градация на ценности и авторитети. Бих искал да кажа, че медицината е наука, изкуство, в която изискванията за практикуване са наличието на интелигентност, усъвършенствана интелектуалност и уважение към пациента.
Като студент ми направи впечатление една притча за Амброаз Паре – известен френски хирург, който преглеждал придворни на краля в двореца. И когато кралят пристига вестоносците казват: „Станете, кралят идва“. Амброаз Паре не става, преглежда пациент. Втори път го подканят: „Г-н Паре, кралят идва“. Той се обръща през рамо и казва: „За мен всеки пациент е крал”.
Това искам да се въдвори при всички колеги. Отношението към пациента действително трябва да се постави на необходимо високия пиедестал.
Общопрактикуващият лекар е една велика фигура, първият съветник на пациента. И той трябва да го насочи правилно в съответния момент, когато е поставил своите критерии, ще го лекува сам, или ще го препрати към специалист в болнично заведение навреме, за да съкрати терапевтичния период.
В тази връзка и последно трябва да кажа, че аз съм започнал трудовата си дейност като селски участъков лекар и съм много горд с това. Практикувах 3 години в три много хубави русенски села, където имаше родилен дом, цялостна патология, селскостопански травматизъм, селскостопански отрови, ваксинална програма, диспансерни наблюдения на всички видове диспансерно болни и прочее. Изключително много дейности, в началото човек получава един доста тежък дистрес синдром. Но след като навлезе в проблематиката и започне да работи с хората, вижда, че има смисъл и това е една много солидна подготовка по отношение на две неща – придобиването и затвърждаването на общомедицинска култура и начина да контактуваш с пациента.
Лекарят трябва да прецени интелектуалното ниво на пациента, за да може да му обясни разбираемо. На пациента трябва да се отдели достатъчно време – поставяйки му диагнозата, обяснявайки му какво трябва да направи и как да прилага медикаментите. По този начин нещата ще добият значително по-добър оттенък. Моето усещане е, че във всички случаи хубавото предстои. Но на този етап някои неща трябва да се реализират много бързо – единство в обучението, задължителна следдипломна квалификация, обучение през определен период от време и регламентирани нива на компетентност в системата на здравеопазване, което ще подобри качеството на работа и колегиалните отношения.
Интервюто подготви:
Валя Колева
