Брой 9/2015
Нашето интервю
Проф. д-р Нина Гочева, дм
Началник на Клиника по кардиология в Национална кардиологична болница
Национален консултант по Кардиология
Професор Нина Гочева е завършила медицина в Медицинска академия – София. Придобива специалностите вътрешни болести, кардиоревматология, както и здравен мениджмънт. Специализира кардиология в университетска болница “БРУСЕ” и университет “Мария и Пиер Кюри” в Париж, както и кардиология и интраоперативна ехография в Япония. Работила е в районната болница в град Пирдоп като ординатор. Била е асистент и старши асистент в Медицинска академия, главен асистент и началник клиника в Националния център по сърдечно-съдови заболявания. От 2000 г., е началник клиника по кардиология към НКБ.
Проф. Гочева, търсят ли управляващите мнението на водещите специалисти преди да обявят идеите си за здравна реформа, или научавате за тях постфактум?
Реформата е неизбежна и отдавна се говори за необходимост от нея. Също толкова неизбежна бе тя преди 20 години, когато генерално се смениха нещата и се появи Националната здравно осигурителна каса. Тогава това беше революция, смяна на една система с друга.
Аз мога да говоря повече за болничната помощ, тъй като съм болничен лекар. В болничната помощ тогава бяха въведени постепенно така наречените клинични пътеки. Идеята за клиничните пътеки по онова време беше насочена основно към това да се поддържа качеството в болничната помощ, независимо за коя специалност става дума. Клиничните пътеки всъщност са конструирани на базата на ръководствата от научните медицински дружества на европейско ниво, една част бяха взаимствани от американските научни дружества. За онзи етап те бяха начин да се пристъпи към друг тип система, друг тип финансиране. В последствие обаче, тъй като клиничните пътеки излязоха извън рамките, за които бяха създадени, т.е. извън рамките само да бъдат едни алгоритми, върху които да се стъпи в клиничната практика, те започнаха да се използват и за начин на финансиране на болничната помощ. И постепенно нещата придобиха друг вид – системата на клиничните пътеки като че ли започна да става вредна по някакъв начин. Първо, защото те изобщо не бяха остойностени. Клиничната пътека предвижда някакви диагностични, терапевтични алгоритми, но дейностите, които трябва да се извършат, за да се следват тези алгоритми, всъщност реално нямаха цена. Те и досега нямат цена и непрекъснато се регулират според някакви съображения, които до голяма степен не са медицински. Поради тази причина сега те вече започнаха да ограничават дори медицинската дейност. До голяма степен станаха основа за спекулации от страна на медицинските лица, тъй като всяка клинична пътека носи някакви пари и те влизат в болницата. Освен това, клиничните пътеки вече не се използват само в контекста на лечебната дейност и съвсем не следват пациента, т.е. те го следват, но доста парадоксално. Клиничната пътека започна да се използва за всичко, включително за ремонтни дейности, за закупуване на апаратура, за всички стопански дейности, които се извършват в болничното заведение. От тях се взимат пари, за да се поддържа и издържа лечебното заведение. И това вече излиза извън границата на замисленото преди 20 години.
Така че реформа – да, просто е абсолютно наложително да се извърши. Но трябва да имаме предвид, че клиничната пътека и така наречените диагностично свързани групи, за които толкова много се говори и всички специалисти искат преминаване към тях, всъщност не се противопоставят едно на друго. Това съвсем не е замяна на една система с друга. Клиничната пътека ще си остане клиничен алгоритъм, а диагностично свързаните групи ще дадат основание за начина, по който ще се извършва заплащането. Т.е. клиничната пътека няма да бъде финансовия документ на една болница за това какво е направила. И с диагностично свързаните групи ще се направи поне начален опит да се остойностят реалните дейности, които се извършват при конкретен пациент. Това е едната страна на нещата – финансирането винаги е било проблем и вероятно ще бъде проблем.
Друг проблем е лекарствената политика, с която министърът се зае. Той има твърде рационални идеи, дано да успее да ги реализира докрай. Защото знаете, че лекарствената политика е много сложен въпрос, в който се сблъскват различни интереси и понякога е твърде трудно, дори и за човек, който иска да направи нещо, да го реализира в живота.
Третото е разделянето на дейностите на пакети. Има плюсове и минуси. Човек не може само да критикува, хубаво е да намери и положителната страна на това, което се предлага. Това е също опит да се направи реално разделяне на действителните необходимости от дейности, които не са толкова необходими за конкретния пациент и които дори могат да бъдат, както има такова предложение, изведени в извънболничната помощ. Факт е, че ние сме на едно от първите места по честота на хоспитализации, което налага много сериозен анализ, тъй като този параметър е важен за това каква е медицинската помощ и нейното качество в държавата. Щом статистиката сочи такъв резултат, той трябва да се анализира от компетентните административни органи. Те трябва така да се намесят, че да се осигури едно адекватно качество на медицинската услуга, специално в извънболничната помощ. Да се говори с хората, които осъществяват извънболничната помощ и да се разбере защо една голяма част от лекуваните от тях пациенти се хоспитализират и този процент е толкова висок за България.
Явно подкрепяте стъпките за промяна, които се правят в момента?
В момента още не е тръгнала реализацията на всичките тези идеи. Всяко нещо иска време. Може би цялостният пакет на всичките тези идеи трябва да се реализира в началото в една ограничена територия – да кажем една област в България, в която има всички медицински дейности, извънболнични и болнични. И да се проиграят, така да се каже, тези идеи, да се види как практически ще рефлектират, тъй като човек не винаги може да предвиди какво ще се случи в реалния живот. Така ще може да се избегнат евентуални грешки, а те са неизбежни. Въвеждайки няколко положителни фактора в реализиране на здравната дейност, дори ако те са перфектни и всички искаме да се случат, да няма негативно настроени срещу тях, пак може да се окаже впоследствие, че има други зависимости, които биха изкривили една начално добра идея. Трябва просто да се изчака. Засега не мога да кажа, че има негативни настроения в съсловието. Всички съзнават, че нещо трябва да се случи. Най-големият проблем е това, че всички казват че нещо трябва да се случи, но някой друг да го направи. Така че, ако някой смята, че не всичко е подходящо и не всичко би довело до положителен резултат – да го каже. Има публичност, може да пише, да се обажда, да публикува. Няма проблем, дори добре би било. Но не съм чула да има сериозни негативни нагласи. Ние винаги си мърморим по принцип, това е нормално. Трудно е когато се рушат стереотипите. Човек трудно преминава към нещо коренно различно
Националната кардиологична болница, в тази нова схема и на фона на голяма конкуренция от частни болници, има ли нужда от някакъв по-специален статут?
Не мога да кажа, че нашата болница има необходимост от някаква трансформация в позицията. Тя по начало е фокусирана върху сърдечно-съдовите заболявания. Това е болница, която има много големи харчове, тъй като всяка клиника, всяко отделение е съпроводено и от отделение за интензивно лечение. Знаете че на болниците най-много им тежи и най-много харчат за пациентите, които постъпват в интензивните отделения. В този смисъл болницата трябва много стегнато да изразходва финансите си и винаги да си прави сметка. И второто специфично е, че при нас има много голяма спешност – между 45 и 50% от пациентите, които постъпват. При това става дума за неконтролируема спешност. Те пристигат от отдалечени краища на държавата, пътували са 300-400 километра и тук един голям процент от тях пристигат в състояние, което изисква интензивно лечение.
На този етап успяваме да се справим, но това е с цената на много сериозни икономии и стегната политика. Трудно е, най-малкото разклащане може да извади болницата извън баланс.
При вас идват най-тежките и спешни случаи, с които като че ли частните болници избягват да се ангажират. Вашата апаратура, техническата ви подготвеност на тяхното ниво ли е? Те много се хвалят с последна дума на техниката.
Ние нямаме практически някакви лоши взаимоотношения с частните болници. По-голяма част от тях са също насочени към сърдечно-съдовите болести и всички те имат катеризационни сектори, имат кардиологии. В този смисъл нашите връзки се простират дотам, че лекувани, изследвани пациенти, или такива, на които им е предложено някакво лечение, обикновено идват при нас за второ мнение, най-често по отношение на предложено лечение в бъдещето, особено което е свързано с хирургия, или с интервенция.
Частните болници наистина се хвалят с модерна техника. Но знаете ли, хубаво е човек да има модерна апаратура, ако може да е последния модел още по-добре, но когато нямате хора, които да работят с нея, тя просто е една купчина желязо. Така че – на първо място трябва да имате готов екип, висококвалифициран, подготвен. Не мога да кажа, че нашата техника е нещо повече от тяхната, нито нещо по-малко. Нашата апаратура е достатъчна, за да осигури необходимото качество при лечението на пациентите и да не застрашава живота им – това е най-важното.
Как успявате да си запазите екипа в тази конкурентна среда?
Изключително трудно. През всички тези години една голяма част например от интервенционалните кардиолози са минали през тази болница. Те са излезли оттук и са отишли в други болници, където стават началници в съответното направление. Което, от една страна е добре, това е смисълът на една университетска болница и е една от основните й дейности – да възпроизвежда достатъчно квалифицирани и още по-квалифицирани лекари от тези, които са били. От друга страна, лично аз много емоционално подхождам към тези раздели, защото сме живели заедно и човек посреща всяко напускане, или всяко отделяне с известна болка. Това трябва да се признае, аз съм им го казвала, така че не е тайна. Но ги разбирам – когато един човек е високо качество и може да направи вече нещо сам, той, като децата, се отделя и си тръгва по собствения път.
Имате ли нови попълнения? Специализанти? Със заплати? Така по-добре ли се чувстват?
Има специализанти и те са доста. Една голяма част от тях, около 20, са по старата програма на обучение, една част – съобразно новата наредба на министерството, при която те трябва да сключат трудов договор с болницата. Така че имаме 4-5 нови колеги. За съжаление, не можем да си позволим да поддържаме старата бройка, която стигаше до 20-26 специализанта, това вече би тежало много на финансирането, да поддържаме адекватно заплащане.
Те се чувстват по-добре с трудов договор. Все пак това означава, че имат юридическо основание вече да им се брои трудов стаж и т.н. Аз мисля че това беше важно за тях. И нямаше особена логика да не се признава специализацията като трудов стаж, защото в крайна сметка те действително работят. Но пък и ние наистина се раздаваме. Включили сме ги в ежедневната дейност, имат дежурства, правят консултации. Ежедневна дейност понякога изглежда много чирашка и не е особено престижна, обаче така се учи човек. Медицината не е теория, трябва да влезе човек вътре в нея и да стартира своя трудов стаж чрез много конкретен труд. И доста по-късно те ще разберат, че именно тези тежки дежурства, това че понякога дори им правим забележки, ще се проектира в бъдещето, и то положително. Хората казват, че първите 7 години са най-важни. Много е важно човек след завършване да отиде в среда с високо качество лекари, именно за да покрие тези първи години, които неизменно ще останат и винаги ще бъдат основа. Каквото и да правят по-нататък в живота си, ако те са научени правилно и най-вече са научени да мислят, това със сигурност ще им носи полза в живота, дори ако сега не го осъзнават, дори ако решат да не останат в България, те ще бъдат по-добри от другите, това е абсолютно сигурно. Специално в това отношение ви уверявам, че даваме всичко, което ние знаем. Никой от нас не е крил нещо от тях. Те могат да правят всичко, което поискат, стига да го поискат.
Да поговорим за общопрактикуващите лекари. Вие правите срещи с тях, семинари. Какви са темите, които обсъждате?
Непрекъснато имаме срещи. Темите обикновено са свързани най-вече с лечението на тези пациенти, които те проследяват, с които те се занимават. Този потенциал, който съдържа, например профилактиката, тъй като профилактичните дейности са в техните ръце. Стараем се, ако има нещо ново, да го преработим така да се каже, да го схематизираме по някакъв начин и то да бъде предадено по най-прегледния и най-ясен стил. Тъй като знаете, общопрактикуващите лекари се занимават с най-различни болести, много е трудно човек да поддържа знания във всяка от тях. Те се занимават не само със съдови болести, но и с белодробни, които са със същата честота като сърдечно-съдовите заболявания, занимават се с деца, с проблеми на възпалителни болести, неврологични болести, а България е една от държавите, в която има много инсулти. Всичко, всичко, което е възможно лежи на гърба им, така че те трябва да са добре ориентирани, особено в профилактичната част, когато още няма някаква болест, да проследяват тези пациенти. А когато правят вторична профилактика, т.е. когато при тях отидат пациенти, които вече са болни и са минали през някакво болнично заведение, да бъдат добре ориентирани по отношение на това кое е най-добре за пациента в бъдещето. И това от гледна точка на сърдечните болести ние се мъчим да им предадем.
Какво казва статистиката, каква е тенденцията при сърдечно-съдовите заболявания, има ли увеличение? Още ли сме на челни места по смъртност?
Смъртността от 2010 година досега остава горе долу една и съща. Тази сърдечно-съдова смъртност, за която много се говори, е около 66%. Въпросът е, и друг път съм го казвала, че аз лично нямам сигурност в тази цифра, тъй като тя се изчислява на база на смъртните актове, а в смъртния акт винаги фигурира като причина за смърт сърдечна недостатъчност, сърдечен шок или нещо такова, независимо от това какво е боледувал пациента. За да умре, сърцето трябва да спре, но не е това основната причина, това е следствие на някаква друга болест. В този смисъл, смъртните актове дават една малко изкривена представа за това каква е непосредствената причина, дали има причинно-следствена връзка между основната болест и смъртта, в смисъл сърдечно заболяване ли е причината, или някаква друга болест, поради която сърцето е спряло. Това не е ясно и може би затова хората остават с впечатлението, че е много висока сърдечно-съдовата смъртност. Ако разгледате смъртността, съобразно диагнози, ще видите че смъртността от исхемична болест на сърцето, например, рязко намалява след 2010 година, намалява дори честотата на инфаркта с ST елевация. Увеличава се честотата на пациентите, които са със сърдечна недостатъчност. Но увеличението на смъртността във връзка с прояви на сърдечна недостатъчност е обикновено в по-късна възраст, след 65 години. Това е, защото пациентите са били лекувани добре, те са избегнали смъртта в острата фаза на миокардния инфаркт или са оперирани и техния живот се удължава, но в по-късната възраст се увеличава тази честота на сърдечна недостатъчност. Тази крива се наблюдава и при развитите държави – в по-късна възраст, по-дълъг живот, но това е едно от усложненията на сърдечните болести.
Затова не мога да кажа, че има някакви тревожни тенденции. Напротив, аз смятам, че що се касае до коронарната болест, която се счита за значима социална болест, всъщност нейната смъртност намалява.
На какво го отдавате?
На медиите, между другото, защото започна да се говори много за холестерол, за артериално налягане и хората почнаха да обръщат внимание на тези неща, особено младите. Младите хора, които се занимават с бизнес, които имат семейство, тези които живеят добре, особено искат да имат един по-дълъг и качествен живот. И сами обръщат внимание върху себе си. Така че – едната страна са медиите, които посочиха какво е важно да се прави, за да се избегне ранната коронарна болест, исхемична болест на сърцето. Втората са общопрактикуващите лекари. Увеличи се рязко лечението със статини. Самото лечение с тях, независимо от дозата, независимо от прицела, който е достигнал пациента, има значение и ефект в крайна сметка. И ако погледнете кривите на инфаркта, той намалява там където кривата на статините се увеличава. Така че е сигурен ефекта от лечението със статини. Всеки фактор, който се занимава със сърдечно-съдовите болести, независимо от това на кое ниво е, дали е извън болницата, или е в болницата, има значение. Всяко едно колелце има своето значение в цялата машина.
Има ли някакъв проблем, нещо належащо, което трябва да се направи в специалността, нещо да ви тормози?
Може би малко в повече се увеличи честотата на катетеризациите. Може би е добре да се върнем назад и да се фокусираме върху това какви са изискванията, за да се направи една коронарография и евентуално да се направи една интервенция след това. Тези изисквания трябва да са по-строги, ние доста ги разширихме във връзка с това, което говорихме за пътеките. Тъй като това са скъпи пътеки, казано в кавички, това са пътеките, които носят най-голяма печалба за лечебното заведение и затова те започнаха да се използват твърде много, малко в повече отколкото е необходимо, смятам аз. И затова, когато се взима такова важно решение за живота на един пациент, тъй като това се проектира в крайна сметка в неговото бъдеще – това решение трябва да е в контекста на ползата – дали пациентът би имал полза, ако ние се намесим агресивно по този начин. И има място за разсъждение в тази област.
Това как би могло да се регулира?
Всичко в крайна сметка е въпрос на съвест също така, освен на медицински дейности. Трябва да се познават първо добре така наречените ръководства, да се прилагат действително в живота практически и да не се спекулира с тях.
А вие попадате ли на такава информация за спекулация?
Срещат се такива неща, при нас идват такива пациенти. Затова пациентите трябва да искат второ мнение. Затова винаги се говори за второ мнение, ако искат и трето. Защото някой може да сгреши и неволно, без да е непременно с цел печалба, това да бъде едно невинно решение, което обаче не може да бъде отменено. Така че, винаги се иска второ мнение. Аз всеки път казвам дори и на нашите пациенти – тук ние ви предлагаме еди какво си, вие може да отидете да се консултирате. Хората имат право на второ мнение, в цял свят е така. Затова въведоха това понятие второ мнение, за да се избегне именно възможността за възникване на такава ситуация, която би могла да промени по някакъв начин бъдещето на пациента.
Разговорът води: Валя Колева
