Брой 5/2017
Нашето интервю
Проф. д-р Асен Гудев, дм
Национален консултант по Кардиология
Началник на Клиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
Визитка
Проф. Гудев завършва Медицински факултет, София през 1986 г. Професионалната му кариера започва като ординатор в РБ Белоградчик през 1987 г. От 1988 до 2002 г. е асистент, старши асистент и главен асистент в Медицински факултет, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Кардиологична клиника. От 2002 до 2004 г. е Ръководител на кардиологична клиника в МБАЛ – Плевен и доцент по кардиология ВМИ – Плевен. От юли 2004 е Ръководител на кардиологична клиника, МБАЛ-Царица Йоанна, София. От ноември 2005 г. – Ръководител на клиничен Център по Спешна Медицина.
Преподавател е по преддипломно и следдипломно обучение по вътрешни болести и кардиология. Изследователските му интереси са в сферата на нарушенията в липидната обмяна, превантивна кардиология, свободно-радикални процеси в медицината, съдово-адхезивни молекули, остър коронарен синдром.
Дисертационният му труд за научна и образователна степен „доктор” е на тема „Антитела към окислително модифициран LDL при болни с ИБС”, 1997 г.
През 1991 г. придобива специалност вътрешни болести, през 1995 – кардиология. Специализира в Нотингам, Англия, вътрешни болести и спешна кардиология Queens Medical Center, Prof. J. Hampton, Visiting Research Fellow /1992 г./, кардиология във Виена, Австрия, Wilhenmienen Spital, Prof. K. Steinbach /1992 г./, в Кембридж, Англия, обществено здравеопазване, Institute of Public Health and Addenbrucks Hospital /1995 г./, болести на липидната обмяна и метаболизма, Uniklinik Кьолн, Германия, Prof. W. Krone /1997 г./.
Проф. Гудев е член на УС на Българската лига по хипертония, секретар на Научното медицинско дружество по вътрешни болести и Българския липиден комитет, ръководител на работната група по епидемиология и липидология в Дружеството на кардиолозите в България, рецензент на списание Heart, BMJ Publishing Group London; Fellow of European Society of Cardiology
Новости в кардиологията
В последните години има развитие в области на кардиологията, в които доскоро нямахме нови технологии, нови медикаменти. Ще се опитам съвсем кратко да ги сумирам.
Едното е навлизането на новите орални антикоагуланти. Те не са толкова нови, по-скоро има утвърждаване и разширяване на индикациите. Първоначално бяха тествани за лечение на неклапно предсърдно мъждене – да заменят витамин К антагонистите, с основно предимство, че не се изисква мониториране на протромбиновото време, на INR. Сега броят на пациентите, на индикациите, при които могат да бъдат използвани този клас медикаменти става все по-широк. Например, при кардиоверзио, при възстановяване на сърдечния ритъм вече може да се използват новите антикоатуланти.
Предсърдното мъждене продължава да бъде голямо предизвикателство. Това е най-честата аритмия, която зачестява с напредването на възрастта. Но предсърдното мъждене е върхът на айсберга. За да се стигне до него предсърдието трябва да е обременено. Най-често от класическите рискови фактори – артериална хипертония, захарен диабет, исхимична болест на сърцето, самият процес на стареене, който води до отлагане на амилоид в предсърдието. Т.е., може би предсърдното мъждене по-скоро е капката, която прелива, за да се образуват тромби в предсърдието и това да доведе до системен емболизъм с основно усложнение мозъчен инсулт. Голяма част от инсултите са кардиоемболични инсулти. И вероятно още една голяма група – така наречените криптогенни инсулти, там където нямаме ясна причина се дължат на така наречената артериална кардиомиопатия. Електрическо и структурно ремоделиране на предсърдието в резултат на всички тези фактори, които обясних. И тогава дори и сравнително кратки асимптомни или обилосимптомни периоди на предсмъртно мъждене могат да доведат до емболизация. И много често ние виждаме тази емболизация, под формата по-скоро на микроемболизации, която се изявява като образна диагностика с мултиинфарктна енцефелопатия, с клиниката на деменция, на съдова деменция. Нещо, което е голямо предизвикателство, защото това води до лошо качество на живот, чести хоспитализации, трудно овладяеми пациенти. Така че, добрата профилактика на тромбоемболичните усложнения и на предсърдното мъждене е предизвикателство. Навлизането на новите перорални антикоагуланти е крачка за по-добър антикоагулантен контрол. Разбира се, там където може да се осъществява добър контрол на INR с витамин К антагонисти, трябва да се използва витамин К антагонистите. Те са доста по-евтини.
Друго голямо развитие в кардиологията е навлизането на новите антидиабетни медикаменти, които се оказа че имат кардиопротективен ефект. Първоначално те бяха тествани за сигурност, а не за ефективност. Оказа се, обаче, че използването на лекарства като емпаглифозина, дапаглифозина, така наречените ST GL2 инхибитори, тези които блокират обратната реабсорбция на глюкоза в проксималния тубул на бъбрека, водят до едно значително намаление и на сърдечно-съдовите усложнения. Аналогичен е резултатът с GLP-1 инхибиторите – също намаляване на сърдечно-съдовите събития. Тъй като голяма част, около една трета от нашите пациенти със сърдечно-съдови заболявания имат диабет, и обратното – основното усложнение при диабетиците са сърдечно-съдовите събития, това смятам, че ще промени досегашното лечение на диабета. Отново проблем остава сравнително високата цена на медикаментите.
Тук не бива да забравяме добрия стар метформин. Имахме известни резерви да го използваме при пациенти с бъбречна недостатъчност, със сърдечна недостатъчност. Но се оказа, че той може да бъде използван със сигурност и при по-напреднали стадии на бъбречна недостатъчност и сърдечна недостатъчност. Така или иначе, метформинът остава първа линия за лечение на диабета, особено при сърдечно-съдови пациенти.
Има развитие и при дислипидемията и артериалната хипертония. За артериалната хипертония имаме едно преосмисляне на това какви трябва да бъдат нормите на артериалното налягане. Има доказателства, че при възрастни хора може би не трябва да бъдем свръх амбициозни в редукцията на стойностите на артериалното налягане. Особено при пациенти над 75 години стойности на систолното налягане под 150 се приемат за добър контрол на артериалното налягане. Същото важи и за гликирания хемоглобин при възрастни пациенти. Вероятно постигането на много ниски стойности на гликирания хемоглобин при възрастни пациенти е с цената на много хипогликемии, което води до своите усложнения. Обратно – при млади пациенти, тези които са в шестата декада, под 60 години, стриктният контрол на артериалното налягане, на гликирания хемоглобин изглежда има своите ползи.
Казвам всички тези неща, за да акцентирам колко важен е индивидуалния подход. Гайдлайните са нещо изключително важно и те ни помагат много, но тяхното прилагане трябва да бъде наистина в контекста на цялостната клинична картина. От тази гледна точка новите доказателства, новите препоръки трябва да бъдат бързо разпространявани, дискутирани, обяснявани. Защото само координирано и синхронизирано лечение на тези социални значими заболявания би довело до реално намаляване на тяхната честота в обществото. Ако ние нямаме такъв подход към лечението на артериалната хипертония, дислипидемията, захарния диабет, трудно можем да постигнем пречупване на смъртността.
Искам много правилно да бъда разбран. Има нови виждания, нови схващания за това какви трябва да бъдат таргетните стойности за артериалното налягане – в зависимост от възрастовата група, в зависимост от другите съпътстващи заболявания. Добрият контрол на артериалното налягане остава приоритет за предотвратяване усложненията на хипертонията, но индивидуализирането на терапията също е важно. Същото важи, в по-голяма или по-малка степен и за контрола на захарния диабет по отношение на гликирания хемоглобин при сърдечно болни.
По отношение на дислипидемията, по отношение на холестерола, обаче, изглежда парадигмата „Колкото по-ниско,толкова по-добре“ продължава да действа. Ние все още не сме стигнали до стойности на холестерола, под които намаляването няма полза по отношение на сърдечната смъртност. Т.е., ефективното използване на статини в добра доза, особено при високо рискови пациенти, остава изключително важен елемент за постигане добър контрол на честотата на сърдечно-съдовите пациенти. Отново не само стойността на NDL холестерола, а и размерът на сърдечно-съдовия риск е този, който определя колко да бъде интензивна съдовата терапия. Дози от 10 мг аторвастатин или 5 мг розувастатин вероятно не са достатъчно ефективни за лечението на високо-рискови пациенти. Там трябва да се търсят по-високи дози. Те са сигурни. Вече всички гайдлайни казват, че при лечение със статини не бива да се търси допълнително контролиране на трансаминазите, на CPK, освен ако няма клинични индикации. Това само оскъпява терапията и води до допълнителни излишни визити в кабинетите на лекарите. Статиновата терапия е сигурна, когато индикациите и рисковия профил на пациента са правилни.
Една новост за мен е наличието на достъпен езитимит в България. Добавянето на 10 мг езитимит води много често до допълнително намаляване на стойностите на NDL холестерола, когато висока доза статин не е достатъчна.
Така че, за мен по отношение на фармакологичната терапия това са някои от най-важните неща.
В краткосрочен план, разбира се, трябва да отбележа и успеха във фармакологичното лечение на сърдечната недостатъчност. Сърдечната недостатъчност е една епидемия, която ни залива. С всяка изминала година срещаме все повече пациенти със сърдечна недостатъчност. Причините за това са много. Основната е застаряването на популацията, но също така и парадоксът от това, че голяма част от нашите пациенти с инфаркт на миокарда реално оцеляват, продължават да живеят. След острия период, там където инфарктът е оставил последици, това води в дългосрочен план до ремоделиране на камерата и до прояви на сърдечна недостатъчност. Това е световна тенденция. Има няколко много перспективни, много интересни молекули за лечение на систолната сърдечна недостатъчност.
Голямо предизвикателство остава лечението на диастолната сърдечна недостатъчност. Нашият център е специализиран в грижата за такива пациенти, както и в грижата за пациенти с фамилна хиперхолестеролемия. Тук също има един голям напредък, за съжаление това лечение е много скъпо. Но навлизането на монотоналните антитела за пациентите с фамилна хиперхолестеролемия е изключителен шанс да може да се постигне един оптимален контрол на холестерола. При тези пациенти ние практически нямахме ефективно лечение до този момент. А те са изключително рискови, това са млади хора с много високи нива на холестерола, с фамилна обремененост. Обикновено NDL холестерола при тези пациенти е над 7-8, трудно се повлиява със статини. За тях има шанс и тези пациенти трябва да бъдат идентифицирани и насочени към съответните центрове, където има уникален шанс те да бъдат лекувани с една терапия, която е изключително ефективна.
Съвсем накратко по отношение на интервенционалната кардиология. Изключително голям е напредъкът в лечението на аортната стеноза с технологията TAVI. Все повече се разширява кръгът на пациентите, при които това може да се постигне.
Изключително интересно развитие има в диагностиката на исхемичната болест на сърцето. Компютър томографската диагностика на коронарните съдове навлиза все повече. Модерните скенери позволяват много добро анатомично визуализиране на коронарното дърво. Изследването е бързо, с доста ниска радиация, т.е. то е сигурно. Този тест ще се наложи и се препоръчва вече пред класическия велоергометричен тест. Отново правилно подбраният пациент и правилното разбиране на индикацията дават възможност. И хубавото е, че в България това нещо вече може да се прави, трябва да се разшири неговото използване.
