Семейните лекари не трябва да се страхуват да дават талон за детски хирург!

Брой 5/2010

Проф. Огнян Бранков

Проф. д-р Огнян Бранков, дмн е началник на секция „Детска хирур­гия” в Иститут „Пирогов” и национален консултант по тази специалност. Той е хоноруван преподавател към Медицинския универ­ситет, София. От 2000 г. е председател на „Научното дружество по детска хирургия”. Заместник-председател е на „Националния съсловен съ1оз на лекарите хирурзи”. Член е на „Европейската асоциация на детските хирурзи”, действителен член на „Румънската академия по детска хирургия” и асоцииран член на „УЕМС” Европей­ската асоциация на лекарите към Европейския съ1оз. Автор е на над 90 научни публикации в областта на детската гръдна и коремна хи­рургия, отпечатани в български и международни списания и сборници. Има признати 22 рационализации и 1 изобретение. Носител е на много отличия, награди и дипломи.

Кои са най-често срещаните про­блему с които се сблъскват общопрактикуващите лекари в облас­тта на детската хирургия?

Първият и най-често срещан про­блем са болките в корема. Тук не включвам неонаталния период, когато се появяват сериозните вродени аномалии, които са обект предимно на неонаталозите-хирурзи. При деца до 2-годишна възраст болките в ко­рема могат да са причинени от много фактори запек, вродени заболявания на дебелото черво, преплитане на червата, остри инфекции на гърлото и горните дихателни пътища, вирусно възпаление на коремните лимфни възли (това, което наричаме остър мезентериален лимфаденит)… Но най-сериозно заболяване е инвагинацията вмъкването на част от тънкото черво в дебелото. Това става след преминаването на бебето към по-гъста хрзна и сокове, обикновено около 1-годишна възраст.
При деца над 2 години основна при­чина за болки в корема е острият апендицит. Те много рядко боледуват от холецистити панкреатити язви. Острият апендицит е водещото за­боляване, което кара педиатрите да търсят консултация с детски хирург. Болки може да има и от хроничен запек поради неправилно хранене, лош ре­жим, стресова ситуация. И тези при­чини обикновено се пропускат прос­то колегите не питат за тях. Когато питам майката: „От колко дни не се е изхождало?”, тя отговаря: „Ами от три!”. Слагам му свеицичка, детето се облекчава и болката преминава.
въобще обстипацията е сериозен проблем за съвременните деца. Има много и най-разнообразни препоръки за лечение, но принципното положение е създаване на подходящ режим, които да предразположи по-малките, които имат страх от гърнето; даване на повече течности създаване на навик да се ходи до тоалетната сутрин рано. По-големите деца трябва да са
свършили тази работа още преди да излязат от къщи. в детската гради­на, в училище там няма нито време, нито нормални условия за такова за­нимание!
Общопрактикуващите лекари трябва да знаят, че в по-голяма въз­раст започват да се появяват и полипчета на дебелото черво, фисури на ануса, които могат да бъдат много болезнени и при съмнение да насочват децата към хирург.

Кой е следващият проблем?

Травмите те са предимно битови падане от високо, изгаряне с горещи течности или електричество, поглъщане на остри предмети. все повече на преден план излиза проблемът с насилствените травми т. нар. синд­ром на битото дете. При нас идват деца с насинявания, рани по тялото и главата, счупени ребра, счупени крайници, спукани далаци и т. н. въпреки че обикновено се обвиняват социалните органи, семейните лекари също трябва да се замислят, ако установяват такива признаци при едно дете
– това означава, че в семейството е възможно някакво насилие. в училище и в детската градина травмите са ежедневие. Ако едно дете постоянно се оплаква от главоболие или болки в корема или не иска да учи, е необходи­мо да се направи внимателно проучване. То може да установи, че детето се страхува от някаква агресия срещу него, от унижение и малтретиране
– това е възможно при по-големите деца. Сигналите на тялото от най-различен характер от главоболие до запек подсказват, че нещо не е наред в социалната и психологическа среда на детето. И това нещо трябва да се търси насочено! Друга част от трав­мите са вследствие на улични или пътно-транспортни произшествия, които също нарастват напоследък.

Болестите на половите органи с кого трябва да се консултират?

От болестите на половите органи водещи са хернията, крипторхизмът и фимозата. Семейните лекари и педиатрите често разделят проблема между хирурзи и уролози. Някои от тях не са наясно, че детски уролози има само в болница „Пирогов” и пращат детето при общ уролог! А детето не трябва да се лекува от лекар за възрастни хора, нито в болнична среда, предназначена за възрастни. Детски хирурзи има във всички големи болници на България, но „Пирогов” е единственото място, където работят детски уролози. А секцията по детска хирур­гия е най-голямата университетска клиника в България и лекува деца от цялата страна.

Къде е причината ОПЛ да не спазват направленията?

НЗОК още не е създала пакет дейности за детска хирургия код 50 и колегите пращат децата с направ­ление 3, код 22 (уролог), което не е правилно.

Как постъпвате вие в такива случаи?

Казвам на мойте пациенти: искайте направление 3, с код 25, за хирург, за да може Здравната каса да признае труда ми.

Какви са грешките, които се пра­вят при тези заболявания?

Това, което съм забелязал, е, че част от семейните лекари не познават сроковете, в които трябва да бъде извършена оперативната интервен­ция. Много разпространена практика е настояването и насилственото забелване на препуциума още от първия-втория месец след раждането. фимозата е нормално слепване на кожичката и всяко забелване преди втората година води до възпаление, де­формация, стеснение и след това до необходимост от оперативна намеса.
второ, трудно се прави разлика между крипторхизъм и асансъорен тестис. По принцип крипторхизмът трябва да се диагностицира и лекува във възрастта 1,2-1,5 години. Имам случай, когато семейният лекар пра­ща при нас бебе на два месеца с ди­агноза крипторхизъм и родителите треперят от страх. Не лесно се разпознава и асансъорният тестис. Има ли диагностичен проблем, той тряб­ва да се консултира с детски хирург или детски уролог. Познавам колеги, обаче, които все още се придържат към старата практика и предписват хормонално лечение, което отдавна е отречено. Някои лични лекари също съветват: „Идете да ви предпишат хормони”. Диагнозата трябва да се постави, да се каже срокът за опериране и в никакъв случай да не се предприема хормонално лечение!

А херниите?

Същото важи и за хернията. в много случаи семейният лекар казва: „Нека детето порасне!”. Но, ако хернията е голяма и има опасност да се заклещи и да убреди тестисите, ние оперираме деца и на 20-дневна възраст. Пъпната херния при момченца и момиченца би могла да се третира с лепенка, но най-много в първите 4-5 месеца. След това пръстенът се оформя и никакви лепенки не помагат. Операцията на пъпна херния може да стане преди навършване на първата годинка.
женската ингвинална херния също е вродена при нея има опасност от заклещване на яйчника. Затова казваме, че тя трябва да се оперира, кога­то се диагностицира. Поведението на „изчакване да зарасне, да се затворив е погрешно само в един на 10000 слу­чаи е възможно да се получи спонтан­но зарастване на канала. Със срастването на лабиите при момиченца се занимават детските гинеколози и по-специално Центърът по детска и кзношеска гинекология в Майчин дом. Напоследък се увеличават случайте на срастване на малките устни или залепване на препуциума, което се дължи на памперсите!
Постоянното използване на памперси довежда до амониев дерматит детето се напишква, урината се застоява и започва да дразни кожата на половите органи, причинява дерматити около ануса… Памперсите трябва да се сменят много често ако е въз­можно, е добре вкъщи детето да стой без памперси и да се напишка чудо голямо! Смешно е да видиш дете на 3-4 години с памперс! Те могат да се използват за рззходка, като майката има готовност веднага да ги смени.

Какво ще кажете за повръщането?

То също е много важен и много чест симптом. Когато бебетата, особено момченца, започват да повръщат след 20-я ден и след всяко хранене, трябва да се мисли за стеснение на пилора. То се набл!одава при едно на 450 новородени. За него е типично повръщане на цялото консумирано количество. Стеснените но пилора често се бърка с гастро-езофагиалния рефлукс. За рефлукса също е характерно повръщане, но още от самото раждане и не след всяко хранене, и също така нощна кашлица, нервност. Усложнената гастро-езофагеална-рефлуксна болеет се лекува хирургически. Повръщането може да има и поради вродени анома­лии на хранопровода. в същото време мога да кажа, че то много често е свързано със стрес това важи и за големи, и за малки деца.

Къде е ролята на общопрактикуващия лекар при откриването на злокачествените заболявания?

Повечето от злокачествените тумори са вродени. Ембрионалните тумори се появяват още в неонаталния период. Ретроперитониалните тумори например често се откриват слу­чайно. Някой път самата майка казва: „вижте корема на детето”, а личният лекар не го е палпирал дотогава, тоест, внимателният преглед на малкото дете е изклкмително важен, защото туморът не расте за няколко дни. По-трудно се диагностицират гръдните тумори и по-специално тези в медиастинума, тъй като растат бавно и дават нетипична клинична картина суха кашлица, субфебрилна температура, понякога неврологични симптоми.