Брой 4/2016
Проф. д-р Асен Дудов, дм
Национален консултант по Медицинска онкология
Председател на Българското онкологично научно дружество
Медицински директор и Началник Клиника по Медицинска онкология, УМБАЛ „Сити Клиник Онкологичен Център“ – София
Проф. Дудов, според прогнозите, през 2016 г. у нас се очакват 50 000 нови ракови заболявания и 20 000 смъртни случая. Каква е базата на тези предвиждания – статистика от минали години, тенденции за увеличаване на заболеваемостта?
Според данните от официалния регистър на страната през 2013 г. има около 40 000 новозаболели от рак. Около 18 000 са починали. Няма национални данни за 2014 – 2015 г., тъй като регистърът работи със закъснение от 2 години, за да може да се обработват данните. Има разбира се и методи, при които могат да се получат данни и за изминалата година, но и те не показват драматична разлика. Така че горе-долу това са цифрите и пропорциите.
Значи все пак очакваме увеличение на заболеваемост и смъртност от рак. Можем ли да говорим за пандемия?
Не, нямаме пандемия. В съвременния свят, в Западното общество, където сме разположени поне географски, основните причини за смърт са рак и съдова болест – мозъчна и сърдечно-съдова. След 2020 година ракът ще изпревари съдовата смърт, тъй като вече има добър контрол върху кръвното налягане, който се постига сравнително евтино и по-голямата част от хората се научиха да го контролират. С което ще бъдат по-малко фаталните усложнения, свързани с развитие на инфаркт, на инсулт. И тогава вече, гонещите се помежду си 200 различни онкологични заболявания, ще станат основна причина за болестност и смъртност при човешкия вид в Западното общество. За разлика от инфекциозните заболявания и травматизма в Африка.
Има ли шанс нови открития в медицината да лекуват успешно поне някои видове от тези 200 разновидности рак?
Да, и се появяват непрекъснато такива неща. Тези около 200 различни заболявания са обединени под общото наименование рак, тъй като имат някои общи белези. Туморните клетки имат един уникален феномен – че са безсмъртни. Ако имат достатъчно храна, пространство и кислород, могат да живеят вечно. Има и такива среди с тумори, които се култивират дълго време и използват в различни части на света, за да се пробват унифицирани подходи за третиране с нови лекарства или вещества. Например, във всяка страна има един тумор, наречен Хела, по името на полякинята Хелена, която е имала рак на маточната шийка. Той се използва в цял свят от 40-те години на миналия век насам. Този тумор си живее, макар че Хелена отдавна е покойница. Ако на тази клетъчна култура й се дава храна и място, този тумор ще живее вечно.
Ракът болест на цивилизацията ли е, или просто сега го диагностицираме по-често?
Както знаете, още динозаврите са страдали от рак. В техните вкаменелости се намират костни метастази, които най-ясно личат на прешлените. Така че, ракът е съществувал. Хората винаги са умирали от инфаркти, инсулти, от рак. Но очиствайки с годините други фактори, свързани с болестността и смъртността, които по-лесно могат да се превентират, да се коригират, остават главно тези причини. Друго обяснение защо по-малко хора са развивали и по-малко са диагностицирани с ясно раково заболяване е фактът, че преди 150 – 200 години продължителността на живота е била доста по-кратка и 40-годишната възраст вече е била твърде напреднала.
Ако се вгледате в картините на някои от големите художници, може да видите напреднали карциноми на млечната жлеза, с ангажиране на кожата, с нейния портокалов вид, деформитетите, хлътването на зърното. Тези произведения са фантастични като картини, разбира се, но заедно с това демонстрират това заболяване, което големите майстори на четката са ни предали.
Какво е да си онколог в бедна страна като България, как се чувства човек?
Ако човек си обича специалността, мисля че няма основания да се чувства зле. Ако работи като мен в условия, които са уникални като възможност за лечение, би се чувствал още по-добре. И тъй като аз лично съм искал през целия си живот да се занимавам само с онкология, сега за мен е изключително удоволствие да работя в една среда, която позволява адекватна грижа за пациентите, има отлично апаратурно обезпечаване на световно равнище, има възможности за уникална диагностика, за лечение, които също са на световно ниво. Това го казвам, не защото аз работя тук, а защото е факт. Така че аз се чувствам щастлив.
А проблемите с Касата не помрачават ли настроението?
С всеки един платец не може да няма проблеми. В най-добрите части на света, дори в Съединените щати, където онкологията е най-добре развита, застрахователите се мъчат максимално да редуцират онкологията от застрахователните пакети, защото тя е много скъпа. Когато на един човек му се случи такова събитие, там има и споделено участие. Затова често пъти се казва, че еди кой си се разболял от рак и цялото семейство ще има да плаща много години напред.
Лошото е, че в България по принцип доходите са по-скромни, а когато става въпрос един пациент да се лекува наистина на световно ниво, разходите не могат да бъдат по-малки. Няма как хем да е модерно лечението, хем да бъде някак си на български цени. То винаги си е толкова скъпо, колкото е навсякъде по света. Така че, от тази гледна точка, Касата вероятно изпитва същите затруднения както и за другите специалности, тъй като медицината все пак има развитие навсякъде.
Но има и едно недостатъчно ясно, може би осмисляне на лечението на рака. Че това е все пак втората причина за смърт и ако всеки се хваща за това, че трябва да се лекуват сърдечно и мозъчно-съдовите заболявания, то втората причина за болестност и смъртност не може да се остави настрани. При условие, че огромната част от болните биха могли да се излекуват, а голяма част да живеят много дълги години. И аз винаги съм давал като пример статистиката за 5-годишна преживяемост, която е един измерител в онкологията. През 1900 г. 5 години са преживявали около 5% от раково болните. През 1990 г. – 50%, а сега през 2015 г. 70-73% в някои страни преживяват 5 години. Става въпрос за всички стадии, вкл. за много болни в IV-ти стадий, за най-напредналите злокачествени заболявания. Така че, напредъкът е виден, той съществува и в нашата страна, но разбра се, всичко това струва пари. И когато нашето лечение се провежда, то е концентрирано върху сравнително малко време. А това фиксира вниманието, включително и на институциите върху сумите. Ако една жена провежда следоперативна профилактична химиотерапия, тъй като хирургията не винаги е достатъчна, за да излекува дадени места на развитието на рака, лечението продължава 6 месеца и е сравнително скъпо. Но след него тази жена си изживява целия биологичен живот, толкова, колкото Господ й е отредил. Ако сумата за нейното лечение се съпостави към цената, която се плаща за един диабетик, например, то ще бъде една десета, а понякога и една стотна от нея.
Но не може да се противопоставят едните болни на другите. Първо, че всеки има право на живот, и второ, че при един лечението ще продължи 6 месеца и там спира и той до края на живота си вече не се нуждае от лечение. Би трябвало все пак да се прави една адекватна икономическа оценка, която да показва, че понякога това лечение е много, много, много пъти по-евтино, отколкото лечението на други групи пациенти.
Но често на ръководителите на институциите, свързани със здравеопазването, им се повтаря, че вместо да купим антибиотици за родилките, ние ще даваме толкова пари за противотуморни лекарства за тези раково болни. Това е едно механично говорене, една логорея, теч на речта, в която няма задълбочени познания. Има популизъм.
Може ли една клиника като вашата да спре излаза на болните за лечение в чужбина? Каква е основната причина за това – недоверие в нашата здравна система?
Много са причините, но вие много правилно определяте първата – до голяма степен недоверието. Защото няколко десетилетия новините започват с негативно отношение към нашата гилдия и завършват така. Това е отличния начин една интелектуална прослойка в обществото да бъде държана на колене. Не случайно, още преди 1990 година в Профсъюзът на здравните работници лекарите бяха заедно с хигиенистите, фризьорите. Аз не искам да ги обидя. Всяка професия е достойна, но ние бяхме в един профсъюз с такива категории, които все пак не са точно съвместими.
Така си вървят нещата оттогава. И днес ние виждаме глупости, като например – как лоши хора от нашата гилдия хвърлят бебета в кофи за боклук: как има “микрофони” в утробите на жените които записват лекарите и т.н. Това са неща, които разбира се, не могат да вдъхнат доверие, когато един човек страда, когато е болен, когато има достатъчно лични проблеми, за да може да прави най-трезвата оценка дали някой може да му помогне адекватно. Когато отива в едно лечебно заведение и няма възможност да поговори достатъчно нормално, човешки, спокойно с лекарите. Просто защото те са обърнати в едни машини, придатъци на принтерите, които трябва да пишат по цял ден, да слагат запетайките наляво надясно, защото така иска една или друга институция, тъй като после биват глобени, бити.
Това не вдъхва доверие, това руши тази връзка между лекар и пациент, която по традиция в България е съществувала преди. Лекарите, свещениците винаги са били на едно достойно уважение и хора, с които е можело да се говори, да се установи връзка. Защото, без да има връзка, трудно може да се установи адекватна полза и за двете страни, в на-добрия смисъл на думата.
От друга страна, материалното обезпечаване на един такъв процес също е скъпо занимание – трябва апаратура, трябва определена организация на работата, за да може едно изследване да се състои.
Така че, аз разбирам хората, които по една или друга причина търсят лечение в чужбина, няма значение коя е страната. При някои от тях действително има потребност, защото някои много специфични неща не могат да се извършат в България. Например, една група тумори, каквито са невроендокринните тумори. В България те вече умело могат да се диагностицират, имат оперативно лечение като начало, след което скениране с изотопи, което също вече може да се извършва у нас. Но те са сравнително редки и когато се налага един особен вид лечение също свързан с изотопи, повечето пациенти се изпращат в Упсала, Швеция, където има такъв голям център. Има и друг в Германия. По принцип по-лесно е за цяла Европа тези болни да бъдат на две-три места, тъй като това лечение с изотопи и приготвянето на тези индивидуални количества за всеки болен би било ужасно трудно. Тези изотопи имат кратък полуживот, това означава непрекъснато специализиран транспорт през цяла Европа. Първо излиза много по-скъпо, второ – не винаги е технически възможно. Това е една от ситуациите, когато е нормално да се излиза в чужбина за лечение. Все пак в Европа ние би трябвало да сме едно общо голямо семейство.
Вие сте председател на Българското онкологично дружество. Влизат ли в него специалисти като онкоуролог, онкогинеколог, каквито много има напоследък? Те онколози ли са всъщност?
Онколозите, или по-скоро медицинските онколози, е правилното название на химиотерапевтите. Химиотерапията е термин, който произлиза още от Първата световна война, когато са използвани бойни отровни вещества, които са намалявали белите кръвни телца. Някой е решил да използва малки частици от тях при лечението на левкемия, при която има обратното – повишено образуване на бели кръвни телца.
Но сега този метод, който се нарича химиотерапия има по-точното название – медицинска онкология. А иначе колегите, които се занимават предимно с онкологични случаи и са хирурзи по света имат специална квалификация. Вероятно сте чували много пъти названието мамолог. Мама е млечна жлеза, а логос наука, т.е. това значи наука за млечната жлеза. Но няма такава медицинска специалност. Такива се наричат рентгенолози най-често, които проследяват млечните жлези, някои хирурзи, по-рядко други специалисти.
В белия свят, за да оперира един хирург млечна жлеза, се изисква определен ценз. Той трябва да има самостоятелни, да кажем, 150 операции на рак на млечна жлеза, с лимфни дисекции или с други специфични методи, за да се каже, че е лицензиран. В различните страни на Европейския съюз има различни изисквания към броя операции. Това означава, че не говорим за отделна специалност, а за квалификация. Т.е, няма нужда да се нарича онкохирург. Защото, ако един хирург е онкохирург и отвори гръдния кош, заради тумор, който се вижда на рентгенова снимка, но разбере че това не е рак на белия дроб, а е един стар туберколом, например, какво – ще затвори пациента и ще започне да вика „помощ“ , помощ“ да дойде “туберколохирург”. Ами ако намери ехинококова киста, да не го оперира, да го затвори и да каже помощ, помощ, да дойде ехинококов специалист.
Такива случаи не може да няма.
Е, има разбира се. Всеки хирург трябва да може да оперира всичко. А тези пациенти, за които е сигурно че имат онкологично заболяване, е хубаво да отиват при специалисти, които са сертифицирани, които цял живот работят, оперирайки рак.
Как могат пациентите да се ориентират?
Пациентите е уместно първо да бъдат адекватно информирани, да им се спести “онкословоблудството”, да се използва думата рак. Това е нормално, както се казва на някой, че има захарна болест или има хемороиди, така може да се каже че има рак, за да бъде той информиран и да посрещне необходимостта си по най-адекватния начин. Защото, когато се каже на някой: „А, няма нищо, тука една кистичка, ние я махнахме“, човекът си задава въпроса: „Ами защо тогава ще ми правят нещо, от което ми пада косата, от което ми се повръща, от което може да ми се увредят бъбреците, може да се увреди сърцето. Ако е само една киста и всичко е ОК.“ Т.е. болните трябва да бъдат информирани, че най-вероятно се касае за раково заболяване. Често пъти то се биопсира преди да се оперира и е напълно сигурно и ясно. И тогава те трябва да се обръщат към онкологични центрове, в които да им се каже при кой е най-уместно да се продължи лечението.
Каква е ролята на общопрактикуващите лекари? Те могат ли да помогнат за тази правилна ориентация?
По принцип биха могли да имат голяма роля и някои от тях го правят. Особено колеги, които са наистина отдадени на професията и на своите пациенти. Истинският лекар си е лекар винаги. Той знае и насочва болните си към най-добрите, към правилните специалисти. Не се страхува да обсъди, защото е трудно и тежко да се каже една сериозна диагноза на някой. Но не сме всички акушер-гинеколози, които израждат, дават живот. Пък и там се налага понякога да се кажат много тежки неща.
При нас, за съжаление, тежките неща са повече, но всеки който е решил да учи медицина, трябва да може да ги съобщава, защото правейки го адекватно, той дава и шанс на пациентите си да се лекуват правилно. А пък който не може да съобщава такива неща може да стане поет.
Като национален консултант какво искате да промените?
Това, което ми се иска е да запазим заплащането на пътеките и на процедурите, без те да се намаляват. Тъй като имахме такива опасения, направихме няколко срещи с Касата и Министерството, подписали сме дори един предварителен протокол, в който имаме уверението и на министъра и на Касата, че няма да има намаление на цените. Някой беше направил едни странни разчети и в един момент ние виждаме проект за заплащане, който е драматичен, но който се надявам че сме преодолели. Защото, ако той се осъществи, това означава че по-малко хора ще имат достъп до лечение. Така че, за мен основното е да преодолеем този критичен момент, защото ако не успеем, това вече означава рухване на системата, без това да е пресилено.
Намалените обеми от 86 000 хоспитализации на 35 000 се оказаха изненадващ факт и за министъра. Те даже би следвало да се завишат с 10-тина % всяка следваща година. Надявам се, че след като самият министър каза, че става гарант за това да се върне предишния обем на хоспитализации, това ще стане. Още на следващия ден имахме разговори с Касата да не се намалява финансирането на процедурите и пътеките, и се надявам че ще е така. Другото не искам да си го мисля че може да се случи.
Има ли достатъчно онколози у нас? Заминават ли колеги в чужбина?
Ние сме една доста деликатна цифра от 46 квалифицирани души, които провеждат химиотерапия за цялата страна. От които 10 съм изпитвал през миналата година за специалност, т.е. те все пак са по-пресни колеги. Не казвам по-млади, защото за съжаление и със специализациите много се забавиха нещата. Даже на последната сесия се яви един колега преди навършването на 50-тата си годишнина, което е прекрасна възраст, но не и за специалност.
Знаете, в целия цивилизован свят това става много по-рано. В медицината сроковете по принцип са малко по-дълги, но не и като тези в България. По-младите колеги виждат по-доброто заплащане в чужбина, по-добрите условия, особено когато владеят езици, когато са на ти с технологиите, естествено е да търсят по-добър живот. И аз ги разбирам, това е нормално.
Не сте привърженик на идеите да бъдат задържани у нас с някакъв вид разпределение, условия по договори?
Не, административно няма как да върнем крепостничеството. Дори и тези договори, които се подписват, нямат юридическа стойност. Смисълът на Европейския съюз, ако все още ще го бъде, е свободното движение на хора, капитали, идеи, така че няма как някой да бъде закрепостен, всеки търси по-доброто. Много специалисти в ЕС в областта на онкологията, която е водеща специалност в медицината, напуснаха Европа и отидоха в Америка.
Очаква се, че до 2030 година онкологията ще бъде водеща сила и в развитието на науката изобщо. Защото тя доведе и до развитието на много научни клонове като генетиката, физиката, химията и редица други.
Миналата година във Виена, на Европейския конгрес на медицинските онколози, който се провежда веднъж годишно, имаше огромен панел от сесии във връзка с този много тежък проблем за миграцията на онколози. Защото излязоха някои от най-квалифицираните и то в голям обем специалисти, химиотерапевти основно. Заминаха за Щатите, за Канада, където също има един относителен недостиг, тъй като това е тежка специалност. Хората вече не казват както преди – аз до 40 години само ще влагам от себе си и след това знам че животът ми е уреден. Както казват на Запад: „Той избра богатството и стана лекар“, което в България звучи малко смешно.
Но съвременният човек, който живее по-динамично, си казва: „Защо трябва да дам толкова много от живота си, след като мога да живея и по-рано в активните си години по един по-нормален начин?“. И избират други неща, а не медицината.
Нещо да кажете специално на нашата аудитория?
Искам да апелирам към тези прекрасни колеги – общопрактикуващите лекари, някои от които работят при ужасни условия, да се свързват по-често директно с нас, да общуваме повече, да се търсим взаимно, ние сме много малко хора. Ако имат дори и подозрения за свои пациенти, нека да ги изпращат. По-добре при нас да се отхвърли една по-лоша възможност, отколкото тази възможност да бъде пропусната и да бъде диагностицирана по-късно.
Използвам възможността да благодаря на всички тях за огромните усилия, които полагат за хората, за които се грижат. И се надявам, колкото и да е трудно, защото всички сме фрагментирани и разпокъсани в различни части – и структурно и организационно и логистично – да можем да работим заедно за здравето на болните.
Разговорът води: Валя Колева
