Нека личните лекари мислят, че пациентът има и бъбрек

Брой 5/2012

Доц. д-р Боряна Делийска, д. м. н.
Национален консултант по нефрология:

Каре
На специална церемония в Народното събрание на 2 април министърът на здравеопазването Десислава Атанасова връчи на изтъкнати български лекари, номинирани по проекта „Лекарите, на които вярваме“, специален приз „Най-добър лекар“. Сред 250-те медици от цялата страна, които се ползват с най-високо доверие от страна на пациентите и са пример за висок професионализъм, е и доц. д-р Боряна Делийска.

Визитка

Началникът на Клиниката по нефрология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” доц. д-р Боряна Делийска завършва висше образование в Медицинска академия-София през 1982 г. Специалност по „Вътрешни болести” придобива през 1988 г. От 1999 г. е доктор по медицина, а от 2009 г. – доктор на медицинските науки. Доцент е от 2001 г.
Професионалния си път започва като участъков терапевт в гр. Златица. От 1983 г. работи последователно в Първа нефрологична клиника, Катедра по нефрология, МУ-София, като старши асистент, специалност по „Нeфрология”, главен асистент и началник на Клиниката по нефрология.
Доц. Делийска е член на ръководството на Българското дружество по нефрология, член на Европейското дружество по нефрология и диализа и на Интернационалното дружество по нефрология. Има 65 научни публикации в български и чужди списания, 79 участия в конгреси в България и чужбина.

Доц. Делийска, казват, че в световен мащаб се очаква „урологична епидемия“?

Тя вече е факт. Епидемия е образно казано, но наистина в световен мащаб рязко нараства броят на пациентите с бъбречни заболявания. Може би за това допринасят недобре лекуваната хипертония, която уврежда бъбреците, главоломното нарастване на болните с диабет и съответните увреждания на бъбреците, застаряването на населението и сърдечносъдовата патология, от която страдат хората в цял свят и у нас. Искам да се направи разлика между хронично бъбречно заболяване и хронична бъбречна недостатъчност. За хронично бъбречно заболяване се говори, когато клирънсът е все още запазен или много леко намален, което не рефлектира върху промяна и повишаване все още на серумния креатинин. Това е една класификация на световни нефрологични общности за хронично бъбречно заболяване, която е приета и в България.
Лошото е, че не само честотата на бъбречните заболявания нараства, но и че те се откриват много пъти в по-напреднал стадий. Не е изключение болният да е на работа, да му прилошее, да постъпи в болница за оказване на помощ и да се окаже, че е с терминална бъбречна недостатъчност, налагаща по спешност включване на диализа. Голяма част от бъбречните заболявания вървят доста потайно, без някаква клинична изява. При някои от тях това е само хипертония, дискретни изменения в бъбрека, които не притесняват пациента, защото той не усеща болки, и в този аспект не се налага консултация с лекар. Късно се окривят и не се мисли за тях. Много пъти се лекува само хипертонията, а при една трета от пациентите тя е свързана с бъбречно заболяване. Което, ако се диагностицира своевременно, проведе се лечение, има много по-голям шанс да се удължи преживяемостта на бъбрека, както нефролозите казваме.

В този смисъл какво препоръчвате на общопрактикуващите лекари, какво биха могли те да направят?

Те могат да изследват поне веднъж годишно урина. При пациенти даже с обикновена хипертония е добре проследяване на урина два пъти годишно. Зад почти всеки трети болен с високо артериално налягане се крие всъщност бъбречна патология. В много държави е въведено задължително изследване на креатининов клирънс. Така е в Испания. Преди да се въведе изследването на креатининов клирънс като задължение на общопрактикуващия лекар, там малко пациенти са отивали към нефролог. С включването му се оказало, че голяма част от тези пациенти са с хронично бъбречно заболяване – първа към втора степен. Защо? Защото има една така наречена сляпа зона, когато креатининовият клирънс е започнал да намалява, а серумният креатинин все още не е започнал да се повишава. Именно креатининовият клирънс хваща тази сляпа зона, която може да се открие само с лабораторни изследвания.
Затова Българското нефрологично дружество ще направи предложение към здравната каса да започне и у нас да се изследва креатининовият клирънс, за да може да се хване именно тази сляпа зона, когато шансът да помогнем на пациента е много голям. Доста по-малък шанс пациентът има, когато креатининът вече е 300.
Има колеги от различни специалности, които казват на пациента – о, ти не си още с повишен креатинин, няма нужда да те пращаме към нефролог. Когато се повиши креатининът, вече е доста късно. Все едно да имаш стенокардия и да чакаш да получиш инфаркт. Затова дружеството по нефрология има идея като задължение на личния лекар заедно с профилактичния преглед да се изчислява и този креатининов клирънс, за да може да се прецени дали болният действително има проблем с бъбреците. Всеки хипертоник задължително трябва да мине през нефролог. Откакто колегите от Испания са включили крирънса задължително да се прави, има тълпи от пациенти пред тях, което значи, че населението е болно.
Затова искам да апелирам – нека личните лекари мислят, че пациентът има и бъбрек, независимо какво е заболяването. Защото бъбрекът е един много деликатен и крехък орган, който реагира на всичко. Бъбрекът е една от прахосмукачките на организма.

Какви са цифрите у нас? Има ли статистика за заболяванията?

Различни колеги от Българската бъбречна асоциация правят скрининг, който показва доста съществена честота на бъбречните заболявания и немного добри данни за популацията, която е изследвана в България. Статистиката много се подвежда, защото има данни за болни с артериална хипертония, но никой не е изследвал креатинина или креатининовия клиърс, за да види, че тази хипертония е на базата на гломерулонефрит или на развила се нефроангиосклероза. Скринингът продължава, включително и при деца. Събраните досега данни са доста лоши – откриха се и диабет и бъбречна недостатъчност и каква ли не. А хипертония е налице в доста голяма част от тези, които скринингово са попаднали в проучването.
Изследването на урина нито е сложно, нито е скъпо, струва 2 лв. Урината дава много голяма диагностика точно при тези болни, които нямат никакви оплаквания и обичайно не търсят лекар.
За съжаление част от общопрактикуващите лекари не са много запознати с проблемите на нефрологията и я неглижират. Наистина тя е малък дял от вътрешните болести и поради това има колеги, които са доста далеч от нефрологията. Но личните лекари са на първия фронт, те са най-близо до пациента, най-добре го познават и той тях. Съзнавам, че те са крайно ограничени с направленията за специалист и изследвания и не могат да решат кое е по-важното. Но молбата ми е поне за съвет към всеки болен – да отдели 2 лв. и да даде за изследване една урина.

Вие сте и преподавател, имате наблюдения за новото поколение лекари. Какви са ви впечатленията?

От 30 години съм преподавател. Трябва да ви кажа, че днешните студенти са чудесни. Когато аз завършвах, курсът ни беше от 500 човека. Сега се приемат по 50-70 души, разбирате за каква конкуренция още при кандидатстудентския изпит става въпрос. Това са деца, които трябва да влязат с пълно 6 по химия и биология. Това значи, че си силно мотивиран и много искаш да следваш. Навремето половината от групата ни учеха, половината – не. Сега от цялата група най-много един човек да има, който виждаш, че гледа малко през пръсти.

Това е чудесно, но след завършването си те отиват в чужбина.

Според мен има проблеми със специализацията на новозавършилите лекари. От няколко години е в сила наредба, в която се казва, че лекарят, който специализира, трябва да взема заплата, която се дава от болничното заведение. А вие знаете, че болничните заведения са търговски дружества. Тоест от прихода на нашата клиника аз трябва да дам заплата на специализанта. Първата година, поне в нашата терапевтична специалност, той не е 100% пълноценен. Вместо колегите, които пълноценно работят и са титуляри, да вземат допълнително финансиране към заплатата, аз ще трябва да го дам на специализанта.
Целта на всеки шеф на клиника е да стимулира хората си. Не мисля, че от прихода на една клиника трябва да се вземат пари за издръжка на специализанта. Има още по-голям парадокс – че заплатата, която трябва да получава този специализант, е почти същата като на един млад ординатор. Точно по тази причина от 2-3 години от министерството се подават малко бройки специализанти. Защото после болницата дава парите, а тя не ги получава от някакъв бюджет, а от здравната каса – с труда на лекаря, който работи в съответната клиника. И вместо той да бъде възнаграден малко повече. Специализиращият неминуемо има нужда и трябва да получава заплата, но не за сметка на заплатата на младия ординатор.
Когато аз обявявах конкурсите за нашите свободни места, не исках кандидатите да имат специалност. И съм много доволна от колегите, които започнаха като титуляри ординатори или млади асистенти. Те все още специализират, но на трудов договор към нашата болница и са перфектни. Хубаво е на място да си изградиш кадрите, да ги обучиш, ако видиш, че имат афинитет към специалността и биха останали да работят.
Искам да ме разберете правилно – така поставени нещата не са в полза на младите колеги. Като излязат от университета, къде да почнат работа? В клиниките търсят кадри със специалност, а места за специализация почти няма. И в крайна сметка трябва или да продават на пазара, или да бягат някъде в чужбина. От което мисля, че страда държавата.

Като началник на най-старата нефрологична клиника у нас имате ли проблем с кадрите?

Клиниката по нефрология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”е на над 45 години и е първата университетска нефрологична клиника, основана в България. Аз от 30 години работя в нея и съм много доволна, че в момента 50% от колегите ми са млади хора, около 30-35 години.Те са перфектни лекари, много подготвени. В събота и неделя ги оставям спокойно дежурни в клиниката, защото съм убедена, че ще направят максималното, което би направил и възрастен колега. Да не говорим, че по принцип има възрастни колеги, които от вземане на някакъв изпит за специалност не са отворили учебник. Докато младите непрекъснато четат. Така че, слава Богу, в този момент съм добре с кадрите.
Но в целия свят има отлив от медицината. Защото това е едно много дълго обучение и до края на живота си четеш и учиш, непрекъснато излиза нещо ново. Самото следване е тежко, струва скъпо в чужбина, в България също вече не е много евтино. А възвръщаемостта после – да, получаваш някакви пари, но това са кървави, с много работа. Навсякъде лекарите се гледат под лупа, никой не е доволен от здравеопазването в целия свят. Така че се подлагаш на една професия, която е свързана с много стрес, с много болести, приемаш трагедиите на хората и същевременно си подложен непрекъснато на упреци, гледат те с лошо око. Аз даже понякога не искам да казвам, че съм лекар, защото има психоза срещу лекарите, която мисля, че не е етична. Както във всяка професия, и при нас има по някоя черна овца. Но нима всички адвокати са чудесни или всички ватмани?

Като национален консултант какви идеи имате за промяна?

Има много дефекти в организацията на здравеопазването. Сериозен проблем е междуболничната консултация, липсата на републикански консултанти. Националният консултант не е републикански, това много често се бърка. Републиканският отговаря за съответната специалност. Едно време имаше не само такъв списък, но и график за посещенията в цялата страна. Сега само няколко специалности имат такива републикански консултации. А не всяка болница има всички специалности в структурата си, даже големи болници като Александровска и нашата. И тази междуболнична консултация е много трудна. Ако специалността не си е дала своя списък за републикански консултанти, общо взето, става на добра воля, на лични връзки с консултанта. Колегата трябва да мине през дълга бумащина, да се пусне доклад до директора, да се разреши, да му се заплати тази консултация по клиничната пътека, по която един болен е бил приет, и т. н. Дълга история и мисля, че това трябва някак да се регулира, защото много ни тежи.

Разговора води:
Валя Колева