Брой 3/2015
Доц. д-р П. Маринов, д. м.
Катедрата по психиатрия и медицинска психология към
Медицински Университет „Проф. Параскев Стоянов“- Варна
Началник на 4-та психиатрична клиника към МБАЛ „Св. Марина“
1. Въведение
Бременността е сложен период на трансформация на организма на майката, който нерядко поставя на изпитание не само нея, а и плода. Хормоналните особености на бременността включват изразена редукция на естрогените за сметка на високите нива на прогестерон в телесните течности на майката. Предвид факта, че естрогените са естествени антидепресанти и поддържат настроението и биотонуса, тяхното намалено количество поставя на изпитание психиката на бременната жена. В редица случаи това се проявява в следродовите депресии, но в някои случаи депресията се разгръща още по време на бременността. В други случаи депресията и лечението с медикаменти предшества бременността и тогава се налага вземане на сложно решение – дали да се продължи или прекрати терапията. Антидепресивното лечение при бременност се налага при наличие на депресивни и/или тревожни разстройства. У нас доживотната болестност от депресивни разстройства в общата популация възлиза на 5.6 %, а тревожните разстройства са около 11 % от населението (ЕПИБУЛ, 2009).
Сред честите проблеми на бременността, когато се провежда лечение с антидепресанти, са предивременното раждане, спонтанният аборт, ниският ръст и телесно тегло на плода, прееклампсията и малформациите.
Изглежда прилагането на антидепресанти по време на бременността повишава риска от предивременно раждане (Epstein и сътр., 2014). Повишаването на риска от спонтанен аборт е малко, но статистически значимо спрямо нелекуваните с антидепресанти родилки. Изследванията показват, че при лечение с антидепресанти на бременната жена може да има слабо намаляване на телесното тегло на плода, но това може да се дължи и на депресията на майката. Освен това бременните, които получават антидепресанти, са по-застрашени от гестационна хипертензия и прееклампсия.
Лечение на депресията по време на бременност
А. Рискове и ползи от антидепресантите
Приложението на антидепресанти по време на бременност е чест клиничен проблем (ACOG, 2008; Weissman и сътр., 2004; Eberhard-Gran и сътр., 2006; Rampono и сътр., 2006; Wisner и сътр., 1996; Kristensen и сътр., 2007; Payne и Meltzer-Brody, 2009). Във всички случаи на започнато лечение с антидепресанти трябва да се направи точна преценка на съотношението риск/полза от продължаване или прекратяване на терапията. В някои случаи високият суициден риск натежава и лечението с медикаментите продължава, въпреки някои рискове за плода. В други случаи дозата е възможно да се редуцира и дори да се спре лечението, което минимизира риска за плода. Решението за прилагане на антидепресанти по време на периода на кърмене е значително по-лесно, тъй като рисковете от прекъсване на кърменето са значително по-малки, а от друга страна рядко се налага тази възможност да се прилага, тъй като голяма част от медикаментите преминават в кърмата в незначителни количества (табл. 1). От друга страна, данните за отделните антидепресанти в редица случаи са недостатъчни, за да се вземе достатъчно аргументирано от клинична гледна точка решение.
Б. Нефармакологични подходи
- Психотерапия
- Интерперсонална психотерапия
Различни източници показват, че тази форма на психотерапия е безвредна и дава добри резултати при бременни (Brandon и сътр., 2012). - Когнитивно-поведенска терапия
Прилагането на КПТ по време на бременност подобрява значително депресивните симптоми (O’Mahen и сътр, 2013). Освен това тя е показана и при постпартална депресия. Основно предимство е нейната безвредност. - Други нефармакологични подходи
- Физически упражнения
Те са подходящи като добавъчна интервенция за преодоляването на депресия по време на бременност. - Транскраниална магнитна стимулация
Някои проучвания дават значително предимство на този подход в лечението на бременни жени с депресия (Hızlı и сътр., 2014). - Електроконвулсивна терапия
ЕКТ е безопасна и изключително ефективна в лечението на депресия при бременност (Miller, 1994). Във всички случаи на суицидна депресия по време на бременност или отказ от прием на храна и течности ЕКТ е средство на избор както за майката, така и за новороденото.
В. Дискусия, изводи и практически препоръки
Лечението на антенаталната депресия се провежда с редица антидепресанти и нефармакологични подходи. Дори при адекватна диагноза 80 % от бременните не получават лечение (Marcus и сътр., 2003). Това противоречи на фактите, че лекуването на депресията при майката е от полза за нея и новороденото, особено при достигане на ремисия (Wickramaratne и сър., 2011; Foster и сътр., 2008; Coiro и сътр., 2012; Gunlicks и Weissman, 2008). Някои предизвикателства затрудняват значително лечението на депресията в антенаталния период. Основните страхове са за безопасността по отношение на плода. Въпреки поредицата от изследвания нито едно самостоятелно проучване не може да даде дефинитивни резултати. Освен това има твърде малко данни, които да дават основание за предпочитание към определен терапевтичен подход в антенаталната депресия. Въпросът дали да се прилага самостоятелно лечение с антидепресанти, само психотерапия, други нефармакологични методи или комбинация от тях остава открит. Във всички случаи трябва да се обсъждат рисковете и ползите от тези идеи.
От практическа гледна точка е важно да се обърне внимание на следните аспекти:
• Приемете, че всяка жена в репродуктивна възраст може да забременее и всички промени в лекарствената терапия е добре да предхождат бременността
• В най-добрия случай пациентката трябва да е стабилна в психично отношение за период от поне три месеца преди бременността
• Ограничете излагането на вредни за плода фактори, като не забравяте, че депресията е такъв фактор
• Използвайте лекарства, за които има повече данни, често по-утвърдените са по-добри
• Обмислете кърменето, когато се планира бременност
• Ако плодът е излаган на антидепресивно лечение по време на бременността, може да не е уместно терапията да се прекрати по време на кърмене
• Всеки случай е уникален и няма правила
• Прилагайте екипността в работата с родилката.
Особено важно е да се подчертае, че ако депресията е в рамките на биполярно разстройство, се прилагат медикаменти от групата на стабилизаторите на настроението. Те включват соли на лития, соли на валпроевата киселина, карбамазепин, ламотригин и атипични антипсихотици. Солите на лития имат изразен тератогенен ефект, поради което не могат да се прилагат при бременност. Антиконвулсантите като валпроати и ламотригин смущават метаболизма на фолатите и по този начин могат да увредят плода, водейки до значителни малформации в органогенезата. Атипичните антипсихотици имат различно ниво на риск спрямо отделните представители.
