Брой 11/2013
Д-р М. Караджова
Неврологична клиника, УМБАЛ „Александровска” МУ – София, Катедра по неврология
За болка в кръста се счита болка в областта между торакалния отдел на гръбнака и долната линия на глутеалната мускулатура, нарича се още „лумбаго“. Тя се подразделя най-общо на „специфична“ и „неспецифична“. Специфичната съставлява около 45% от патологията, предизвикваща такива оплаквания. Около 30% от тях се дължат на остеоартит или остеоартроза други дегенеративни промени на гръбнака. В останалите 15% се включват спондилит, спондилодисцит и други инфекции на , гръбнака, анкилозиращия спондилит и други ревматологични възпаления на гръбнака, остеопороза, тумори, метастази, спондилолистеза, спинална стеноза, дискови протрузии и други компресии на спиналния нерв. Като неспецифичната болка в кръста се определят останалите 55% от случаите, когато не е установена конкретна етиологична причина. Тя обикновено се дължи на комплекс от причини, след които може да са включени и психологични, соматизационни и социални. При нея не се откриват потологични промени на ядрено-магнитния резонанс, възпалителни причини, инфекция или компресия на нервни структури. Както става ясно от тази класификация, дефинирането на един случай може да се осъществи само с поредица от образни и лабораторни изследвания.
Въпреки това съвременните ръководства за третиране на пациентите болка в кръста препоръчват спазването на алгоритъм, включващ анамнеза и физикално изследване без масово насочване към рентгенографски и други изобразяващи изследвания. Това е отбелязано в протокола за действие на общопрактикуващите лекари. Анамнестично и физикално е много важно да се търсят т.нар. „жълти“ и „червени флагове“ (табл.1)
Физикалното изследване освен оценка на болката, сетивността и мускулната сила е желателно да включва обема на движение и някои палпаторни мануално-диагностични методи. Установяването на „червени флагове“ налага насочване за образни изледвания и други лабораторни тестове, както и консултация със специалист. Същото се отнася и за болка, продължила повече от 12 седмици, без съмнение за „жълти флагове“. Желателно е насочване към специалист при 4-седмично безрезултатно лечение.
Освен при откриването на „жълти флагове“ провеждане на психологични тестове се препоръчва при персистиране на неспецифична болка в кръста повече от 4 седмици.
Следването на международните наръчници за поведение при диагностика и лечение на болката в кръста е много важно. Те определят общото поведение. Възможностите, които ни дава мануалната диагностика и по-специално мануалното сегментарно изследване, базирано на инервацията на гръбнака са свързани с неговата голяма информативност при откриването на отговорния за болката сегмент. При липса на радикулерна симптоматика на практика е много трудно, почти невъзможно това да се идентифицира. Терапевтичната концепция на мануалната медицина се състои в откриване на отговорния за болката сегмент и насоченото му повлияване с вертебравна манипулация в безболезнената посока на движение. Това е приложимо само при т.нар. „доброкачествени механични нарушения“ и след изключване на редица клинични и технически противопоказания.
Структурната единица на гръбнака е двигателният сегмент, който включва двата прешлена с интервертебралния диск, интервертебралните ставички, лигаментите и автохтонната мускулатура, която е сегментно инервирана. Всички тези структури работят в синхрон и изпълняват съвместно своите функции. Затова патогенетичните фактори засягат, макар и нееднакво всички компоненти на сегмента. Поради факта, че всички те са инервирани, при настъпило механично нарушение се придизвиква ноцицептивно дразнене. Задната част на annulus fibrosus, периоста, предния и задния надлъжни лигаменти, епидуралните тъкани и dura mater се инервират от r.meningeus или т.нар. сину-вертебрален нерв. R.dorsalis на интервертебралния нерв снабдява интервертебралните ставички на два (по-рядко три) съседни сегмента, lig.flavum, lig. interspinale, автохтонната мускулатура и кожата на трункуса.
Мануалната диагностична методика включва набор от палпаторни методи, провокиращи изявата на болката в дисфункционалния сегмент, от който тя произхожда. При тези тестове се усеща болка или дискомфорт в конкретния сегмент, само ако при настоящия пристъп той е симптоматичен. Дегенеративно променените, но незасегнати функционално сегменти при същия натиск не провокират болка. Методиката е толкова чувствителна, че открива и „скрити“, субклинично протичащи патологични процеси. Изследването се осъществява в началото – за установяване на симптоматичното ниво и след вертебралната манипулация – за регистриране на ефекта от нея и промяната в симптомите.
Изследват се локалните симптоми на гръбнака чрез директен натиск върху прешленните тела или интервертебралните стави. То се извършва последователно във всички вертебрални сегменти на съогветния отдел на гръбнака. Сегментарното изследване на гръбнака включва следните основни палпаторни тестове:
1. Повърхностен натиск върху proc.spinosi ;
2. Аксиален натиск върху proc.spinosi ;
3. Латерален натиск върху proc.spinosi;
4. Фрикционен натиск върху интервертебралните стави;
5. Напречен натиск върху ligg.interspinalia;
Натискът е умерен, ръцете са поставени върху тялото на пациента, както е показано на фиг.1. и се провежда от горната част на тялото и раменете, за да бъде точно дозиран и винаги еднакъв. За придобиването на това умение се изисква много практика. Отбелязват се сегментите, за които пациентът е съобщил, че има болка и след това се сравняват помежду им с т.нар. „контралатерален“ натиск за определяне най-болезнения от тях.
В сегментарната територия на съответния интервертебрален нерв (дерматом и миотом) се откриват т.нар. „симптоми на разстояние“ или „сегментарни симптоми“. Чрез определени палпаторни методи се търси промяна в консистенцията на тъканите, получаващи съответната инервация. Те са своеобразни „ноциреакции“ на тъканите в резултат на отразена от двигателния сегмент болка. Съответно след правилно проведената вертебрална манипулация техният интензитет намалява или напълно изчезват. Симптоматиката може да бъде изявена едностранно или двустранно, затова изследването се провежда винаги двустранно сравнително за всеки от симптомите поотделно.
В миотома се търсят напрегнати болезнени мускулни влакна, които се палпират като „въженца“ или по-голяма група от влакна като част от мускула. Консистенцията е уплътнена в различна степен в симетричните мускули в зависимосг от степента на изразеност на сегментарната дисфункция. Пациентът също усеща мускула напрегнат или болезнен в различна степен. Палпацията се извършва при релаксирана позиция, перпендикулярно на хода на мускулните влакна с умерен натиск. За лумбалния отдел рутинно се изследват m.iliacus, m.gluteus medius (фиг2), m. pyriformis, m.tensor fasciae latae, m. biceps, m.triceps. Всеки от тях получава съответната сегментарна инервация и ангажирането му ни дава информация за актуалното дисфункционално ниво. Палпаторното изследване на паравертебралната мускулатура също се извършва в облекчена от гравитация положение на тялото – легнал по корем пациент.
В дерматома се търсят т.нар. „целулалгични“ реакции. При издърпване на кожата и подкожието в дерматома при наличие на патология консистенцията е по-твърда (дори понякога не може да се изтегли), болезнена, оточна, а претриването открива понякога зърнистост и води до ливидно оцветяване в симптоматичната област. (фиг.3).
При засягане на торако-лумбалния преход се откриват своеобразни точки на Вале (местата на преминаване на нервните влакна върху костна подложка). При притискане на иритираните влакна върху костната подложка пациентът усеща болка или дискомфорт. Такива са задната точка на crista iliaca, намираща се на 7-8 см. латерално от задната срединна линия, съответстваща на преминаването на r.dorsalis на L1 и латералната точка на crista iliaca, намираща се на 10-13 см. назад от spina iliaca anterior superior за r.cutaneus lateralis на L1 или L2. (фиг.4). Синдромът на торако-лумбалния преход е изключително често срещан (при 82.4% от пациентите с лумбалгия) и обикновено е комбиниран със симптоматика от лумбо-сакралните сегменти. На практика масово остава недиагностициран, тъй като може да се открие само с мануалното сегментарно изследване (практикувано от малък брой обучени специалисти).
След установяването на симптоматичния сегмент и изключване на противопоказания за лечение с вертебрални манипулации се пристъпва към провеждането на терапевтичното движение в безболезнената посока. Клиничните противопоказания са вродени малформации на гръбнака, тумори, метастази, фрактури, остеопороза, нестабилни значими спондилолистези, анкилозиращ спондилит и други (вкл. туберкулозен) спондилодисцити и др. При липсата на поне 3 неограничени и безболезнени посоки на движение в съответния отдел на гръбнака манипулацията не се извършва поради технически противопоказания. Самата вертебрална манипулация представлява форсирано движение,приложено директно или индиректно върху една отделна става или съвкупност от стави, в края на пасивното движение. При това без ни най-малко да се нарушават анатомичните им граници, поставя ставните елементи на предела на възможното физиологично движение. Фиг 5.
Повторното сегментарно изследване след вертебралната манипулация показва динамиката, а при успешна манипулация освен обективните данни за редукция на симптоматиката, болният усеща подобрението непосредствено. Причината се дължи на прекъсване или намаляване на ноцицептивното дразнене в резултат на „подобряване“ на биомеханиката на сегмента.
Мануалното сегментарно изследване на гръбнака допълва неврологичния статус при липса на обективна сетивна и двигателна симптоматика. Лечението с вертебрални манипулации повлиява непосредствено патогенетичните фактори при обратимите доброкачествени механични нарушения на гръбнака при дегенеративните вертеброгенни болкови синдроми.
