Брой 5/2011
Проф. Лъчезар Гроздински, д.м.н.
Началник на отделение по ангиология
Доц. Иво Петров, д.м.
Началник на Клиниката по кардиология и ангиология,
МБАЛ „Токуда Болница“ – София
Атеросклерозата е безспорен лидер като причина за смърт в индустриално развитите страни. И въпреки огромните усилия на медицинската наука и практика и влаганите средства честотата на инфаркта, инсулта и съдовата гангрена остава твърде висока. Защо въпреки провежданата профилактика, десетките ефективни медикаменти, развитото и успешно ендоваскуларно и хирургично лечение атеросклерозата продължава да убива хората или ги превръща в инвалиди? Това би могло да се обясни със спецификата на заболяването и организацията на лечението му. В този смисъл можем да формулираме няколко важни проблема.
Първо. Атеросклерозата е мултифокално системно заболяване, което обхваща едновременно или последователно артериите на тялото.
Второ. Атеросклерозата дълго време протича безсимптомно и нейната първа изява често е внезапна – инфаркт, инсулт или остра артериална недостатъчност на крайниците.
Трето. Атеросклерозата се лекува от различни медицински специалисти – кардиолози, ангиолози, невролози, ендоваскуларни специалисти, кардио- и съдови хирурзи.
Тези пробеми са до болка познати, но произтичащите от тях негативни феномени или не се познават, или се подценяват. Нека се опитаме да поразсъждаваме по тях.
Мултифокалността (засягане на артериите в различни области на тялото) на атеросклеротичния процес изисква, когато има клинична изява на една от формите на атеросклеротичния процес, да се извърши скрининг за остналите възможни локализации. Например, ако човек получи инфаркт, след стабилизиране на състоянието задължително трябва да бъде скриниран от ангиолог-ехографист за стенози на каротидните и периферните артерии. Ако сте получили инсулт или периферна тромбоза, трябва да бъдат изследвани каротидните, периферните и коронарните артерии в първия случай и коронарните и каротидните артерии във втория. Според наши изследания върху голяма група пациенти с различни форми на атеросклероза процентът на съчетана атеросклероза се движи между 30 и 50, а релативният риск за развитие на друга форма на атероскелоза при вече изявена една форма е от 7 до 10. Иначе казано, рискът е изключително висок. Извършваме ли този задължителен скрининг? Като цяло – не. Освен това съществува и друг проблем. Докато скринингът на каротидната и периферата атеросклероза се извършва относително лесно – с ехо-доплер, скринингът за коронарна патология се извършва най-често с коронарография, а в съвременните ръководства няма такава индикация. Този проблем може да бъде решен по два начина – да се разширят индикациите за коронарография, или скринингът да се извършва със CT коронарография. С две думи, ако искаме да имаме успех в диагностиката на мултифокалната атеросклероза, трябва да въведем задължителен скрининг в случаите на нейната първа клинична изява.
Асимптомността на предклиничната фаза на атеросклеротичния поцес е сериозен диагностичен проблем. Една атеросклеротична стеноза се изявява хемодинамично и клинично при натоварване, когато обхване 60-70% от лумена на съда. Но това съвсем не означава, че тя е безопасна. Стенозата може да емболизира и да доведе до развитието на инсулт или да руптурира, при което се развива тромбоза с последващ инфаркт, инсулт, или съдова гангрена. Установено е, че около половината миокардни инфаркти се причиняват от на пръв поглед безопасни плаки – 50% коронарни стенози. Всичко това означава, че атеросклеротичният процес се изявява при значително прогресиране на заболяването и има дълга предклинична фаза, която често внезапно се превръща в драматичен здравословен проблем. Така, ако си представим социалната структура на атеросклеротичния процес, той може да бъде изобразен като айсберг, чиято видима част (клинично изявена) e твърде малка в сравнение с огромната асимптомна част, която лежи под повърхността на нашите диагностични знания. Всъщност в момента ние постоянно лекуваме върха на пирамидата, а той се подхранва и възобновява от асимптомните форми. Излиза, че докато не започнем да скринираме асимптомните форми на атеросклерозата и ефективно да ги лекуваме, борбата с атеросклерозата ще прилича на онази приказка, в която юнакът рязал главите на многоглавата ламя, а те пораствали отново. Имаме ли сили и възможности за ранна диагностика на асимптомните форми на атеросклероза? Определено да. Съвременните ехо-доплер апарати дават възможност да скринираме ранните фази на атеросклеротичния процес на всички артерии без коронарните: каротидни, вертебрални, мозъчни, артерии на горните и долните крайници, коремна аорта, бъбречни, мезентериални артерии, трункус целиакус. При това промените в съдовата стена може да бъдат измерени с точност до 1/10 от милиметъра! Жалкото е, че тези огромни диагностични възможности на ехо-доплера не се използват ефективно. Още по-малко се използват възможностите на СТ коронарографията. Ако можем да скринираме асимптомните форми на атероклерозата, ще можем да провеждаме ефективна вторична профилактика и лечение на процеса с идеята той да бъде спрян, а при неговото прогресиране, уловено при диспансерното наблюдение, можем да извършим своевременно ендоваскуларно или оперативно лечение преди развитието на тежко усложнение – инфаркт, инсулт или гангрена. Всеки човек над 50 години, който има дори само един рисков фактор, като хипертония, диабет, дислипидемия, тютюнопушене, стрес, наднормено тегло, подлежи на периодичен ултразвуков скрининг.
Лечението на атеросклерозата от различи специалисти създава сериозен поблем за пациента. Между кардиолози, ангиолози, невролози и хирурзи невинаги има добра колаборация и нерядко пациентът се лекува успешно от сърце, а умира от инсулт или гангрена и обратно. Най-правилното решение на този проблем би било създаването на специалност по атеросклероза или поне на специализирани болници за диагностика и лечение на атеросклерозата. Другата възможност е добра колаборация между различните специалисти и изработване на правила за комплексна диагностика и терапия на болните от атеросклероза, както и информирането на общопрактикуващите лекари за проблемите на ранната и комплексна диагностика и терапия на атеросклерозата.
Изхождайки от тези идеи, ние създадохме в болница Токуда първата в страната Клиника по кардиология и ангиология с Център за ранна диагностика и терапия на мултифокалната атеросклероза. Съвместната дейност на кардиолози и ангиолози позволява провеждането на комплексен подход в диагностиката и лечението на атеросклерозата. Всички пациенти се скринират за атеросклероза на коронарните, каротидните, периферните и висцералните артери и при откриване на патология се лекуват едновременно или последователно ендоваскуларно и медикаментозно. Създаденият към клиниката диспансер за болни с атеросклероза позволява системно медицинско наблюдение на тези болни и адекватно и своевременно лечение. От юни стартираме програма за ранна ултразвукова и образна диагностика – скрининг на атеросклероза при пациенти над 50 години с рискови фактори. Смятаме, че този системен и комплексен подход в диагностиката и лечението на мултифокалната атеросклероза и особено нейният ранен скрининг на асимптомните форми би предотвратил развитието на тежки усложнения и би подобрил значително ефективността на нейното лечение. Ние вярваме, че бъдещето в лечението на атеросклерозата е в нейната първична и вторична профилактика, медикаментозна и ендоваскуларна терапия на предклиничните и форми.
