Брой 1/2019
Д-р Р. Фучиджиева, Д-р М. Цалта, Проф. Д-р С. Андонова, д.м.н.
Втора Неврологична клиника с ОИЛНБ, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Катедра по нервни болести и невронауки, Медицински университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Исхемичният мозъчен инсулт е резултат от остро нарушение на мозъчното кръвообращение в резултат на недостатъчен приток на кислород, кръв и глюкоза към мозъка и последващо разстройство на метаболтините процеси в засегнатата територия.
Етиологията най-често е свързана с атеросклероза на аортата, сънните и вертебралните мозъчни артерии. Рискови фактори за възникването й са свързани с начина на живот на пациентите. Като основните са: възраст, артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване. Важно място сред рисковите фактори заемат сърдечно-съдовите заболявания като предсърдното мъждене, пресният миокарден инфаркт, наличието на изкуствена сърдечна клапа.
Патогенетично исхемичният мозъчен инсулт може да възникне по обтурационен и по необтурационен път. Обтурационните са тромботични (вследствие на атеросклероза, васкулити), емболични (емболи от кардиогенен или артериален произход) или смесени. Необтурационните възникват при високостепенни стенози на екстракраниалните или на мозъчните артерии.
Ранните признаци на инсулта трябва да се разпознават от все по-голяма част от населението, за да може своевременно да се окаже спешна помощ и да бъдат транспортирани по най-бързия начин до център за лечение на острите мозъчни инсулти с интравенозна тромболиза. За целта са необходими повече разяснителни кампании сред населението чрез радио и телевизия, провеждане на ежегодни профилактични кампании и семинари, обучение на личните лекари и на екипите на Спешна помощ в страната в разпознаването на ранните симптоми на исхемичния инсулт, с цел бързо осигуряване на адекватно лечение и последващото от това и по-бързо възстановяване.
Ранните симптоми включват двигателен дефицит (изоставане на устния ъгъл при движение, слабост или пълна липса на движение в засегнатите крайници), говорни и езикови нарушения (неразбираем говор, невъзможност за разбиране и продуциране на словесна реч, в някои случаи, в зависимост от локализацията на лезията, болните неглижират засегнатите крайниците), сетивни симптоми (намалена сетивност в засегнатите крайници), вестибуларни симптоми като световъртеж, гадене, залитане. В Западните страни е навлязла абревиатурата FAST ( F – face – изкривен устен ъгъл при опит болният да се усмихне, А – arm – слабост за ръката при опит да се вдигнат и задържат двете ръце, S – speech – нарушение в говора, неразбираем и завалян говор, Т – time – ако се наблюдават тези оплаквания незабавно да се потърси спешна медицинска помощ).
Лечението на исхемичния мозъчен инсулт бива диференцирано и недиференцирано. Диференцирането (етиологично и патогенетично) включва провеждането на интравенозна тромболиза и/или ендоваскуларни процедури, целящи реваскуларизация и реперфузия на засегнатата мозъчна тъкан. Недиференцираното (симптоматино) лечение включва овладяване на артериалното налягане, противооточна терапия, поддържане на жизнените функции, корекция на водно-солевия баланс, проследяване на кислородната сатурация и др.
Интравенозната тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор е утвърдено диференцирано лечение на исхемичния мозъчен инсулт в острия етап до 4,5 часа от началото на оплакванията. В България се използва Аctilyse (alteplase). Дозировката е 0,9 мг/кг, като максималната приложена доза е до 90 мг. Приложението е венозно, като 10% от общата доза се подава болусно, а останалото количество инфузионно за 1 час. Един от критериите за започването е точен час на оплакванията и до 4,5 часа от началото им. Останалите показания са: нормална КТ на главен мозък или белези на ранна исхемия, но с хиподензна зона, не по-голяма от 1/3 от мозъчната хемисфера; неврологичен дефицит до 22 точки по NIHSS, възраст на пациента над 18 г., пациентът и близките му трябва да бъдат информирани за потенциалния риск и полза от лечението и да подпишат информирано съгласие. Противопоказанията за започването на интравенозна тромболиза са:
• Пациенти, при които симптоматиката е повече от четири часа и половина,
• Неврологичните белези не трябва да бъдат преходни или малки и изолирани – болни само с дистална моторна слабост, изолирана афазия, дизартрия, атаксия, хемианопсия, епилептичен припадък с постиктална пареза, както и болни с оценка по NIHSS над 22 точки.
• Интракраниален кръвоизлив с различна локализация.
• Повишен риск от кървене:
– при систолично RR над 185 и диастолично над 110 мм Hg;
– анамнеза за предишна интракраниална хеморагия;
– известна хеморагична диатеза;
– пациенти на антикоагулантно лечение с INR ≥ 1.5;
– протромбиново време под 60%
– прием на хепарин и удължено аРТ;
– тромбоцити под 100 000;
– прекарана травма на мозъка или ИМИ през последните 3 месеца, интракраниална неоплазия, АВ-малформация, аневризма;
– хеморагична ретинопатия, например при диабет;
– неконтролирана тежка хипертония;
– варикоза на хранопровода;
– документирана язва на стомаха през последните три месеца;
– тежко неопластично и чернодробно заболяване, включително цироза или активен хепатит;
– големи операции или тежки травми през последните 14 дни.
– кръвоизливи от гастроинтестиналния или уринарния тракт през последните 21 дни
– данни за активно кървене или остра травма (фрактура)
– пункция на артериален съд през последните 7 дни
• Тежка черепно-мозъчна травма (фрактура или контузия на мозъка през последните три месеца)
• Кръвна захар под 2,7 ммол/л
• При деца, бременни и кърмещи
• Гърчове – постиктална резидуална неврологична симптоматика
• Миокарден инфаркт през последните 3 месеца
• Бактериален ендокардит, перикардит, остър панкреатит
Другото диференцирано лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт е ендоваскуларното лечение – механичната тромбектомия, целяща реканализация чрез отстраняване на тромба при обструкция на голям артериален съд (интракраниална оклузия на дисталната част на вътрешна сънна артерия (ВСА) и/или средна мозъчна артерия (СМА), включително М2 сегмент). Механичната тромбектомия се осъществява от интердисциплинарен екип, ангажиращ различни специалисти – невролози, интервенционални/ендоваскуларни специалисти, неврохирурзи, съдови хирурзи, кардиолози, рентгенолози, анестезиолози, неврорехабилитатори и др.
Когато е приложима, механичната тромбектомия се препоръчва до 6-я час от началото на клиничните симптоми като добавка към интравенозната тромболиза (ИВТ) през първите 4.5 часа за лечение на остър исхемичен инсулт с оклузия на голяма артерия в предната циркулация при строго спазване на определени критерии. Механичната тромбектомия не трябва да пречи на започването на интравенозна тромболиза, когато тя е показана. Преценката за избор на механична тромбектомия пред ИВТ до 4.5 часа от началото на симптомите се прави от мултидисциплинарен екип.
Ако интравенозната тромболиза е противопоказана (например пациенти на Синтром с над терапевтичен INR и др.), механичната тромбектомия се препоръчва като първо средство на избор за лечение при оклузия на големи мозъчни съдове.
Решението за започване на механична тромбектомия се взема от мултидисциплинарен екип, включващ невролог с опит в лечението на острите инсулти, неврохирург, анестезиолог и невроинтервенционалист с опит в ендоваскуларни процедури на мозъчни артерии. Процедурата трябва да се извърши в опитен център с периопроцедурни усложнения под 3%, осигуряващ адекватна грижа и невроанестезиология.
Всички усилия трябва да бъдат положени да се избегне забавяне на тромбектомията.
Източници:
Диагностика и лечение на остри мозъчни инсулти – Практическо ръководство, Силва Андонова, изд.Стено, Варна 2015
Неврология, И. Миланов
Клинична пътека 51 , НРД
Национален консенсус за механична тромбектомия при остър исхемичен мозъчен инсулт, София 2016
