Лечение на множествената склероза

Брой 9/2008

Д-р Й. Докова, Проф. д-р Ив. Миланов
СБАЛНП „Св. Наум“ София

Множествената склероза (МС) е най-честата причина за хронична неврологична недееспособност сред младите хора. Честотата на заболеваемост е 1 на 1000. Близо 50% от пациентите са неспособни за самостоятелно придвижване око­ло 15 години след началото на заболяването. Все още обаче няма такова лечение, което да спира развитието на заболяването и прогресията на инвалидността. През последните години се отбелязва съществен напредък, както при установяване на патогенетичните механизми на болестта, така и по отношение на разработване на програми за проследяване и мониториране на лечението на това заболяване.На базата на новите открития се разработват медикаменти, които могат да повлияят върху естествения ход на болестта, да се забави и намали инвалидизацията на пациентите в дългосрочен аспект.
Тъй като множествената склероза не може да бъде излекувана, най-важната цел на лечението е да зава­ви и намали инвалидизацията на пациента в дългосрочен и разумен план. Лечението се различава според формата на протичане и според това, дали заболяването е в пристъп, или в ремисия. Подразделя се на: лечение на пристъпа, лечение в междупристъпния период (модифициращо хода на заболяване­то) и симптоматично лечение. Невролозичното нару­шение, свързано с пристъпа може да се възстанови донякъде спонтанно за седмици или за няколко месеца. Трудно е да се предвиди ходът на протичане на заболяването, тежестта на пристъпите и степента на последващо евентуално възстановяване.

Лечение на пристъп.

Кортикостероидите са възприети като основно лечение на МС пристъпите. Те съкращават продължителността на пристъпа и ускоряват възстановяването, но няма сигурно доказателство, че внасят цялостно подобрение или променят хода на заболяването. в краткосрочен план може да се каже, че повлияват доста добре пристъпа.
Лечението на тази форма на МС има за цел да ускори и засили възстановяването на невролозичните симптоми, получени по време на пристъпа. Кортикостероидите имат най-голяма ефективност по време на пристъп. Те са средство на първи избор 6 такъв момент, защото имат протибобъзпалително, имуносупресивно и стабилизиращо кръвно-мозъчната бариера действие. Повлияват хода на болес­тта дори и при по-дълготрайна терапия с по-малки дози. Най-честият начин на прилагане на КС е висо­ки дози, интравенозно (500-1000 мз/дневно за 3-5 дни). Повечето пациенти понасят курсовете добре, но могат да се наблюдават странични реакции: преходно покачване на кръвното налягане, гастроинтестинални нарушения, депресия и акне.
Антинеопластични медикаменти, влючващи cyclophosphamide или Mitoxantrone също се използват за лечение на пристъпи, приложени интравенозно. Следват пулсове през различни интервали от време и в различни дози за 1 -2-зодишен период. Действат върху Т-клетките, повлияват и разреждат пристъ­пите.

Не се препоръчва за лечение на пристъп да се изпозва адренокортикостероиден хормон (АСТН), тъй като ефектът му настъпва по-бавно средно за около една седмица. Наблюдават се доста сериозни стра­нични реакции и алергии.
Лечението, което има най-голямо значение и би мог­ло в най-голяма степен да повлияе върху състоянието на болните с множествена склероза е лечението с интерферони.

Лечение с интерферони

Лечението на МС извън пристъп се определи от формата на заболяването и неговата активност. Използват се медикаменти, модифициращи хода на заболяването: бетаинтерферониа (avonex и rebif) и бетаинтерферон-b-lb (betaferon), синтетичният кополимер glatiramer acetate (сорахопе) и химиотерапевтичният медикамент (novantrone). Те имат безспорна клинична ефективност. Намаляват често­тата и тежестта на пристъпите, което се подкре­пи и от данните на МРТ. Такова лечение намаляба с 30% годишната честота на пристъпите, като 31 % от пациентите не получават пристъпи през първите две зодини. Установено е, че двойно се увеличава времето до поява на първия пристъп, тежестта на пристъпите намалява и броят им като цяло се редуцира с 50 %. Удължава се периодът, в който не нараства инвалидността, намалява броят на хоспитализираните болни и на тези, при които се налага лече­ние с кортикостероиди, поради пристъп. Лечението намалява броя на новите лезии за една година със 75 %, повлиява обема на новите плаки и нарастването на старите плаки, което се обективизира с маг­нитно-резонансна томография (МРТ). Средно при око­ло 1/3 от болните честотата на пристъпите не се повлиява. Като цяло тези медикаменти имат поло­жителен и по-дългосрочен ефект върху състоянието и качеството на живот на повечето пациенти.

Интерферон бета при множествена склероза потиска активацията и пролиферацията на патологично автореактибните Т-клетки и тяхната миграция през кръвно-мозъчната бариера към ЦНС, където увреждат миелина и олигодендроглията. Медикаментът стимулира продукцията на противовъзпалителен цитокин интердебкин 10 и потиска синтезата на интерферон-гама, който засилба имунните реакции. Кдиничното подобрение започва след 2 до 12 месеца, а ефектът от неговото прилагане продължава до в месеца след спирането му.

Доказано е, че подобрява и вторично-прогресивната форма на протичане на МС дори и при наличието на пристъпи 6 момента на лечение. води до намаляване броя на пристъпите и тяхната последователност. Ефективност е доказана само при лече­ние с INFb-lb (betaferon).ToO намалява и тежестта на пристъпите, Удължава бремето,когато не нараства инвалидността с около 12 месеца за две години, намалява броя на новите лезии при МРТ изследване. Предпочита се при по-агресивен ход и бърза прогресия на заболяването.

Интерфероните имат странични реакции и към тях спадат: болка на мястото на инжектиране; грипоподобни симптоми, гадене, повръщане и главоболие. Тези реакции в повечето случаи постепенно намаляват и изчезват до 2-3 месеца след започване на лечението. Прилагането на интерферон може да се свърже с по-голяма вероятност от развитие на депресия през първите 2-6 месеца от започване на терапията. Тези медикаменти се свързват и с автоимунен тироидит, причина за хипотироидизъм. Може да се появи и чернодробно увреждане, известно време след прилагането на препаратите. Пациентите трябва да избягват употребата на алкохол и редовно да контролират чернодробните си показатели.

Glatiramer acetate (copolymer-1) е синтетичен кополимер, с някои подобни на миелин-базичния протеин имунологични свойства и е един от основните компоненти на миелина. Този медикамент потиска възпалението и автоимунните процеси при множествена склероза. Ограничава с 1/3 честотата на пристъ­пите, намалява броя и обема на новите плаки и нарастването на старите плаки, което се обективизира при МРТ изследване.

Лечението с тези медикаменти трябва да започне възможно най-рано след диагностициране на забо­ляването, с оглед предотвратяване на нови лезии. Те съществено повлияват състоянието на пациен­тите като подобряват пристъпно-ремитентната и вторично-прогресивната форма на заболяването. Около 15% от пациентите имат странични реак­ции, обикновено непосредствено след инжектиране. Те чувстват болка на мястото на прилагане, гръдна болка, сърцебиене, зачервяване, напрежение и учестено дишане.

Друг медикамент, който е одобрен от Американската фармацевтична асоциация за лечение на множествената склероза, е натализумав (mysabri). представлява моноклонално антитяло срещу VLA-4.To6a е молекула, необходима на клетките за адхезия, за да могат да проникнат през кръвно-мозъчната бариера. Начинът на приложение е веднъж месечно чрез интравенозна инфузия. Има потенциален риск от развитие на прогресивна мултифокална енцефалопатия (PML вирусна инфекция на мозъка, която обикновено води или до тежка инвалидност, или има смъртоносен изход). Натализумавът се използва като монотера­пия при пациенти с пристъпно-ремитентен ход на
болестта като намалява прогресията на физическата неспособност и редуцира честотата на пристъ­пите. Поради повишения риск от развитие на PML, този медикамент се препоръчва на пациенти, който нямат добър отговор или не толерират достатъчно добре друг вид терапия.

Лечението на пристъпно-ремитентната форма на заболяването трябва да започне с поставяне на диагнозата. Прилагането на подходящо лечение забавя инвалидизирането на пациента средно с 18 месеца. Избирането на медикамента за лечение трябва да е съобразено с ангажираността на пациента в ежеднемието, с оглед на това дали той ще се постабя всекидневно подкожно (сорахопе), три пъти седмично подкожно (ribif, betaferon) или един път седмично мускулно (avonex). това уточнение има огромно значение за един активно работещ пациент, защото процедурите могат да усложнят всекиднвбието му и да окажат негативен ефект върху живота му като цяло. Трябва да се знае, че по бреме на бременност не може да се прилага нито един от медикаментите, модифициращи хода на заболяването.

Болните с множествена склероза могат да бъдат лекувани и с месечни инфузии на интавенозен имуноглобулин.Същият оказва ефект върху пристъпно-ремитентния ход на заболяването като редуци­ра честотата на пристъпите, наличието на ноби лезии в мозъка и забавя прогресията на заболяването. Инфузиите са изключително скъпи и имат съвсем минимално въздействие върху пациенти с първично и вторично-прогресивен ход на болестта.

Лечение с имуносупресивни медикаменти

Имуносупресивните медикаменти са средство на избор при болни с пристъпно-ремитентна или хронично-прогресивна форма на заболяването. Прилагат се при наличие на противопоказание за лечение с меди­каменти на първи избор или когато терапията с другите модифициращи хода на заболяването медика­менти е неуспешно. Умерено разреждат пристъпите, скъсяват продължителността им и задържат инде­кса на прогресиране при пристъпен и прогресивен ход. Такъв медикамент е митоксантрон (novantrone). Не се използва при пациенти с първично-прогресивен ход на заболяването. При прилагането му има риск от възникване на странични реакции от кардиотоксичен произход.

На някои пациенти могат да се дават ниски дози имуносупресанти, какъвто е метотрексатът,който може да забави хода на хронично-прогресивната фор­ма на болестта. Прилага се перорално в доза 7,5 до 20 мг еднократно седмично. възможно е да предизвика гадене и чернодробна цироза при по-продължително приемане. в комбинация с бетаинтерферони се използва при пациенти с по-активно протичане на болестта, който не се повлияват само от прилагане­то на интерферон.
Друг подходящ медикамент е циклофосфамидът. Той блокира клетъчното развитие и потиска имунната система. Някои автори посочват предимството му при пациенти с хронично-прогресивен ход, при които състоянието бързо се влошава. Прилага се интравенозно веднъж месечно. При млади пациенти с бързо прогресираща форма на заболяването може да се комбинира с пулсова кортикостероидна терапия. Има много странични ефекти като: гадене, повръщане, косопад, стерилитет, нарушения на хемопоезата и трябва внимателно да се използва при болните. При пациентите с хронично-прогресивен ход може да се използва и препаратът кладривин, който забавя донякъде прогресията на заболяването.

Друг използван имуносупресант е азатиопринът (имуран), който потиска имунната система и намалява броя на клетките, атакуващи миелина 6 централната нервна система. Може да се прилага в комбина­ция с кортикостероиди и понякога се използва като алтернатива при пациенти с пристъпно-ремитентен ход на заболяването, който не отговарят добре на терапия с интерферони или копаксон.

За постигане на бърза и продължителна имуносупресия се прилага трансплантация на стболо6и клетки. Трансплантират се автоложни стволови клетки от периферна кръв. Те представляват клонове от миелоидни и лимфоидни клетки. Около в 0 % от пациентите с пристъпно-ремитентен ход и 40 % от тези с вторично-прогредиентен ход се повлияват, като се намалява честотата на пристъпите. При 30% обаче пристъпите продължават. Необходимо е по-дългосрочно проследяване на тези болни и повече проучвания, за да се докаже ефектът от този метод в клиничната практика

Симптоматично лечение

С развитие на заболяването се добавят нови симптоми. Поради това се налага и симптоматично лече­ние като предварително се преценява дали тези симптоми са леки, умерени или тежки. Леките не пречат на ежедневните активности на пациента и не е необходимо да бъдат лекувани. Умерените смущават ежедневните дейности и социалната му активност и създават дискомфорт. Тези симптоми трябва да се лекуват медикаментозно. Тежките симпто­ми инвалидизират пациентите и сериозно ограничават техните ежедневни дейности. Такъв симптом е умората, която се повлиява от физиотерапия, аеробика или поведенческа терапия. Може да се включи и amantadine 200 мг дневно. Друг притесняващ и смущаващ ежедневието на пациентите симптом са когнитивните нарушения, който сериозно вредят не само на количеството, но и на качеството на работата, се повлияват от donepezil, но със сравнително слаба ефективност. Могат да са налице и афективни нарушения. Депресията се повлиява от трицикличните антидепресанти или инхибитори на обратния захват на серотонина. Биполярните разстройства се лекуват с литиеви препарати, а патологичният смях и плач с трициклични антидепресанти.

Болковите синдроми се лекуват с трициклич­ни антидепресанти, антиконвулсанти и миорелаксанти. Мускулната слабост се повлиява най-добре от физиотерапия и физически упражнения. Когато е налице еластично повишен мускулен тонус, се повлиява добре от миорелаксанти и физиотерапия. Наличието на тремор се повлиява трудно и се използбат clonazepam, izoniazid до 1200 mg/flH., glutethimide, primidone. Могат да се появят пароксизмалните симптоми, който добре се повлияват от антиконвулсан­ти, трициклични антидепресанти и бензодиазепини. При изява на епилептични пристъпи се започва тера­пия с добре познатите стандартни антиконбулсанти carbamazepine, phenytoin и балпроати.

Пациентите доста често имат тазово-резервоарни нарушения, който влошават изключително много ежедневието им. Хиперактивният пикочен мехур се повлиява от антихолинергични медикаменти и трициклични антидепресанти. При бял пико­чен мехур е подходяща интермитентната катете­ризация. Особено притеснябащ симптом при младите хора са сексуалните нарушения. Те се повлияват от антидепресанти, а еректилната дисфункцияот фосфодиестеразни инхибитори тип 5 viagra 50-100 тд р.о. Тя се приема около един час преди полов акт. Гастроинтестиналните нарушения (като напр. запек) трябва да се лекуват комплексно. Необходима е физическа активност, промяна б хранителния режим с включване на богати на целулоза храни, хидратация, използване на топли напитки и на последно мястолаксативи.

Рехабилитацията и общите грижи са много важен момент 6 лечението. Особена роля има семейството, което трябва да се обучи да обгрижва добре пациента и да му осигурява предпоставки за извест­на социална адаптация. Температурата и инфекциите трябва да се предотвратяват и лекуват сво­евременно. Хирургичните интервенции и анестезията влошават минимално състоянието, но трябва да се прилагат при сериозни индикации. Храненето и физическата активност също имат своето значе­ние. Препоръчва се нормална физическа активност, аеробика и всякакви спортни занимания, но трябва да се избягват прегряването, дехидратацията, преумората и нараняванията. Болните трябва да спрат тютюнопушенето.

Оказва се също така, че и различните терапевтични повлиявания на разнообразните форми на протичане също имат значение за заболяването и по-доброто състояние на пациентите с тази диагноза. Терапията при МС има многообразни цели по отно­шение на клиничното развитие и модификацията на заболяването. Лечението на острите пристъпи цели да съкрати тяхната продължителност и/или тежестта на симптомите и да предотврати последователността им. Друг основен момент е да се модифицира ходът на заболяването и това е може би най-важната крачка, която трябва да се направи. Този процес включва:
♦ предотвратяване или отлагане на прогресията на инвалидността;
♦ предотвратяване и/или модифициране на пристъ­пите;
♦ стабилизиране или подобряване на съществуващата вече двигателна неспособност. Поради тези причини е необходимо да се започне своевременно лечение с имуномодулиращи средства, пациентът да бъде специално обучен в прилагането на тези медикаменти и да бъде под контрол на специалист, който да проследява състоянието му.
Библиографията към статията е на разположение в редакцията.