Множествената склероза

Брой 6/2002

Д-р Кр. Генов

Множествената склероза (МС) е хронично възпалително демиелинизиращо заболяване на ЦНС с автоимунна генеза и характерна клинична картина. МС е едно от често срещаните заболявания в млада възраст, към което съществува известно наследствено (вродено) предразположение. Началото на заболяването настъпва обикновено между 15 и 50 години, но най-често то се развива през второто десетилетие. Болестността е различна и се колебае между 5-10 на 100 000 жители в тропичните зони до 50-100 на 100 000 жители в северните ширини. В България сумарната болестност е 21,3/100 хил. души на­селение, като тя се колебае в различните области на страната. Обикновено заболяването започва като ремитентно-рецивидиращо или хронично-прогресивно, но след различен период от време едната форма може да премине в другата. След 40-годишна възраст болестта се развива като хронично-прогресивна. При около 20% от болните от МС заболяването протича доброкачествено с много редки пристъпи и слабо изразен неврологичен дефицит, докато при останалите болни довежда до трайна инвалидност и засяга изцяло начина им на живот.

Етиологията на болестта е все още неизвестна. Голяма роля за възникването й се отдава на вирусните инфекции: най-вероятно е налице персистираща вирусна инфекция, която е в ла­тентно състояние и нейното активиране (подобно на херпесния вирус), може да обясни ремитентно-рецивидиращия ход на заболяването. Значение имат също расата, факторите на околната среда, географското разположение и др. Значителен брой автори приемат автоимунна ге­неза на заболяването, вследст­вие на което настъпва „автоагресия“, насочена към увреждане на собствения базичен протеин на миелина. В резултат от автоимунните процеси се стига до демиелинизация и образуване на плаки с различна големина и мес­тоположение в ЦНС.

Съвременното патогенетично лечение е насочено към овладяване на острия пристъп и неврологичен дефицит и към профилак­тика на следващите пристъпи (редуциране на тяхната интензивност и подобряване на естествения ход на протичането на болестния процес с отлагане инвалидизацията на болните).

Общоприето е становището, че със своите имуномодулиращи, противовъзпалителни, антиедемни и подобряващи аксоналната проводимост качества, кортикостероидите са средство на избор в случайте на остър пристъп при ремитентно-рецивидиращите форми на МС, както и на мани­фестен тласък при прогредиентните форми. Кортикостероидите стабилизират състоянието на кръвно-мозъчната бариера и водят до намаляване броя на Тхелперите. Кортикостероидите обаче, не променят естествения ход на болестта и тенденцията й към прогресиране.

Най-често се използва Methylprednisolonum поради изразения му противовъзпалителен ефект, възможностите му да преминава през кръвно-мозъчната бариера и сравнително слабата му минералкортикоидна активност. Прилагат се високите дози: от 500 до 1000 мг Methylprednisolonum (в интравенозна инфузия, ежедневно или през ден, в продължение на три до пет дни), последвано от пос­тепенно намаляващи дози на prednisonum под форма на перорални приеми, в продължение на около 12 дни. Продължителното перорално прилагане на ниски до­зи кортикостероиди има по-скоро неблагоприятен ефект върху динамиката на заболяването и в резултат много често следващият пристъп настъпва по-бързо. На съвременния етап АСТН не намира приложение в клиничната практика поради ниската си ефективност и изразените нежелани ефекти. Поради същите причини не се препоръчба и пулсово приложение на циклофосфамид.

В настоящия етап, основно средство за повлияване и модулиране хода на болестта е |3-интерферонът. Интерфероните представляват протеини, които участват комплексно в регулирането на клетъчните функции и в имунните реакции на организма. За първи път са описани от Isaacs и Lindenmann (през 1957 г.). Тези биологичноактивни субс­танции играят особено важна роля в имунната система, поради изразените им антивирусни и антипролифератибни (противотуморни) ефекти, но се различават по своите имуномодулиращи свойства. В практиката се използват естествени човешки и рекомбинантни интерферони за лечение на редица онкологични, хематологични, инфекциозни, гастроентерологични и неврологични заболявания. Според клетките, които ги произвеждат, интерфероните се класифицират като три основни типа:

• левкоцитни (алфа),
• фибробласни (бета) и
• имунни (гамма).

Проведените клинични изпитания с естествен или рекомбинантен интерферон-алфа при МС показват липса на ефект по от­ношение честотата на пристъпите, а също така водят и до поява на значителни странични реакции. Резултатите от проучванията, проведени при болни с хронично-прогресираща форма на заболяването, доказват засилване на прогресията му и поява на нови плаки (при изследване с яд­рено-магнитен резонанс).

Първите изследвания с интер­ферон-бета датират от началото на осемдесетте години, когато интратекално се прилага ес­тествен интерферон. Поради нестабилност на молекулата на естествения интерферон-бета, през 1991 г. е осъществена ре­комбинация, чийто продукт е рекомбинантният интерферон-бета-1Ь.

На фармацевтичния пазар се наложиха три лекарсвени форми на интерферон-бета и това ста­на възможно след оповестяване на положителните резултати от мащабни мултицентрови, контролирани и двойно-слепи клинични проучвания, проведени по различен, но в общи линии сравним и надежден дизайн. Периодично са провеждани и ядрено-магнитно-резонансни томо­графии, на които се вижда високата степен на благоприятно обективно повлияване на клиничната картина. И трите лекарствени форми намаляват броя на екзацербациите при ремитентен ход на разбитие на МС с око­ло 1/3, като водят и до забавяне на инвалидизацията. В последно време се натрупа достатъчно положителен опит и от прилагането на интерферон-бета при болни с вторично-прогредиентна форма на МС, както и в случайте на ранна, монопристъпна МС.

Интерферон-бета 1b е рекомбинантен и се продуцира от бактериални щамове. Интерферон-бета 1а и другият представител от този клас са също рекомбинантни, но са продукти на клетки от бозайници. Различен е и начинът на приложението им установен чрез дълготрайни кли­нични проучвания и в зависимост от някои основни фармакодинамични и фармакокинетични предпоставки.

Интерферон-бета 1b е първият въведен в клиничната практика интерферон-бета. Той се прилага през ден, подкожно, в доза 250 тсд. Според резултатите от публикувани съвременни кли­нични изследвания, редовното му приложение води до редуциране на екзацербациите с над 30%. Освен при ремитентно-рецивидиращите, има доказан ефект и при вторично-прогредиентните форми на протичане на заболяването. Интерферон-бета 1а се прилага един път седмично, интрамускулно, 8 доза от 6 MIU (30 тсд) и резултатите показват приблизително същия про­цент на намаление броя на пристъпите. При проведени проучвания с този препарат се установява и статистически значимо забавяне на инвалидизацията на болните. Наскоро бе съобщено и за благоприятния му ефект в дългосрочен аспект при пациенти с единичен епизод на демиелинизация, потвърден с магнитно­резонансна томография
(CHAMPS Study, 2000), както и при вторично-прогредиентна форма на болестта (IMPACT Study, 2001).

По принцип, настояицият под­ход при употребата на интерфе­рон-бета за лечение на МС, се счита за консервативен. Последните доказателства за ранните прояви на МС и данните за дозозависима връзка с интерферонбета показват, че подобен под­ход може да се окаже и субопти­мален. Необходимо е ранно и навременно лечение, тъй като аксоналното увреждане вследствие на възпалението, започва още в началния етап от хода на МС. При обсъждане на резултатите от пет обширни клинични проуч­вания (включващи повече от 2 200 пациенти), се стигна до заключение, че лечението на МС трябва да започне рано, защото „възпалителната активност“ се проявява още в началото на бо­лестта и продължава през първоначалната й пристъпна фаза. Тази „възпалителна активност11 во­ди до „натрупване“ на т. нар. аксонална загуба, която от своя страна е причина за развитието на постоянна инвалидност. Затова пациентите с МС трябва да се лекуват с ефективни имуномодулатори още от най-ранния стадий на болестта. Тази стратегия за ранното започване на лечението е подкрепена от много водещи клиницисти и изследобатели и наскоро беше одоб­рена от Националното дружест­во по множествена склероза в САЩ и Канадската МС-клинична мрежа.

Прилагането на интерферон-бета често е съпроводено с ня­кои нежелани реакции, включва­щи грипоподобни прояви като главоболие, мускулни болки, втрисане, гадене, локали реакции на мястото на апликацията. Те се повлияват добре от параце­тамол, ацетизал, амидофен, мал­ки дози кортикостероид. в хода на лечението, страничните яв­ления постепенно намаляват.

Лечението с интерферон-бета е показано при болни с клинично доказана или лабораторно-подкрепена сигурна ремитентна форма на болестта (прекарали поне два пристъпа в последните две години и със степен на инвалидизация под 5.5 по разширената скала на Kurtzke).

При пациентите с вторичнопрогресираща форма на МС с малигнено протичане, с чести пристъпи и бърза прогресия на неврологичния дефицит (4.0-6.5 EDSS), се налага лечение с имуносупресибни медикаменти не­зависимо от това, дали се прилагат едновременно с интерфе­рон-бета. Средство на първи избор е Mitoxantroni chloridum (hydrochloridum) в доза 12 тд/т2, на всеки три месеца. Azathioprinum в доза 2-3 мг/кг дневно, приеман продължително време per os, е средство на втори избор от групата на имуносупресорите. Methotrexatum в доза 7.5 мг, перорално, веднъж седмично, се прилага много рядко и е лекарствено средство на трети избор. Прилагат се и симптоматични средства за повлияване на повишения мускулен тонус (Tetrazepamum, Baclofenum), тремора (Isoniazidum, Propranololi hydrochloridum, Clonazepamum), тазово-резервоарните смущения (Galantamini bromidum, 4-Aminopyridini), дenpeсията, повишената уморяемост (Amantadini hydrochloridum).

В заключение може да се каже, че на този етап разполагаме с лекарствени средства за ефективно лечение на остър пристъп на МС, както и с такива, повлияващи благоприятно естестве­ния ход на това тежко социалнозначимо заболяване.