Брой 7/2015
Д-р К. Куков
Специалист клиничен психолог, Втора психиатрична клиника към МБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Гл. ас. Д. Радкова, Гл. ас. Д. Николова
Клиника по инфекциозни болести към МБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Резюме
В съвременната медицинска наука холистичното разбирането за здравето означава единство на биологични, социални и психологични фактори. Разбирането, че при ХИВ се наблюдават редица изменения в когнитивните процеси е от важно значение за превенцията и лечението на неврокогнитивните нарушения. Ранната диагностика и терапия подобрява значително функционирането на тези пациенти. В настоящата публикация се разглеждат вече утвърдени критерии за неврокогнитивни нарушения, както и невропсихологическия инструментариум за диагностика. Като част от медицинския екип, ролята на клиничния невропсихолог е важна при подпомагане на терапевтичната стратегия и изграждане на оптимален лечебен план.
Важна част от развитието на лечението на ХИВ и СПИН е разбирането на механизмите на влияние на ХИВ върху нервната система и в частност мозъка. След въвеждане на комбинирана антиретровирусна терапия (cART) през 1996 г. процентът на оцеляване се повишава значително. сART е от първа или втора линия, включвани съответно при наивни и пациенти с опит /преминали през няколко досегашни лечения и с наличие на вирусологичен или имунологичен неуспех/. Първа линия се състои от комбинирането на два NRTIs /нуклеозидни, нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза/ с NNRTIs /ненуклеозни инхибитори на обратната транскриптаза/ или с Pis /протеазни инхибитори/, или с IIs /интегразни инхибитори/, или инхибитори на корецептора-CCR5, а втора се включва след тест за резистентност, според Наредбата на МЗ за лечение на ХИВ инфекция – 2014 г., следваща ръководството на европейското AIDS-общество – версия 7.0 от 2013 г. Тази терапия е в състояние да намали вирусния товар, да повиши CD4 клетките, да намали опортюнистични инфекции, както и да подобри качеството на живот (Powderly, 2002). Въпреки проникването на някои от медикаментите през кръвно-мозъчната бариера, все пак вирусът остава в тялото в депа едно от които е мозъка. Въпреки тези забележителни подобрения в имунните здравни резултати, HIV-свързаните неврокогнитивни нарушения (HAND) остават в значителна степен. HIV-асоциирани неврокогнитивни нарушения (HAND) могат да се появят, когато ХИВ навлиза в нервната система и въздейства върху нервните клетки. Въпреки че неврокогнитивни увреждания не са универсални сред HIV-пациентите, клинични признаци и симптоми на поне леко неврокогнитивно нарушение се откриват приблизително в 30% от хората с асимптоматична HIV инфекция и в около 50% от хората със синдрома на придобитата имунна недостатъчност (СПИН) Heaton (1995). Въпреки че честотата на най-тежката форма на HAND – HIV-свързана деменция (HAD), е намаляла в ерата на комбинираната антиретровирусна терапия (cART), честотата и разпространението на леките форми на HAND са били относително стабилни и можe дори дa се е увеличила при лица, които не са на имуносупресирана терапия (Sacktor 2001, McArthur, 2004, Grant и сътр., 2005).
Много рано в епидемията от СПИН клиницистите забелязали видни „органични“ психически и неврологични симптоми при подгрупа от пациенти с напреднало заболяване, което показва, че базовият патоген (по това време не е известно, че това е HIV) вероятно ще се отрази на централната нервна система (ЦНС), (Perry и сътр., 1986, Snider и сътр., 1983). Snider и сътр. (1983) са направили първото систематично описание на усложненията в ЦНС при СПИН в серия случаи на 50 пациенти, част от които показват възможно свързана със СПИН деменция. В тези ранни години, пациенти с когнитивни нарушения често са силно дементни, което се разглежда като предвестник на предстоящия летален изход. Въпреки тези първоначални изследвания на СПИН деменция комплекс (ADC), описаните клинични прояви на симптомите на деменция са предизвикани от опортюнистичните инфекции (или белодробни инфекции с хипоксия), като по този начин водят до неясното заключение, относно възможна пряка връзка между HIV и когнитивните дефицити (Navia и сътр., 1986).
Съществуването на неврокогнитивно увреждане, пряко свързано с ХИВ, особено в медицински асимптоматична фаза на болестта, е малко спорно до 1987 г., когато Grant и сътр. (2005) публикуват първото изчерпателно изследване на ХИВ-свързани неврокогнитивни дефицити. Резултатите от това проучване предоставят убедителни доказателства за неврокогнитивно увреждане във всички етапи на ХИВ и в множество области, включително екзекутивните функции, епизодичната памет и скоростта на обработка на информация. Скоро след това, Работната група за СПИН на Американската академия по неврология AAN през 1991 г. формира комисия, която да очертае диагностични насоки за класифициране на неврологични усложнения при HIV инфекцията. По това време са предложени две нива на нарушение: 1) HIV-свързана деменция (HAD) с моторни, поведенчески/психосоциални или комбинирани дисфункции и 2) леко когнитивно моторно разстройство (MCMD). За да отговаря на критериите за поставяне на такава диагноза пациентът трябва да има доказан придобит дефицит в най-малко две неврокогнитивни области, които предизвикват нарушения в работата или на дейностите от ежедневието (ADLs), както и доказателства за нарушения в моторните способности или определени нервно или психосоциални функции (например, мотивация, лабилност и социално поведение). MCMD е описано като по-малко тежко представяне на HIV-свързано неврокогнитивно увреждане, което не отговаря на критериите за HAD, но беше белязано от обезценка в най-малко две неврокогнитивни или поведенчески области, което предизвиква снижение в ежедневното функциониране (скала за ежедневно функциониране ADLs). През 1995 г., Grant и сътр.l (1995) разширяват системата AAN като предлагат да се включи допълнителна диагноза „субсиндромно неврокогнитивно нарушение“, което е характерно за пациенти, които са показали леки неврокогнитивни дефицити, които не пречат на ежедневното функциониране. Това се налага поради настъпилите промени и прилагане на комбинирана антиретровирусна терапия. Промените в критериите се налагат поради няколко причини:
Първо, приложимостта на старите критерии в момента е ограничена в днешната епоха на сАРТ. Преди появата на АРТ, диагноза ХИВ-асоцииирана деменция (HAD) се асоциира с нисък брой на Т-клетките, висок вирусен товар, както и опортюнистични инфекции. С сАРТ умерена тежест на вирусния товар, лица с ХИВ обикновено живеят по-дълго и имат по-леки медицински симптоми. Затова сАРТ е свързана с когнитивно подобрение и намаляване честотата на HAND (Brodt и сътр., 1997;. Sacktor и сътр. 1999, 2001).
На второ място, модифицираните критерии на AAN Grant и сътр. (1995) не предоставят конкретни насоки за оценка и определяне на неврокогнитивното увреждане. Като се има предвид увеличаването на разпространението на ХИВ инфекцията от началото на дадените диагностичните критерии и съответния ръст на когнитивните увреждания, стандартизацията на критериите е все по-необходима, за да се подобрят диагностицирането, възможния риск и възможностите за лечение.
Накрая, насоките по отношение на възможно неврокогнитивно нарушение, поради съпътстващи състояние с ефекти върху ЦНС, (например, разстройства свързани употребата на наркотични вещества) са били неясни през предходната диагностична схема, която намалява надеждността при поставяне на диагноза HAND (Woods и сътр., 2004). Това е особено важно в епохата на cАРТ, когато хората заразени с HIV живеят по-дълго, а има и множество рискови фактори от страна на ЦНС, включително съпътстващи инфекциозни заболявания (например хепатит С), нарушения, свързани със злоупотребата с наркотични вещества (например метамфетамин), както и свързаните медицински състояния (например хиперлипидемия).
Свързаните с HAND нарушения могат да окажат влияние върху функции като:
Вниманието – концентрация на възприятието върху определен брой стимули. Това съсредоточаване фокусира съзнанието върху избраните стимули. Вниманието е тясно свързано с всички други психични процеси.
Екзекутивните функции – те са свързани със способността да се обработва информация и да се планира действие. Те са “фундаментални и интегриращи процеси, чиято същностна характеристика е организация и контрол на текущата психична активност, и преди всичко в нова и необичайна ситуация” (Райчева, 2012).
Паметта е способността на мозъка да приема, обработва (разбира) и съхранява определено количество информация, която да може да възпроизведе и използва в бъдещ момент.
Работна памет – способността за временно поддържане на информация, която има нужда да бъде запомнена. Поради участието на много мозъчни структури в работната памет, тя може да се засегне при редици заболявания. Нарушения в работната памет могат да се подозират при пациенти с невъзможност за концентрация или внимание, невъзможност за изпълнение на нова, многоетапна задача.
Семантичната памет – тя служи за съхраняване на фактологични познания, които не са свързани със специфична памет (например по какво се различава вилица от гребен).
Епизодичната памет може да се дефинира и чрез способността на хората да запомнят определен „опит“.
Процедурна памет е тази, която включва използването на предмети, движението на тялото като как точно да караме колело или да използваме химикал.
Имплицитна памет – научаване как се прави нещо, без да е нужно осъзнаване. Имплицитната памет не изисква нарочно извикване, но включва множество перцептивни и рефлексни пътища. Натрупването е бавно, с много повтаряне и обикновено няма словесно изражение. Пример е запомнянето на правилна граматична употреба на думи и изрази, запомняне изрази на чужди езици, вероятно мелодии, стихове (Петкова, 2012).
Език/вербална и семантична флуетност – възможността да се извлекат от семантичното поле думи, свързани с дадена категория. Пример категория плодове или думи с определена буква.
Абстракцията е по-висша форма на мислене, т.е. да се погледне на проблема от различни ъгли.
Решаването на проблеми е намиране на път за излизане от някаква трудност, за обикаляне на някакво препятствие, за постигане на някаква цел, която не е била непосредствено осъществима (Пенчева, 2000).
Вземане на решения – избор на едно поведение при наличието на най-малко две алтернативи, изборът, като предвиден или осъществен поведенчески акт, отстранява след това конфликтното напрежение в произволна ситуация и не се ограничава само с особено значими, жизненоважни решения (Пирьова, 2000).
Двигателни умения – придобита способност на човека за неавтоматизирано съзнателно управление на двигателното действие на базата на по-рано натрупани знания и опит.
Сензорно-перцептивни нарушения – свързани нарушения в усещанията, възприятията, представите, въображението (Стърнбърг, 2012).
Взети заедно, тези дейности са известни като когниция, т.е. това което човек придобива, организира или структурира и ползва като знание; система от смислово-съдържателни компоненти на психиката в противоположност на емоционално-афективните й компоненти (Baddeley и сътр., 1988). Друго определение е „способност да се разбира, мисли и научава и да се решават комплексни задачи по адекватен и икономичен начин” (Struss и сътр., 2007).
Човешкият имунодефицитен вирус (HIV) може да зарази мозъка и увреди ЦНС. С появата на антиретровирусно лечение, най-тежките форми на HIV-свързана деменция значително намаляват. Най-леките форми на HIV-свързани неврокогнитивни нарушения са чести.
Симптомите на HAND могат да включват:
Объркване;
Забравяне;
Поведенчески промени;
Главоболие;
Постепенно отслабване и загуба на усещане в ръцете и краката;
Проблеми с когницията или движенията;
Болка, в резултат на увреждане на нервите;
Основната цел на настоящата статия е влиянието на HIV върху централната нервна система и когнитивното функциониране. Когнитивното увреждане при ХИВ се категоризира в три групи AAN (1991).
Асимптоматично неврокогнитивно нарушение (ANI)
Критерии
HIV-свързано асимптоматично неврокогнитивно увреждане (ANI)
1. Придобити нарушения в когнитивното функциониране, включващи най-малко два домейна, документирани от изпълнението на невропсихологичен тест и най-малко едно стандартно отклонение под средната и над средната, по отношение възрастта и образованието при стандартизирани невропсихологични тестове. Невропсихологичната оценка трябва да оцени най-малко следните домейни: вербално /език,нарушения във вниманието/, работната памет, абстракция /екзекутивните функции/, памет (учене; отсрочено възпроизвеждане), скорост на обработка на информацията, сензорно-перцептивни, двигателни умения.
2. Когнитивното нарушение не пречи на ежедневното функциониране
3. Когнитивното увреждане не отговаря на критериите за делир или деменция
4. Няма доказателства за друга съществуваща причина за ANI
* Ако има предварителна диагностика на ANI, но в момента лицето не отговаря на критериите за диагнозата на ANI, се приема че е в ремисия. Ако лицето е със съмнение за ANI , но отговаря на критерии за голям депресивен епизод или за зависимост към ПАВ, диагнозата ANI следва да бъде поставена най-малко един месец след голям депресивен епизод, или един месец след спиране употребата на ПАВ.
Леко неврокогнитивно разстройство (MND)
1. Придобити нарушения в когнитивното функциониране, включващи най-малко два домейна, документирани от изпълнението на невропсихологичен тест и най-малко едно стандартно отклонение под средната и над средната, по отношение на възрастта и образованието при стандартизирани невропсихологични тестове. Невропсихологичната оценка трябва да оцени най-малко следните домейни: вербално /език, на нарушения във вниманието/, работната памет, абстракция /екзекутивните функции/, памет (учене; отсрочено възпроизвеждане), скорост на обработка на информацията, сензорно-перцептивни, двигателни умения.
2. Когнитивните увреждания водят до леко нарушение в ежедневното функциониране (най-малко едно от следните оплаквания от пациента):
а) намалено справяне, неефективност в работата, грижи за дома, социално функциониране
б) информация от близки, че пациентът е с намалено справяне, неефективност в работата, грижи за дома, социално функциониране
3. Когнитивните увреждания не отговарят на критериите за делир и деменция
4. Няма доказателства за друга съществуваща причина за MND
* Ако има предварителна диагностика MND, но в момента лицето не отговаря на критериите за диагнозата MND, се приема, че е в ремисия.
HIV-свързана деменция (HAD)
Подчертани неврологични нарушения в повече от два когнитивни домейни и сериозни затруднения в ежедневното функциониране. Задължително се диагностицира от невролог и изисква невропсихологична оценка.
1. Подчертано придобито нарушение в когнитивната функция, включващо най-малко два домейна; обикновено нарушението е в няколко области, особено ученето на нова информация, забавената обработката на информация и разстройството или нарушенията във вниманието /концентрация/. Когнитивното нарушение трябва да се установи от невропсихологичната оценка, от най-малко две области и две стандартни отклонения или повече. Да се има предвид, че когато невропсихологичното тестуване не е възможно, може да се използва неврологична оценка, както е посочено в алгоритъм /виж по-долу/.
2. Когнитивното нарушение води до сериозни нарушения в ежедневното функциониране (работа, дом, живот, социални дейности)
3. Моделът на когнитивните увреждания не отговаря на критериите за делир, например замъгляване на съзнанието, ако делирът е налице, критериите за деменция трябва да са изпълнени предварително при липса на критерии за делир
4. Няма доказателства за друга, съществуваща причина за деменцията (например, друга инфекция на централната нервна система, неоплазми на централната нервна система, мозъчно-съдова болест, съществуващо неврологично заболяване или тежка злоупотреба с психоактивни вещества, съвместими с разстройство на централната нервна система)
Ако има предварителна диагностика HAD, но в момента лицето не отговаря на критериите за диагнозата HAD, се приема, че е в ремисия.
Ако лицето е със съмнение за тежък депресивен епизод със психотични мотиви или зависимост към психоактивни вещества, диагнозата HAD следва да бъде поставена в по-късен етап, най-малкото един месец след голям депресивен епизод, или един месец след спиране употребата на ПАВ. Трябва да е изтекъл поне един месец след преустановяване на ПАВ. Да се отчита дали наблюдаваните нарушения не са в контекста на псевдодеменция при депресия.
Най-тежката форма на когнитивно увреждане – HAD, включва умерени до тежки когнитивни увреждания, както и затруднения с ежедневните дейности.
Откакто антиретровирусна терапия стана широко достъпна в развитите страни, HAD се превърна в доста рядко нарушение и се наблюдава само в 2 до 3 % от пациентите в проучванията, ХИВ-свързаните когнитивните дефицити стават все по-вероятни с увеличаване на възрастта. Когнитивното увреждане е свързано с тежестта на заболяването, измерено чрез CD4 клетки и поява на СПИН AAN (1991).
Оценка на неврокогнитивните нарушения
Акцентът на съвременната невропсихологична диагностика е основно върху очертаване на когнитивния профил на пациента, неговите съхранени и нарушени когнитивни функции във връзка с болестния мозъчен процес. Въпросът за откриването и локализацията на мозъчно увреждане отстъпва пред задачата да се разберат последствията от заболяването, съхранените способности и възможностите за компенсиране и адаптация на пациента.
Провеждането на невропсихологичната психодиагностика (от избора на подходящите методи на изследване до обобщението на резултатите) се ръководи от определена рамка или схема. Съществуват различни обяснителни невропсихологични модели, когнитивни, невроанатомични, психофизиологични, по-общи или по-дискретни, които предлагат описание на процесите, връзката с мозъчните структури и функции, информационната преработка и нейните нарушения при отпадане на отделните компоненти. По-често в клиничната работа емпирично се налага необходимостта от обобщена схема, визираща основни клинично значими и възлови модули, етапи на невропсихологичната диагностика.
Една такава рамка е предложена от Robert Mapou, която представлява схема и опит да се улесни разбирането и интерпретацията на резултатите от клиничното невропсихологично изследване. Това не е обяснителен модел на процесно равнище или йерархичен модел от гледна точка на когнитивна сложност, онтогенетично развитие или мозъчна организация, а е обобщение, извлечено от познанията за отношенията мозък – поведение и когнитивните функции. Използването на такава обща рамка подпомага избора на тестовете и методиките на изследване, както и оценката на резултатите от всеки един компонент и равнище. Могат да се предложат няколко стъпки, през които е необходимо да се премине в процеса на разбиране и интерпретация на резултатите от оценката. Една основна стъпка е преценката на общото функциониране на пациента. На това равнище се анализират резултатите от нивото на интелектуално функциониране и се съпоставят с очакваните резултати въз основа на данните от анамнезата. Следваща важна стъпка е оценяването на фундаменталните, базисните функции, без които е невъзможна изявата на останалите способности и умения. Тук се имат предвид резултатите от изследването на сензорните и двигателни функции, процесите на внимание, екзекутивните функции и способностите за разбиране и осмисляне. Следващо равнище на анализ и оценка обхваща модално-специфичните умения и способности – езикови процеси и зрително-пространствени функции. Те са традиционно свързвани с функционалната асиметрия на мозъчните полукълба и са важни за разбиране на нарушените функции в следващата стъпка.
Едно обобщено равнище в схемата на невропсихологичната диагностика включва интегрираните умения и способности. Такива са основно процесите на паметта и ученето, могат да се включат и аспекти от интелектуалното функциониране, логическото мислене. Това са сложни когнитивни способности, които интегрират уменията от другите равнища. Паметта и ученето са процеси, които са особено уязвими при мозъчни увреждания и затова тяхната оценка заема голяма част от невропсихологичното изследване.
Отправната точка тук са възможностите на пациента за възприемане и преработка на постъпващата информация, както и възможностите му за максимално адаптиране към средата след мозъчното увреждане. Тези стъпки или равнища очертават рамката, в която невропсихологът целенасочено фокусира изследването, в зависимост от заявката и наблюдаваните нарушения. Изцяло отговорност на клиничния невропсихолог е да прецени кой от компонентите на схематичната рамка, в каква степен и с какви методики ще бъде изследван и оценяван (Райчева, 2007, Райчев и сътр., 2012).
Някои от най-използваните неврокогнитивни методики за изследване са:
Нарисувай часовник (CDT)
Тестът за Нарисувай часовник (CDT) е кратък когнитивeн тест, който може да се използва от лекарите, които имат съмнение за неврологични дисфункция на базата на анамнеза и физикален преглед. Той е относително лесен тест, които може да се използва като скрининг за вероятността от по-нататъшни/бъдещи дефицити (Shulman и сътр., 2000). Също така, възрастта, образованието и културните различия не оказват влияние върху CDT. Процедурата на изследване с CDT започва като се дава инструкция на пациента да направи часовник със циферблат и цифри, който да показва 11 и 10. След като задачата е завършена, администрането на тест включва определен брой точки – за кръг, наличие на стрелки, цифри и правилното време. След това от пациентът се иска да копира изображението (Jetse и сътр., 2004). Грешки в часовника-рисунка се класифицират според следните категории: пропуски, персеверации, ротации, погрешно разположение, изкривявания, замествания и допълнения памет, концентрация, умствената яснота и нерешителност (Shulman и сътр., 2000; Damasio и сътр., 2008). Тези които имат дефицити в екзекутивните функции, често правят грешки на първия часовник, но не и при втория, Shulman et. all (2000). С други думи, те няма да бъдат в състояние да генерират часовник, но ще могат да копират. При ХИВ CDT показва добри резултати като самостоятелен инструмент, но неговите качества се покачват, когато е част от неврокогнитивна батерия като МоСА (Valcour, 2011).
Уисконсинският тест за сортиране на карти (WCST) е тест за изследване на екзекутивната функция на мозъка. По време на администрацията изследваното лице трябва да открива различни класификационни принципи, които се използват за подредбата на набор от карти. Когнитивната трудност на самите задачи не е висока. Тестът натоварва екзекутивната функция, но не изисква сложни разсъждения. Валидността и диагностичната полезност на WCST е доказана в клиничната практиката, където тестът се използва в диференциалната диагноза на лица с органични мозъчни нарушения, страдащи от заболявания като Алцхаймер, множествена склероза и т.н. Тези пациенти са склонни да правят необичайно много грешки, не могат да поддържат вече установено правило или продължават да се придържат към погрешен класификационен принцип, въпреки негативната обратна информация, която получават. Уисконсинският тест за сортиране на карти (WCST) се състои от два идентични комплекта от по 64 карти. Картите се различават по броя и цвета на фигурите и тяхната форма. Изследваното лице трябва да се опита да познае какъв е принципа за класифициране на фигурите като използва обратната информация, която му дава експериментатора (www.osbulgaria.com). При пациенти с ХИВ се наблюдават дефицити в абстракцията и решаването на проблеми при изследване с Wisconsin Card Sorting Test (Grant и сътр., 1987; Heaton и сътр., 1995).
Trail-making test
Друг важен тест на изпълнителната дисфункция е известен като Trail-making test. Този тест се състои от две основни части (част А и част Б). Част B се различава от част А специално по това, че оценява по-комплексни фактори като моторен контрол и възприятие (Arbuthnott и сътр., 2000). Част Б на теста се състои от множество кръгове, които съдържат букви от А до Л и цифри от 1до 13. Целта на този тест е да се свържат кръговете в прав ред, като се редуват цифра и буква (например 1-A-2-Б) Gaudino et. all. (1995). Участникът е длъжен да не вдига молива си от страницата. Измерва се и времет, за което пациентът изпълнява задачата като средство за оценка скоростта на обработка (Conn и сътр., 1997). Втората част от теста предполага ниска моторна скорост и е по-добър индикатор за оценка на екзекутивните функции (Arbuthnott и сътр., 2000). Оценяват се също параметри като импулсивност, сензорно внимание и моторна скорост (Conn и сътр., 1997). Според Carey и сътр. (2004), Carter и сътр., 2003 при ХИВ се наблюдава забавена скорост на обработка на информация при тестове като ТМТ – В.
Stroop test
Тестът на Stroop е един от най-широко използваните в клиничната невропсихология, а ефектът на Stroop отдавна е обект на изследване в експерименталната и когнитивната психология. Той се основава на факта, че хората прочитат името на определен цвят винаги по-бързо, отколкото го назовават при възприемане. Най-ранните публикации, свързани с този феномен са на Cattell (1886, цит. По Golden и Freshwater, 2002), които съобщават, че думите, означаващи цветове, се прочитат за ¼ секунда, докато разпознаването и определянето на конкретен цвят става два пъти по-бавно. Предлагани са различни интерпретации, които гравитират около идеята за голямата автоматизация на процеса четене при възрастни лица в сравнение с назоваването на цветовете. През 1935 г. John R. Stroop създава тест – Stroop Color and Word Test, за да проучи взаимоотношенията между назоваването на цветовете и четенето на думите-цветове. Той предполага, че наблюдаваните различия между тези два когнитивни процеса се дължат на различните механизми, по които се осъществяват – назоваването на цветовете се асоциира с разнообразни отговори, докато прочитането на думите няма алтернативна възможност и се асоциира с единия възможен отговор – четенето.
Оригиналната версия на Stroop се състои от три бели карти, всяка от които съдържа 10 реда и 10 колони, като се използват 5 цвята – червен, зелен, син, кафяв и лилав. Изпълняват се 4 различни задачи: 1. Изследваното лице (ИЛ) чете думи-цветове напечатани с черно; 2. ИЛ чете думи-цветове напечатани цветно като игнорира цвета на мастилото, което никога не съответства на съдържанието на думата-цвят; 3. ИЛ назовава цвета на напечатани точки като четириъгълници; 4. Използва се картата от втората задача, но тук ИЛ трябва да назове цвета на мастилото без да чете думата, която е винаги различна по смисъл от цвета. Stroop доказва, че цветните думи се прочитат толкова бързо, колкото и написаните с черно. Най-интересният резултат от теста, който е и неговата сърцевина, е рязкото увеличение времето за назоваване на цвета на мастилото при несъвпадение на думата с цвета, което става известно като “ефект на интерференция между цвета и думата” или “ефект на Stroop ” (Богданова и сътр., 2007). Оценката с Stroop Color Word Test показват, че изпълнението на теста е по-лошо при ХИВ-позитивни, отколкото при ХИВ-негативни лица, което предполага дефицит в инхибирането (Tozzi и сътр., 1999; Hinkin и сътр., 1999).
MMSE
Mini–mental state examination (MMSE) или Folstein тест е чувствителен, валиден и надежден 30-точков въпросник, който се използва широко в клинични и изследователски практики за измерване на когнитивно увреждане (Folstein и сътр., 1975). Използва сe за оценка на тежестта и развитието на когнитивно увреждане и за проследяване хода на когнитивните промени с течение на времето, като така той е ефективен начин да се документира отговор на пациента към лечението. Прилагането на теста отнема между 5-10 минути и разглежда функции, включително ориентация, внимание и смятане, повторно възпроизвеждане, конструктивен праксис, способност да следват прости команди, четене, писане (Baddeley, 1988). Първоначално е въведен от Folstein и сътр. през 1975 г., с цел да се направи разграничение на неврологичните от функционалните психиатрични пациенти (Halligan и сътр., 2004, Stuss и сътр., 2007, Jurado и сър., 2007, Schmeichel, 2007; Zelezo и сътр., 2004). Според Olajumoke и сътр., (2012) ММSЕ може да разграничи невропсихологичните нарушения при ХИВ, достигнали до ниво на деменция, но е нечувствителен към по-ранните неврокогнитивни нарушения. Тези ограничения предимно се дължат на факта, че в скалата субтестовете, свързани с внимание и памет, са по-слабо застъпени и са по-чувствителни към корови деменции.
MoCA
Montreal Cognitive Assessment (MOCA) е създаден през 1996 г. от д-р Ziad Nasreddine в Монреал, Канада. Валидиран е като тест за леко когнитивно нарушение, но след това е използван и при измерване на дементните прояви.
Тестът MOCA е тест с 30 точки се прилага се за около 10 минути.
MOCA оценява няколко когнитивни области. Задачите за краткосрочната памет (5 точки) включват двукратно повторение на пет съществителни и отсрочено възпроизвеждане след около 5 минути. Визуалните пространствени способности се оценяват с помощта на нарисувай часовник (3 точки) и копиране на триизмерен куб (1 точка). Екзекутивни функции, оценени с помощта задача за редуване на цифра и буква 1-А-2-Б, семантична флуетност (1 точка), абстракция (2 точки). Вниманието, концентрацията и работната памет се оценяват с помощта на задачи за устойчивост на вниманието, смятане (3 точки), цифри в прав и обратен ред (1 точка всяко). Езикът се оценява с помощта на три изображения на животни (лъв, камила, носорог – 3 точки), повторение на две синтактично сложни изречения (2 точки). Накрая се оценява ориентацията за време и място (6 точки) (www.mocatest.org). (Hasbun и сътр., 2012). MoCA показва по-добри резултати при идентифицирание на ранните неврокогнитивни нарушения, поради това че се изследват множество домейни, но според Valcour (2011) тестът има своите ограничения, като свръхчувствителност и се налага да се обмислят скали за корекция.
В заключение, неврокогнитивните нарушения са чести при пациенти с ХИВ и СПИН, но са обратими, което налага тяхното мониториране и терапевтиране в контекста на целия лечебен план. Значителната роля на комбинираната антиретровирусна терапия и ранното започване на лечение с нея, е фактор за справяне с неврокогнитивните нарушения. Ранната диагностика и мониториране на състоянието са важна част от алготиръма за диагностика и терапия при ХИВ и СПИН.
