Брой 12/2010
Д-р Вяра Киркова
УМБАЛ “Александровска” – София, Клиника по нервни болести
Демографската еволюция в развитите страни в посока към нарастваща продължителност на живота и все по-застаряващо население води след себе си проблема с възрастово обусловените заболявания, в т. ч. деменциите. Като деменция се определя състоянието на придобит множествен когнитивен дефицит, водещ до невъзможност за осъществяване на нормалните ежедневни дейности на пациента. С развитието на дементния синдром и поведенческите нарушения, свързани с него, постепенно се стига до загуба на самостоятелност и необходимост от постоянно обгрижване, които превръщат заболяването в тежък медицински и социален проблем. Заболеваемостта нараства значително с възрастта, като се удвоява на всеки 5 години след 60-годишна възраст. (2,3,8,19) Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция в третата възраст, следвана от съдовата деменция, болестта с дифузни телца на Леви, фронто-темпоралната деменция и подкоровите дегенеративни деменции. Останалите форми съставляват общо около 5 % от всички деменции. В различни световни проучвания се приема, че болестността от деменции е между 3,8% и 10%. (9) Според резултатите от първото епидемиологично проучване на деменциите и леките когнитивни нарушения в България болестността от деменция и леки когнитивни нарушения в извадка от българско градско население се равняват съответно на 7,2% и 6,7%. (12) Стойностите са съизмерими с установените в различни европейски и световни проучвания.
В последните години все повече се акцентира върху необходимостта от ранно диагностициране на деменциите и разпознаване на рисковите контингенти чрез широк набор от невропсихологични, невроизобразяващи, лабораторни и други изследвания. Значението на ранната диагноза се подчертава от съобщаваните по-добри резултати при започване на лечение в ранния стадий, включително при най-често срещания тип деменция – болестта на Алцхаймер. (18,19)
Болестта на Алцхаймер (БА) е най-честата причина за деменция. (9,14) Заболяването започва незабелязано и постепенно прогресира, което често затруднява точното определяне на началото му. БА обикновено започва с паметови нарушения, които са и най-характерният симптом – затруднения при запомняне на имена, телефонни номера, подробности за скорошни събития. Типични за началния стадий са също дезориентацията за време и място, нарушенията във вниманието и концентрацията, затрудненията при смятане. В началото са съхранени социалните функции и способността за самообслужване. С напредване на заболяването и прехода към умерен стадий паметта се уврежда до степен да се помни само добре заучена информация; все по-голяма част от болните развиват афазо-апраксо-агностичен синдром. При някои пациенти могат да се установят огнищни неврологични симптоми – брадикинезия, ригидно повишен мускулен тонус, промени в походката и постурални нарушения. Понякога се наблюдават и невропсихиатрични симптоми – депресия, апатия, налудности, халюцинации, агресивност и др. Болните трябва да бъдат наблюдавани и подпомагани от придружител при извършване на обичайните ежедневни дейности. В крайния стадий на заболяването пациентите са неспособни да общуват и да се грижат за себе си, необходимо е да бъдат обслужвани, което често налага те да бъдат насочвани към специализирани домове.
Последните нововъведения в медикаментозното лечение на болестта на Алцхаймер подчертават необходимостта от поставянето на ранна диагноза и характеризирането на когнитивния профил още на етапа на субективните паметови оплаквания и лекото когнитивно нарушение. (18) Като леко когнитивно нарушение (ЛКН) се обозначава граничното състояние между нормалното когнитивно стареене и болестта на Алцхаймер. Пациентите с ЛКН имат по-изразен паметов дефицит в сравнение с очаквания за тяхната възраст, но не отговарят на възприетите критерии за деменция или болест на Алцхаймер, тъй като имат съхранени способности за извършване на ежедневни дейности. (15,16) Проведените в последните години проучвания показват, че освен дефицита в епизодичната памет при тези пациенти на много ранен етап се проявяват и нарушения в екзекутивните функции, селективното внимание и зрително-пространствените функции. (1,20) Тези резултати предполагат използването на по-подробен набор от невропсихологични тестове за ранно установяване на наличния когнитивен дефицит в посочените области.
Разпознаването на наличния дефицит в специфични когнитивни сфери изисква прилагането на набор от невропсихологични тестове с достатъчна чувствителност и специфичност при диагностицирането на отклонения от нормалното когнитивно функциониране. Освен това скрининговите невропсихологични тестове трябва да бъдат достатъчно кратки, за да могат да се прилагат при голям брой пациенти и да имат алтернативни форми за приложение при серийни изследвания. „Идеалният” скринингов тест би следвало да открие всички случаи с когнитивни нарушения сред изследвания контингент (чувствителност 100%), като в същото време класифицира всички индивиди без когнитивни нарушения като здрави (специфичност 100%). Въпреки че са разработени множество тестове, все още не е създаден такъв, който да е едновременно кратък, с максимална чувствителност и специфичност и невлияещ се от странични фактори. С оглед съчетаване на предимствата и компенсиране недостатъците на два или повече невропсихологични инструмента e уместно те да се комбинират в диагностичен набор. (1,13)
Mini-Mental State Examination (MMSE) е широко използван и доказан в международната практика тест, разработен от Folstein през 1975 г. (11) Той е лесен за усвояване и прилагане, провеждането му изисква не повече от 5 – 10 минути. Включва субтестове, изследващи различни когнитивни области – ориентация за време и място, памет, внимание, смятане, реч, гнозис, праксис. Резултатът при MMSE варира между 0 и 30 точки, като по-ниският показва по-тежко увреждане. Разработени са версии за прилагане по телефонa, както и за изследване на лица с увредено зрение. Недостатъци на MMSE са сравнително ниските чувствителност и специфичност, както и зависимостта на резултата от нивото на образование и езиковите познания на изследваните лица. MMSE е преведен на множество езици, в т. ч. и на български, прилага се повсеместно в продължение на десетилетия, поради което се е превърнал в стандартна ориентировъчна скала за формална оценка на когнитивните функции. Той може да бъде особено полезен при изследване на пациенти с повишен риск от развитие на деменция, например такива с леки когнитивни нарушения. (7) Поради посочените недостатъци се препоръчва MMSE да се използва в съчетание с други тестове и скали.
Тестът с рисуване на часовник (Clock Drawing Test, CDT) може да се прилага като допълнение на MMSE, повишавайки достоверността и прогностичната стойност на изследването. (10) От изследваното лице се изисква да нарисува циферблата на часовник и стрелките, показващи определено време – най-често 11:10 ч. Оценяването може да се извърши по няколко системи, предложени от различни автори. Поради своята краткост, лесна употреба и относителна независимост от езикови способности, културни и етнически фактори, CDT е удобен за използване при скрининг. При самостоятелно приложение чувствителността на теста при лека деменция не е достатъчно висока.
В теста Mini-Cog рисуването на часовник е комбинирано със задача за самостоятелно припомняне на три думи. Изследването отнема около пет минути. Подобно на CDT, резултатът е относително независим от степента на образование и владеенето на езика. Тестът е показал добра ефективност при откриване на когнитивни нарушения, с по-добри резултати от MMSE, особено при случаи с БА. (5)
Тестът на Isaacs (Isaacs Set Test, IST) е кратък и опростен инструмент за изследване на когнитивните функции, отчитащ категориалната вербална флуентност. От изследваните лица се изисква за определено време да изброят думи, принадлежащи към четири различни категории – цветове, животни, плодове и градове. Често в практиката се използва вариант на теста, при който за изброяване на понятия от всяка категория се предоставят по 15 секунди. Този вариант е показал висока чувствителност както при откриване на деменция, така и при отчитане на леки промени в когнитивното функциониране при проследяване във времето. (17)
Тестът GPCOG (The General Practitioner Assessment of Cognition, GPCOG) е създаден в опит да се отговори на необходимостта от скринингов тест, адаптиран към общопрактикуващите лекари. Освен субтестове, изследващи когнитивните функции на пациента, тестът съдържа и въпроси към негов близък. В проучване, включващо 283 пациенти на 67 семейни лекари, е установено, че GPCOG е надежден инструмент за откриване на деменция, с чувствителност 85% и специфичност 86%. Той е кратък, лесен за приложение и се възприема добре от пациентите. (6)
Инструменталните ежедневни дейности (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) са свързани със способността за водене на независим живот и включват справяне с финансите, готвене, пазаруване, използване на транспортни средства, извършване на домакинска работа, използване на телефон и др. Наличието на затруднения в осъществяването на подобни дейности вследствие когнитивни нарушения е задължително условие за диагностициране на деменция. Установено е, че затрудненията в четири от тези дейности са най-показателни, като те са включени в кратка скала за инструментални ежедневни дейности при деменция (4-IADL Score): използването на телефон, придвижването с превозни средства, приемът на медикаменти и справянето със собствените финанси. (4) Всяка от дейностите в скалата се оценява с 0 или 1 точка в зависимост от това дали се извършва самостоятелно или са налице различни по степен затруднения. При наличие на 1 или повече точки е възможно да се касае за деменция или да съществува голяма вероятност за развитието й. (5) Стойността на скалата обаче е не толкова за идентифициране на случаи на деменция, а по-скоро да даде насока за последващо по-подробно невропсихологично изследване. (19)
Представените когнитивни тестове са кратки, лесни за прилагане в практиката, а обучението, което се изисква за работа с тях, е минимално. Използването им за скрининг, най-вече насочено към лица със субективни оплаквания от нарушения на паметта или други когнитивни функции, би допринесло за идентифициране на значителна част от бъдещите случаи с деменция, при това в стадия, когато лечението е най-ефективно. Резултатите от няколко лонгитудинални проучвания, съобщени в последните години, подкрепят тезата, че субективните когнитивни оплаквания могат да бъдат надежден предиктор за развитие на деменция. (1) Поради това повечето автори препоръчват лицата, съобщаващи за когнитивни нарушения, да бъдат подложени на подробно невропсихологично изследване и проследявани във времето за евентуално развитие на обективен когнитивен дефицит. Въпреки че някои от скалите имат сравнително висока чувствителност и специфичност, те не би трябвало да се използват самостоятелно за поставяне на диагноза, а за насочване на подходящия контингент към подробно невропсихологично и клинично изследване в съответни специализирани звена.
Библиография
1. Киркова В., Трайков Л. Невропсихологично изследване при лица със субективни когнитивни нарушения. Обзор. Българска неврология 2010,10(3),94-98.
2. Трайков Л. Ранна диагноза при болестта на Алцхаймер и съдовата деменция. С. 2006.
3. Национален консенсус за ранна диагноза и лечение на болестта на Алцхаймер и съдовата деменция. С. 2007.
4. Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, Letenneur L, Sauvel C, Dartigues JF. Instrumental activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J Am Geriatr Soc 1992; 40(11):1129-1134.
5. Borson S, Scanlan JM, Watanabe J, Tu SP, Lessig M. Simplifying detection of cognitive impairment: comparison of the Mini-Cog and Mini-Mental State Examination in a multiethnic sample. J Am Geriatr Soc 2005; 53(5):871-874.
6. Brodaty H, Pond D, Kemp NM et al. The GPCOG: a new screening test for dementia designed for general practice. J Am Geriatr Soc 2002; 50(3):530-534.
7. Dalla Barba G, Traykov L, Baudic S. Neuropsychological Examination In Dementia. In: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF, editors. Handbook of Clinical Neurology, 3rd edition. Amsterdam: Elsevier, 2006.
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
9. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366:2112–2117.
10. Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM et al. Does the Clock Drawing Test predict cognitive decline in older persons independent of the Mini-Mental State Examination? The FINE Study Group. Finland, Italy, The Netherlands Elderly. J Am Geriatr Soc 1996; 44(11):1326-1331.
11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-198.
12. I.N. Dimitrov, L.D. Traykov, N.S. Deleva Cognitive impairment in a community-based urban sample: preliminary results of a study in Varna, Bulgaria. Eur J Neurol, 2008, 15, suppl 3,227- 228.
13. Kuslansky G, Buschke H, Katz M, et al. Screening for Alzheimer’s Disease: The Memory Impairment Screen Versus the Conventional Three-Word Memory Test. JAGS 2002; 50:1086-1091.
14. Lobo, A., Launer, L.J., Fratiglioni, L., Andersen, K., Di Carlo, A., Breteler, M.M., Copeland, J.R., Dartigues, J.F., Jagger, C., Martinez-Lage, J., Soininen, H., Hofman, A. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000, 54, S4-S9.
15. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical
characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56:303–308.
16. Petersen RC, Morris JC. Mild cognitive impairment as a clinical entity and
treatment target. Arch Neurol 2005; 62:1160–1163.
17. Proust-Lima C, Amieva H, Dartigues JF, Jacqmin-Gadda H. Sensitivity of Four Psychometric Tests to Measure Cognitive Changes in Brain Aging-Population-based Studies. Am J Epidemiol 2006.
18. Schott JM, Kennedy J, Fox NC. New developments in mild cognitive impairment and
Alzheimer’s disease. Curr Opin Neurol 2006; 19:552–558.
19. Scinto LF, Daffner KR. Early Diagnosis of Alzheimer’s Disease. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2000.
20. Traykov L, Raoux N, Latour F, et al. Executive Functions Deficit in Mild Cognitive Impairment. Cog Behav Neurol 2007; 20:219–224
