Брой 3/2016
Д-р Д. Комсийска, гл. ас.
Медицински факултет, Тракийски университет – Стара Загора
Доц. П. Маринов, д. м.
Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет „Проф. Параскев Стоянов“ – Варна
Въведение
Проблемът за лечението и рехабилитацията на болните с церебрален инсулт и досега е един от най-актуалните и трудните в съвременната клинична практика. Психичната патология не само често излиза на преден план, но може да бъде определяща във възстановяването на двигателните и речевите функции на болните и на тяхната социална адаптация, както и да влияе върху показателя на смъртността (A. Berg et al. 2003).
Депресията е често срещана последица на инсулта. Приблизително една трета от оцелелите след инсулт изпитват значителни симптоми на депресия (Hackett et al. 2005). Слединсултната депресия се асоциира с влошено качество на живот (Carod-Artal et al. 2000, Ones et al. 2005, Pan et al. 2008), увеличена неспособност и лоши рехабилитационни последици (Paolucci et al. 2001, Chemerinski et al. 2001, Pohjasvaara et al. 2001a, Brodaty et al. 2007), по-висока употреба на здравеопазване (Jia et al. 2006), смъртност (House et al. 2001, Williams et al. 2004, Townend et al. 2007c) и суицидни идеи (Kishi et al. 2001, Pohjasvaara et al. 2001b). Все още не е постигнат консенсус по отношение етиологията на слединсултната депресия. Слединсултната депресия може да има мултифакториална етиология, включваща органични и реактивни компоненти.
Оценяването на слединсултната депресия често е усложнена от няколко физикални и когнитивни увреждания, от които инсултните пациенти обикновено страдат. Вегетативните симптоми като умора, психомоторна ретардация или инсомния, могат да бъдат директни физически последици от инсулта. Но те също конституират някои от симптомите на депресията. Изследванията на биохимичните промени в депресията все още не са систематизирани и все още имат недостиг в качествено и количествено отношение.
Оксидативният стрес е въвлечен в патогенезата на разнообразни болестни състояния и може да е често срещан патогенетичен механизъм, лежащ в основата на много психични заболявания, тъй като мозъкът е сравнително по-уязвим към оксидативни увреждания. В последните няколко години оксидативният стрес е разглеждан като един от допринасящите фактори в патогенезата на депресията. Напоследък той е обсъждан и като съпътстващ фактор в много хронични невродегенеративни патологии, както и остри цереброваскуларни разстройства като инсулта.
Мозъчен инсулт
Мозъчният инсулт е основен здравен проблем в целия свят. Инсултът е не само третата по честота причина за смъртност, но е и най-важната причина за инвалидизация на хората над 60-годишна възраст. (Kaste et al. 1998). България е на едно от първите места в света по заболеваемост, болестност и смъртност от мозъчни инсулти, които през последните 15 години показват тенденция за прогресивно нарастване. Характерно за страната е широкото разпространение на рисковите фактори за мозъчен инсулт и съчетанието на няколко рискови фактори у един болен. В България от мозъчен инсулт умира всеки пети мъж и всяка четвърта жена (Петрова Н., Руменова А., Събев Н. 2014). По данни на Министерство на здравеопазването в България смъртността от мозъчни инсулти е 270.1 за мъжете и 265.1 за жените на 100 000 души население. В България се регистрират годишно ≈ 82398 случая с мозъчно-съдови заболявания, от които 35311 случая са с мозъчен инсулт. От регистрираните 35311 случая с мозъчен инсулт, 7175 болни завършват с летален изход. Преживелите мозъчният инсулт са 28136 с различна степен на инвалидност, която при 10% от тях е тежко изразена и изисква допълнителни грижи и помощ от семейството, близките и обществото. От преживелите мозъчни инсулти 25-50% са с говорно-речеви нарушения, като при половината от тях тези инвалидизиращи нарушения остават трайни. Инсултите са втората по честота причина за развитие на деменция, най-честата причина за епилепсия в напреднала възраст и много честа причина за депресия. Тромбозите на мозъчните вени и дурални синуси са много по-редки от артериалните лезии. Предполага се, че броят на случаите на инсулт в Европа ще нарасне с 30% за периода от 2000 до 2025 г., заради увеличената продължителност на живота и други демографски фактори (Truelsen et al. 2006). Следователно, броят на преживелите мозъчен инсулт, живеещи с техните резидуални увреждания, ще нарасне. Преобладаващата честота варира между 5 и 12 на 1000 сред възрастната популация, както и 46 на 72 на 1000 сред хора над 65 (Bonita et al. 1997, Feigin et al. 2003).
Инсултът се причинява от исхемичен мозъчен инфаркт в около 70-80% от случаите (Feigin et al. 2003, Sivenius et al. 2004, Hallström et al. 2008), като кръвоизливните инсулти са по-редки. От пациентите с исхемичен инсулт 82-90% преживяват първите 15 месеца, а 67-81% са живи една година след инсулта (Kaste et al. 1998, Feigin et al. 2003, Pajunen et al. 2005). Исхемичните инсулти се класифицират като мозъчно-съдови болести. Вътрешните каротидни артерии, които основно кръвоснабдяват хемисферите, са засегнати по-често, отколкото вертебрално-базиларните артерии, които кръвоснабдяват задната част на мозъка, включително мозъчния ствол и малкия мозък. Най-чести са исхемичните инсулти, локализирани в полето на средните церебрални артерии и често причиняват тежка инвалидност (Ng et al. 2007). Последиците от инсулта са различни моторни и когнитивни симптоми, чиито обем и вид зависят от страната, мястото и размера на инфаркта.
По-голямата част от спонтанното възстановяване има тенденцията да се изяви в рамките на първите три месеца след инсулта и пациентите с когнитивни дефицити могат да продължат да показват подобрения месеци или дори години след това (Cramer 2008). След периода на възстановяване често остава дълготрайна инвалидност с варираща тежест. По-голямата част от оцелелите от мозъчен инсулт продължават да живеят у дома (Hackett et al. 2000, Hankey et al. 2002), но, базирайки се на проучвания сред популацията, 20-50% от оцелелите от инсулт се нуждаят от помощ в поне един аспект от ежедневните дейности (Bonita et al. 1997, Hackett et al. 2000, Hankey et al. 2002, Hardie et al. 2004). Това означава, че инсултът може да има ефект върху качеството на живот и настроението на оцелелите и близките им.
В проучване на Ankolekar et al. 2014 е налице когнитивно увреждане при 38% от пациентите с инсулт. Увеличаването на възрастта, тежестта на инсулта, сърдечния ритъм и наличието на церебрална атрофия, базирана на основата на невроизображения, са свързани с когнитивни увреждания. Когницията също се свързва със зависимост, неспособност, ниско настроение и качество на живот. Поради това, лечение, насочено към намаляване на зависимостта, също може да намали когнитивното увреждане.
Слединсултна депресия
По данни на различни изследователи разпространеността на афективните нарушения след инсулт достига 30-60% (Verdelho et al. 2004). Депресивните разстройства се явяват най-честите психични проблеми след инсулт (Hackett et al. 2005; Tang et el. 2005).
В респективните проучвания, Robinson (2006) и Hackett et al. (2005) изчислиха средната честота на депресия, варираща между 25% и 41%. Повечето проучвания оценяват депресията в рамките от 3 до 12 месеца след инсулта, въпреки че депресията е обичайна дори години след инсулта (Paul et al. 2006, Sharpe et al. 1994, Linden et al. 2007). В изследване на Tang et al. 2005 16,4% от пациентите са диагностицирани със слединсултна депресия, където 5,8% имат голяма депресия, 8,5% – малка депресия и 2,1% – дистимия.
Съобщените честоти варират според критериите за включване на пациентите, рамките на проучването, диагностичните критерии и времето след инсулта. Някои изследвания включват всички преживели инсулта, докато други изключват тези със субархноидални хеморагии. Също така някои проучвания, като например Kauhanen et al. (1999), изследват само хомогенни групи от пациенти с исхемични инсулти. Този подход е разумен, заради различните видове възстановяване и прогнози на инсултите с различна етиология. В допълнение, пациентите с рекурентни инсулти страдат от депресия по-често, отколкото пациенти след първи инсулт (Andersen et al. 1994). Изследвания, които включват пациенти с много леки инсултни симптоми, съобщават донякъде по-ниски резултати от тези, проведени в болнична обстановка (Robinson 2006). Преобладаването на депресия е по-високо в болнична обстановка, отколкото в проучвания сред обществото, когато депресията е диагностицирана съобразно критериите на Наръчника за диагностика и статистика на психичните заболявания, трето издание (DSM-III, American Psychiatric Association 1980) или трето издание – ревизирано (DSM-III-R, American Psyhchiatric Association 1987).
Депресията след инсулт е асоциирана с по-висока смъртност, особено сред по-младите пациенти. Оцелелите след инсулт, взимащи SSRI имат по-голяма смъртност. Връзката между депресията и смъртността не е обяснена от други индивидуални медицински фактори (Ayerbe et al. 2014). Особено важно е, че пациентите със слединсултна депресия са с 3-4 пъти по-висока смъртност в сравнение с недепресираните пациенти (Hadidi et al. 2009).
Протичане на депресията
В серия от изследвания на Robinson et al. (1983, 1984b, 1987), депресията при пациенти с мозъчни инсулти е проследяване в рамките на две години след инсулта за пръв път. Тези автори правят заключение, че преобладаването на депресията остава високо и относително стабилно през първите две години след инсулта. Въпреки това, когато нивата на преобладаване са сравнени през различни точки от времето, подгрупи само от 38 до 50 пациенти са били оценявани. Превалирането на голямата депресия остава стабилно, или по-често увеличено от острата фаза. Превалирането на депресията, както е измерено от Beck depression inventory, в по-голяма част от пациентите също остава непроменено за до 12-15 месеца в изследванията на Pohjasvaara et al. (2001) и Kotila et al. (1998). Обаче намаляващите честоти на проява на депресивните симптоми от началото на шестия месец са докладвани от House et al. (1991) за Beck depression inventory, а също така и от Verdelho et al. (2004) с помощта на Montgomery Еsberg Depression Rating Scale (MADRS). По-късно Еstrоm et al. (1993) проследява 80 хоспитализирани пациенти за три години и открива нелинеарно развитие в честотата на преобладаване; голямата депресия намалява от 31% през първите 3 месеца до 16% на дванадесетия месец и оттам се увеличава на 19% на втората година и до 29% на третата. Проучване на Brodaty et al. (2007) открива, че преобладаването на голямата и малката депресия се увеличава от третия до петнадесетия месец.
Слединсултната депресия има ранно начало в повечето случаи. В изследванията, проведени от Andersen et al. (1994) и Aben et al. (2003), около 50% от случаите на слединсултни депресии са диагностицирани през първия месец след инсулта. Paolucci et al. (2005) докладва, че за повече от 60% от пациентите, развили депресия, разстройството на настроението се появява през първите шест седмици и тази пропорция нараства до 80% през първите три месеца от инсулта. Продължителността на депресията варира широко (Morris et al. 1990). В изследването на Еstrоm et al. (1993) 60% от пациентите с ранна депресия се възстановяват за година. Подобно на това, според изследване на Burvill et al. (1995) 41% от пациентите, които са били депресирани 4 месеца след инсулта, остават депресирани и след 12 месеца. Базирайки се на резултатите на Estrom et al. (1993) изглежда, че има голям риск за хронична депресия, ако пациентът не се е възстановил в първата година след инсулта.
От литературата е известно, че депресивните симптоми често се появяват скоро след инсулта, но все още не е постигнат консенсус за продължителността на протичане на слединсултната депресия. Нужни са повече лонгитудинални проучвания с достатъчно голям и репрезентативен брой изследвани пациенти с продължителност повече от една година.
Значимост на локализацията на лезията като асоцииран фактор за слединсултна депресия
Едно от най-старите проучвания, което изследва ролята на мозъчните увреждания като причина за слединсултна депресия, е това на Folstein et al. (1977). Оцелелите от инсулт имат по-висока степен на депресия в сравнение с ортопедични пациенти с подобни нива на ограничения в ежедневните дейности. Въпреки, че пациентските групи са били малки и е имало няколко методологични проблема, това проучване започва серия от изследвания, в които разстройствата на настроението са главно относени към структурни мозъчни увреждания. Една серия от изследвания (Robinson & Price 1982, Robinson et al. 1984a, Parikh et al. 1987) посочва, че по-високи изяви на депресия могат да се свържат с инсулти в лявата хемисфера, чиято тежест може да бъде обратнопропорционална на дистанцията на лезията от предния полюс на лявата хемисфера. Освен това, Starkstein et al. (1987) открива, че преобладаването на депресията е било подобно за лявата кортикална и лявата субкортикална лезия. Унивариантният анализ на Tang et al. 2005 свързва слединсултната депресия със субкортикални инфаркти и лезии в басейна на предната церебрална артерия. По-късно значението на субкортикалните лезии, влияещи на базалните ганглии и фронтално-субкортикалните кръгове, са изведени като определящи за слединсултна депресия (Vataja et al. 2004). Няколко изследователя като Estrom et al. (1993) са били способни да затвърдят асоциацията между лявохемисфериалната лезия и постинсултната депресия. Въпреки това, много други не откриват такава взаимовръзка (Morris et al. 1990, House et al. 1990a, Herrmann et al. 1995, Burvill et al. 1996, Gainotti et al. 1997a, Pohjasvaara et al.1998, Andersen et al. 1995, Nys et al. 2005, Anu Berg et al. 2003). Още повече някои изследвания дори внушават връзката между лезията в дясната хемисфера и депресията (Dam et al. 1989, MacHale et al. 1998). В допълнение, систематичното резюме на Carson et al. (2000) не поддържа хипотезата, че локализацията на лезията е свързана с депресия. Възможно е методологичните различия, като например пациентската селекция, изтекло време след инсулта и различия в оценката на депресията да дават конфликт в резултатите. Авторите Shimoda and Robinson (1999) предполагат, че само острата депресия е свързана с лява предна лезия през първите седмици след инсулт, въпреки че няма различия, свързани с хемисферата, в честотата на депресията от третия до шестия месец след инсулта. В преглед на Bhogal et al. (2004) се открива, че връзката между депресия и ляво хемисферен инсулт е била открита в преобладаваща част от проучванията на хоспитализирани пациенти рано след инсулта. В контраст, обществено-базирани проучвания и оценки 6 месеца след инсулт, предлагат депресия след инсулт в дясната хемисфера. Тези асоциации трябва да се потвърдят от последващи изследвания.
В продължение на целия период на изучаване на постинсултните психични разстройства не спира дискусията за влиянието върху тяхното развитие на локализацията на огнището на церебралното поражение (Bhogal et al. 2004, Starkstein et al. 1988, Berg et al. 2003; Robinson 2003). Обаче резултатите от изследванията са винаги противоречиви, защото са обусловени от отсъствието на еднакви критерии за избора на болните, както и за диагностиката на афективните нарушения и оценката на огнището на церебралното поражение.
Тежест на инсулта и когнитивни увреждания
Тежестта на инсулта и физическите и функционални увреждания са свързани със слединсултната депресия (Pohjasvaara et al. 1998, Kotila et al. 1998, Hermann et al. 1998, Ramasubbu et al. 1998, Singh et al. 2000, Kauhanen et al. 2000, Gainotti et al. 2001, Desmond et al. 2003, Verdelho et al. 2004, Nys et al. 2005, Townend et al. 2007c): колкото е по-голямо увреждането, толкова по-тежка е депресията. В научната литература по този въпрос е постигнат най-голям консенсус.
Все още липсва информация за връзката между специфичните когнитивни дефицити и депресията. Депресираните пациенти се оплакват, че са по-когнитивно увредени в някои проучвания (Robinson et al. 1983, Wade et al. 1987, House et al. 1990b, Sharpe et al. 1994, Andersen et al. 1995), но други проучвания не потвърждават тази връзка (Eastwood et al. 1989, Pohjasvaara et al. 1998). В изследване на Brodaty et al. (2007) времевият интервал след инсулта няма ефект върху връзката между тежестта на инсулта и когнитивнито увреждане. Депресираните пациенти са имали по-увредена когниция, отколкото недепресираните 15 месеца след инсулта. Във всички тези проучвания когнитивните увреждания са оценени само по една скала. Най-често използваният метод за оценка е бил Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al. 1975), който е силно чувствителен на говорни дефицити и не е оптимален за оценка на когнитивни увреждания на пациенти с инсулт.
От специфичните когнитивни увреждания се подкрепя асоциацията между афазия и депресия от изследванията на Estrom et al. (1993) и Kauhanen et al. (1999), но не и от тези на Dam et al. (1989), Stern and Bachman (1991) и Spalletta et al. (2002). Понеже оценката на депресията обикновено е базирана на говора, повечето проучвания изключват пациенти с тежка или умерена афазия (Townend et al. 2007b), което създава проблеми в заключенията, базирани на различни изследвания.
Много рядко се включват подробни невропсихологични изследвания в проучвания на слединсултната депресия. Подробни резултати са съобщени от Nys et al. (2005) и Kauhanen et al. (1999). Nys et al. (2005) проучват пациентите си през първите три седмици след инсулт, докато Kauhanen et al. (1999) ги проследява от третия месец до една година. В проучването на Nys et al. (2005) недостатъците в зрителното възприятие, памет и говор са свързани с депресия. В другото проучване (Kauhanen et al. 1999) депресираните пациенти се представят по-лошо от недепресираните в почти всички изследвани когнитивни функции, независимо от това дали са в третия или дванадесетия месец след инсулта. Въпреки това, никое от тези проучвания не е базирано на подробни мултивариантни анализи. И двете групи автори не взимат под внимание тежестта на инсулта или други подлежащи фактори, които може да имат взаимодействие и с депресията, и с когнитивните дефицити.
Демографски рискови фактори за слединсултна депресия
Към свързаните с инсулта фактори могат да се прибавят няколко демографски фактора за слединсултна депресия. В няколко проучвания жените по-често имат депресия (Sharpe et al. 1994, Andersen et al. 1995, Herrmann et al. 1998, Desmond et al. 2003, Eriksson et al. 2004, Provinciali et al. 2008, Tang et al. 2005), но не във всички (Morris et al. 1991, Estrom et al. 1993, Pohjasvaara et al. 1998, Kauhanen et al. 1999, Aben et al. 2002a, Verdelho et al. 2004, Brodaty et al. 2007). Anu Berg et al. 2003 посочват, че мъжете са по-често депресирани от жените 18 месеца след инсулта. Още по-противоречиви са резултатите върху връзката между възрастта и депресията. Някои проучвания са открили, че по-възрастните пациенти са по-депресирани (Kotila et al. 1998, Kauhanen et al. 1999), докато други приемат, че по-младите пациенти са по-податливи на депресия (Robinson et al. 1983, Eriksson et al. 2004, Verdelho et al. 2004). Anu Berg et al. 2003 приемат, че през острата фаза на инсулта възрастните пациенти са по-податливи на депресия. Въпреки тези проучвания най-често не е откривана сигнификантна връзка между възрастта и депресията (Estrom et al. 1993, Andersen et al. 1995, Herrman et al. 1998, Pohjasvaara et al. 1999, Aben et al. 2002a, Desmond et al. 2003, Appelros et al. 2004).
Резултатите върху връзката между нивото на образование и слединсултната депресия също са непоследователни (Pohjasvaara et al. 1998, Paolucci et al. 1999, Spalletta et al. 2002, Caeiro et al. 2006, Tang et al. 2005). От социалните фактори самотата (Estrom et al. 1993, Andersen et al. 1995, Eriksson et al. 2004, Brodaty et al. 2007), липсата на социална подкрепа и/или подлагането на социална изолация (Estrom et al. 1993, Andersen et al. 1995, Townend et al. 2007c), специфичните черти на личността (Aben et al. 2002a) и липсата на адаптация или ефективни стратегии за справяне с проблемите (King et al. 2002, Rochette et al. 2007) са потенциални рискови фактори за слединсултна депресия, в допълнение на предшестваща история на депресия (Andersen et al. 1995, Herrmann et al. 1998, Caeiro et al. 2006). Все още нямаме достатъчно информация за точната идентификация на пациентите с инсулт за висок риск за депресия. Някои от спорните проблеми в литературата могат да се решат с подобряване на пациентската селекция и с дефиницията и оценката на депресията.
Етиолопатогенеза на слединсултната депресия
Патогенезата на възникващите при инсулт психопатологични състояния е винаги сложна и до днес не достатъчно проучена. В продължение на много години за основна причина при развитие на постинсултна депресия се е смятала само като психогенна реакция при възникналата инвалидизация (Gainotti et al. 1997). Впоследствие психосоциалните фактори са започнали да придават не малко значение на ендогенните фактори (индивидуалните особености на личността и наследственото предразположение).
Въпросът за етиологията на слединсултната депресия е разгледан от два основни подхода: някои предлагат, че слединсултната депресия се причинява от мозъчното увреждане само по себе си. Напротив, други предполагат, че това е психологичен отговор на уврежданията или загубата. Много открития, описани по-рано, могат да се разгледат като доказателство и за физиологичния, и за психосоциалния механизъм на слединсултната депресия. Двата подхода не са взаимно изключващи се, а вместо това описват слединсултната депресия като комплексно и мултифакторно заболяване с взаимодействие между физиологичните фактори и факторите на околната среда.
Особен интерес възниква при взаимната връзка на поражението на определени структури на главния мозък и нарушения баланс на невротрансмитерите. Изследователите предполагат съществуването на невроанатомични и патофизиологични предпоставки за развитието на афективните разстройства, включващи неврохимични изменения в постинсултния период (Robinson, 2003). В основата на патогенетичните механизми на развитие както на тревогата, така и на депресията, лежи дисфункция на невротрансмитерните системи на ЦНС, най-важно значение от които се предава на серотониновата система (Boyer и Shannon 2005).
Предполага се, че прекъсването на пътищата на биогенните амини от инсулта, които причиняват разстройства в синтеза и метаболизма на моноаминните трансмитери, може да играе етиологична роля при слединсултната депресия (Bryer et al. 1992, Ramasubbu et al. 1999, Rocco et al. 2007). Ендогенната депресия се предполага, че се дължи на невротрансмитерните промени. Дефицитът на моноаминните трансмитери допамин, серотонин и норадреналин или увреждането на цялата система на моноаминни невротрансмитери в различни мозъчни вериги може да причини депресия (Stahl 2008). В проучването и на слединсултните депресии, и на ендогенните депресии интересът се измества от самите моноаминни невротрансмитери към техните рецептори и към молекулярните събития, които тези рецептори отключват. Те включват трансдукция на поточния сигнал и регулацията на генната експресия. Например, предполага се, че подложен на стрес, генът за получените от мозъка невротрофични фактори може да бъде потиснат (Stahl 2008). Нова хипотеза за слединсултната депресия е увеличената продукция на проинфламаторни цитокини (Spalletta et al. 2006) и значението на специфични високорискови гени (Ramasubbu et al. 2008).
Резултатите върху връзката между локализацията на лезията и слединсултната депресия са противоречиви. При невроизобразителните и невропатологичните изследвания на ендогенните разстройства на настроението по-често се идентифицират структурна и функционални абнормности в префронталния кортекс и лимбичната система, включващи амигдалата и базалните ганглии (Drevets 2001, Sheline 2003). Тези невроанатомични структури имат специални функции в модулирането на емоционалното поведение в различни компоненти и на различни нива на емоционалната система (Gainotti 2001). Абнормностите в тези емоционални процеси могат да помогнат в развитието на когнитивно-емоционалните манифестации на дълготрайни емоционални разстройства. В допълнение към общата оценка на депресията има богатство от симптоми, характеризиращи депресията. Тези симптоми варират от автономни отговори на субективни чувства и заслужават да бъдат изследвани заедно с когнитивните способности. Такива подходи могат да доведат до изясняване на предмета на хемисферната латерализация в депресията.
Времето, изтекло от инсулта, става особено важно, когато слединсултната депресия е разгледана като естествена психологична реакция на инсулта и неговите последици. Отричането е типично в острата фаза, последвано от гняв или фрустрация и седмици по-късно – от депресия. Приемането се увеличава с времето и обикновено не може да бъде достигнато по-рано от година след загубата. Сред пациентите с инсулт има поне два допълнителни фактора, които усложняват този процес. Първо, инсултните пациенти осъзнават техните увреждания постепенно. Типично това възниква по различни начини с различни симптоми. Второ, уврежданията, причинени от инсулта се подобряват с времето от спонтанно възстановяване и рехабилитация.
(Библиографията е на разположение при авторите)
