Брой 12/2010
Д-р Кана Принова
началник отделение, Неврологична клиника, ВМА – София
Мозъчният инсулт (МИ) е една от водещите причини за болестност и смъртност по света, втора по честота за деменция, най-честа за епилепсия при възрастните и честа за депресия.
Инсултът е клиничен синдром, характеризиращ се с остра загуба на определени мозъчни функции, продължаващ повече от 24 часа или водещ до смърт. Той настъпва в резултат на вътремозъчен кръвоизлив или субарахноидна хеморагия (хеморагичен инсулт), или неадекватно снабдяване с кръв на част от мозъка в резултат на недостатъчен кръвен ток, тромбоза или емболия, асоциирано със заболявания на кръвоносните съдове, сърцето или кръвта – исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт).
Във всички случаи на внезапно настъпващо силно главоболие, особено съчетаващо се с краткотрайна загуба на съзнание, гадене, повръщане, вратна ригидност или огнищна неврологична симптоматика, е необходимо провеждане на КТ на глава по спешност за изключване на субарахноидна хеморагия или вътремозъчен кръвоизлив.
В настоящия обзор ще наблегна на исхемичния инсулт и поведението при него. Исхемичният мозъчен инсулт(ИМИ) възниква в резултат на ограничаване или прекъсване на кръвотока, респективно притока на кислород и глюкоза към главния мозък. Могат да се разграничат три типа остри исхемични нарушения според наличието и продължителността на симптоматиката:
– асимптомни;
– транзиторни исхемични атаки(ТИА);
– исхемични мозъчни инсулти.
Мотото „Времето е мозък” означава, че лечението трябва да започне колкото може по-рано след началото на симптомите. За целта е необходимо бързо разпознаване на симптомите на МИ от самия пациент или неговите близки, незабавен контакт с личния лекар и със службите за бърза и неотложна помощ и бърз транспорт до специализиран център за лечение на МИ. Информационни кампании с цел разпознаване на симптомите на МИ и промяна на отношението към това заболяване биха могли да намалят загубите на време от началото на симптомите до установяване на контакт с БНМП. Лекар, който получи телефонно повикване или прегледа болен със съмнение за МИ, следва незабавно да препоръча или организира транспорт, най-добре посредством службите за БНМП, до най-близкия център за специализирано лечение на МИ. Болни с ТИА имат повишен риск от повторни мозъчносъдови исхемични нарушения (до10% в първите 48 часа). Ето защо те се нуждаят от спешни диагностични мероприятия, с цел лечение на съпътстващи нарушения, модифициране на рискови фактори и идентифициране на специфични лечими причини за ТИА, най- вече артериална стеноза или други източници на емболизъм. Незабавното превантивно лечение води до намаляване честотата на МИ, инвалидността и смъртността.
Поведението е различно в зависимост от това дали се касае за ТИА и обратим исхемичен неврологичен дефицит, развит инфаркт на мозъка и ИИ в развитие.
А/ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ТИА И ПРИНД
Диагностика
Неконтрастна КТ на глава трябва да се проведе по спешност с оглед ДД на хеморагични и исхемични поражения на мозъка. Необходимо е да се изследват още ПКК, биохимично изследване на кръвта, както и пълен мастен и хемостазен профил, ЕКГ и рентгенография на гръдния кош, доплерова сонография.
Поведение
1. При единичен исхемичен пристъп или множествени, развиващи се в един и същи мозъчносъдов басейн.
В басейна на предно мозъчно кръвообръщение – каротидна система
Необходимо е щателно изследване на екстракраниалните отдели на каротидните артерии (КА) с оглед наличие на изразена стеноза в басейна на сънните артерии чрез доплерова сонография и при възможност чрез МРА. Ако неинвазивните методи показват изразена стеноза, достъпна за хирургично лечение у болен с клинична симптоматика на ТИА или ПРИНД в басейна на същата система, е необходимо да се планира такова и е целесъобразно да се проведе ангиографско изследване на мозъчните съдове. Ако мозъчната ангиография потвърди наличието на изразена стеноза на екстракраниалните отдели на каротидните артерии и при болния няма противопоказания, трябва да се реши въпросът за каротидна ендартеректомия, тъй като в подобни обстоятелства е установена очевидна ефективност на тази оперативна интервенция. При наличие на медицински противопоказания за това болният е показан за антикоагулантно лечение с варфарин (синтром). При пациенти, при които мозъчната ангиография не показва такава стеноза на екстракраниалните отдели на каротидните артерии, но установява дистална стеноза на ВСА в областта на сифона или ствола на СМА, се провежда кратък (3 – 6 м.) курс на лечение със синтром с последващ прием на аспирин или плавикс. Обичайно се препоръчва коефициентът на протромбиновото време INR при лечение с орални антикоагуленти да бъде в пределите на 2.0 до 3.0Е.
Антиагрегантно лечение с аспирин, тиклид или плавикс при болни с ТИА или ПРИНД е показано в случаите, когато първичното неинвазивно изследване на мозъчните артерии не открива патология или когато открива такава, но на проведеното ангиографско изследване не се установява изразена стеноза на съответстващите екстракраниални или интракраниални артерии.
– Аспирин – 100-325 мг, разтворен във вода, един път дневно, по едно и също време намалява поотделно броя на нови мозъчни и миокардни инфаркти с около 25%.
– Тиклид – 2 по 250 мг, по-скъп е, а незначително превъзхожда аспирина, освен това има повече странични ефекти – неутропения при голям процент от болните.
– Плавикс – има по-малко странични ефекти от аспирина, при това ефективността му за вторична профилактика на ИИ, инфаркт на миокарда и смърт от други ССЗ е с 25% по-висока от аспирина. Той е показан в случаите на лоша поносимост или алергия към аспирина, както и когато на фона на лечение с аспирин се наблюдават повторни исхемични атаки, но няма основание за лечение със синтром.
В басейна на задно мозъчно кръвообръщение – ВБС
При хемодинамично значима стеноза на дисталните интракраниални сегменти на вертебралната и базиларна артерия се препоръчва антикоагулантно лечение със синтром, като то е продължително при клинично проявена изразена стеноза на вертебралната артерия.
При болни с умерено изразена стеноза на ВА се провежда 3-месечен курс на лечение със синтром, след което с антиагреганти. Ако неинвазивните методи на изследване на ВБС не показват патология и артериографията не показва изразена стеноза на артериите на този басейн, е показано антиагрегантно лечение.
2. Поведение при болни с вероятна емболия на мозъка или множествени исхемични нарушения на мозъчното кръвообръщение в различни цереброваскуларни басейни.
При тези болни, ако неинвазивните изследвания на артериите на мозъка не откриват причина за ИНМК, е показана трансезофагеална ЕХОКГ, която дава най-добра представа за лявото предсърдие, дъгата на аортата и други основни структури на сърцето. При неоткриване на патология е полезно да се направи холтерово мониториране, понеже трябва да се изключи епизодична аритмия, която е с повишен риск за системна емболия. Установяването на сърдечна патология и отсъствие на данни за друг механизъм на нарушение на МК дава основание за назначаване на антикоагулантна терапия. В случаите, когато нито един от упоменатите методи на изследване не открива патология, е показано лечение с антиагреганти.
3. Поведение при болни с повторни ИНМК на фона на лечение с аспирин. То зависи от зоната на нарушено кръвообръщение.
В басейна на предно мозъчно кръвообръщение – налага се повторна доплерова сонография или МРА. При установяване на патология на каротидните съдове се налага антикоагулантна терапия. В случай, че неинвазивните методи на изследване – доплер, МРА, трансезофагеална ЕХОКГ и холтер ЕКГ не позволяват да се определи причината за повторно ИНМК, са показани хемокоагулационни изследвания и мозъчна артериография.
В басейна на задно мозъчно кръвообръщение – ВБС
Ако неинвазивните методи на изследване – доплер и МРА, не показват хемодинамично значима стеноза, е показана мозъчна артериография. При установяване на изразена стеноза е показано лечение със синтром или плавикс. При липса на такава са показани трансезофагеална ЕХОКГ , холтер ЕКГ и хемокоагулационен статус.
Б/ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ИНФАРКТ НА МОЗЪКА
Изборът на лечение на мозъчния инфаркт се определя от фактора време, преминало от неговото начало до момента на обръщане за неотложна медицинска помощ. Ако анамнестичните и клинични данни говорят за исхемична генеза на симптомите и давността им не превишава 3 – 6 часа, е необходимо да се обмисли въпросът за незабавна тромболитична терапия. Много важно значение при подбора на болните имат резултатите от КТ на глава. Не бива да има никакви признаци на вътремозъчни кръвоизливи, обемен процес или компресия на срединните структури на мозъка.
Клиничните критерии, изключващи провеждане на тромболитична терапия са:
– бързо подобряващ се неврологичен дефицит;
– сопор или кома;
– епи пристъп;
– наличие в анамнезата на вътречерепен кръвоизлив или хеморагична диатеза;
– устойчиво артериално налягане 185/110;
– кръвотечение от стомашно-чревния тракт с давност по-малка от 21 дни;
– обширен мозъчен инфаркт с давност по-малка от 14 дни или малък инфаркт на мозъка с давност по-малка от 4 дни;
– лечение с хепарин през последните 48 часа.
Тъканният плазминоген активатор се прилага ИВ в доза 0.9 мг/кг (макс. доза 90 мг) – 10% от препарата се прилага струйно, а останалата доза в продължение на 60 мин. капелно. Необходимо е щателно наблюдение на болните в продължение на 24 часа в клиника по интензивна терапия и кръвното налягане да се поддържа по-ниско от 180/105.
Подозрение за възникване на вътречерепен кръвоизлив в резултат на тромболитична терапия възниква в случай на влошаване на неврологичното състояние на болния, както при главоболие, гадене и повръщане. Ако тези симптоми се появят по време на въвеждане на ТПА, то прилагането на препарата трябва да се прекрати веднага. Необходимо е повторно КТ изследване, определяне на протромбиново време, парциално тромбопластиново време, количество на тромботици и фибриноген. Трябва да бъде приготвена тромбоцитна маса и фибриноген под формата на прицепитат, съдържащ фактора 8.
При болните с инфаркт на мозъка, неподходящи за тромболитична терапия, е необходимо да се реши въпросът за лечение с антикоагуланти. Хепаринът е показан:
– при болните с неголям или умерено голям инфаркт и опасност от съществено нарастване на първичния неврологичен дефицит;
– при установен или подозиран източник на емболии;
– тромбоза на базиларната артерия. Началната доза – 5000 ЕД обичайно се въвежда струйно и се продължава капелно в доза 1000 ЕД в час. Ако лечението с хепарин се усложни с кръвоизлив, се прилага антагонист на хепарина протамин 5 мл 1% разтвор.
При болните с обширен кардиоемболичен инфаркт на мозъка лечение с хепарин в началото не се провежда, а КТ се повтаря след няколко дни. Ако повторното КТ изследване не показва хеморагична трансформация на инфаркта се включва хепарин, т. е. много клиницисти не правят антикоагуланти на пациенти с голям ИМИ през първите 5 дни.
Лечение с нискомолякулярни хепарини, например фраксипарин – 2 по 0.4 мл, започнато през първите 24 часа, също се оказва ефективно. Установено е в проучване, че в края на 6-тия месец починалите болни са били с 20 % повече сред получавалите плацебо, отколкото сред тези, получавали нискомолякулярни хепарини. Също така е установено, че фраксипаринът предотвратява риска от тромбоза на дълбоките вени и емболия на белодробната артерия при болни с исхемичен инсулт .
Не се препоръчва лечение с орален антикоагулант след некардиоемболичен исхемичен инсулт, освен в случаите с някои специфични състояния – аортен атером, фузиформена аневризма на базиларната артерия, дисекация на шийна артерия или персистиращ форамен овале, наличие на доказана дълбока венозна тромбоза, както и при атриална септална аневризма.
За пациенти с остър ИИ се препоръчва да се използва аспирин от 160 – 325 мг. За пациенти, които не получават ТПА, хепарин и/или орални антикоагуланти, лечението трябва да бъде започнато веднага през първите 48 часа от началото на инсулта. Клопидогрел е малко по-ефективен от аспирина в превенцията на съдови инциденти. Може да бъде по-ефективен при пациенти с висок риск (например такива с предшестващ инсулт, заболяване на периферните съдове, симптоматична коронарна болест или диабет).
Успоредно с изброените медикаментозни средства в настояще време се разработват и други терапевтични препарати, лечението с които в ранните стадии на ИИ могат да се окажат ефективни. Сред тези препарати са няколко категории невропротективни средства, предназначени за ограничаване зоната на паренхимна увреда и обратно развитие на възникналите в нея промени.
Калциеви антагонисти – нимодипин, дилцерен, флунаризин – което трябва да започне в първите няколко часа от началото на ИМИ.
– Ганглиозиди.
– Вазодилататори от групата на пентоксифилина.
– Изоволемична хемодилуция и понижение на хематокрита.
– Хипербарна оксигенация.
С/ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПРОГРЕСИРАЩ ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ
Протичането на ИМИ има прогресиращ характер у 20% от болните с инфаркт на мозъка в басейна на каротидната система и у 30 – 40% от болните с инфаркт във ВБС. Най-честите причини за прогресиращо развитие на мозъчния инфаркт са ниско системно или перфузионно налягане, повторни емболии, увеличение размера на вътреартериалния тромб, оток на мозъка и хеморагична трансформация на инфаркта. В случай, че причината е оток на мозъка – се препоръчва включване на манитол интравенозно в доза 1гр/кг тегло, като се прилага в интервали от 2 – 3 до 8 часа. Кортикостероидите не са доказали ефективност при оток, развил се при ИМИ. Особено внимание заслужава системната артериална хипотония и метаболитните нарушения за влошаване на неврологичната симптоматика. Разбира се, необходимо е провеждане на контролна КТ на мозъка.
ПРОФИЛАКТИКА НА ЦЕРЕБРАЛНИЯ ТРОМБЕМБОЛИЗЪМ
Първична профилактика – целта е да се намали риска от инсулт при асимптомни индивиди. Тук ролята на общопрактикуващите лекари е несъмнена. Състои се в повлияване на рисковите фактори:
1. Артериална хипертония – необходимо е редовно измерване на артериалното кръвно налягане. Понижаването на кръвното налягане значително редуцира риска от инсулт и сърдечносъдов инцидент. Кръвното налягане следва да се понижи до 140/85 или по-ниско. Антихипертензивното лечение следва да бъде по-агресивно при пациенти със захарен диабет. При възрастни пациенти е показано поддържането на контролирана, изолирана систолна хипертензия (систолно кр. налягане>140 мм и диастолно кръвно налягане 5год.).
11. Сърдечни заболявания – предсърдното мъждене е силен независим рисков фактор за МИ. Аспиринът може да се препоръча при пациенти с неклапно предсърдно мъждене, които са под 65 год. и без съдови рискови фактори. Оралните антикоагуланти са по-ефективни при пациенти с предсърдно мъждене, които имат един или повече рискови фактори, като предшестващ емболичен инцидент, възраст над 75 години, високо кръвно налягане или лявокамерна недостатъчност с прицелна стойност на INR2.0-3.0. Комбинацията от аспирин и клопидогрел е с по-ниска ефективност и имa сходна честота на спонтанни кръвоизливи. Пациенти с изкуствени сърдечни клапи, с или без пседсърдно мъждене следва са получават дълготрайно антикоагулантно лечение с прицелна стойност на INR в зависимост от типа на клапата (биологични клапи: INR2.0-3.0; механични: INR3.0-4.0).
12. Атеросклероза на големите артерии – пациенти с атеросклеротични патологични промени на артериите са с повишен риск от миокарден инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смърт.
Вторична профилактика – пациентите следва да получават антитромботична терапия.
Аспиринът намалява честотата на миокардния инфаркт при пациенти с асимптоматични патологични промени на каротидните артерии и намалява риска от инсулт в постоперативния период (при ендартеректомия).
Клопидогрел е малко по-ефективен от аспирина в превенцията на съдови инциденти.
Антикоагуланти – използват се за вторична профилактика на ОИНМК при кардиоцеребрална тромбемболия. Основанията за използване на антикоагуланти са следните:
– честотата на емболичните разстройства на МК е около 20% от всички ОИНМК;
– сърдечните пороци увеличават риска за ОИНМК приблизително 6 пъти, абсолютната аритмия – 5 пъти, а комбинацията от двете – до 17 пъти;
– кардиоверсия (електрическа или медикаментозна) е честа причина за емболични мозъчни инциденти.
Антикоагулантната терапия не се препоръчва за рутинна вторична профилактика на ОИНМК при болни без атриална фибрилация или добре установен кардиоемболичен източник, тъй като тази терапия не е показала по-добър ефект от терапията с антиагреганти и довежда до голям риск от кървене. Използването на хепарин за продължителна антикоагулантна терапия при емболизация от съдово естество не е оправдано, тъй като тези емболи са предимно от агрегирали тромботици, които са бедни на фибрин. В такива случаи антиагрегантното лечение е по-подходящо.
Трайна антикоагулантна терапия с орални антикоагуланти – най- често използвани у нас медикаменти са синкумар и синтром, а в САЩ – алфарин. Пероралните антикоагуланти се препоръчват при болни до 75 год., със среден и висок риск за мозъчни емболии при атриална фибрилация.
Хирургична вторична профилактика на ОИНМК
А/ Реконструктивна каротидна ендартеректомия – с нея се цели:
– да се отстрани атеросклеротичната плака и да се възстанови целостта на кръвния ток;
– да се отстрани източника на мозъчни емболи;
– да се преустанови развитието на обтурационни или хемодинамични ОИНМК.
Индикации за прилагане на каротидна ендартеректомия
– Асимптомни, едностранни високостепенни стенози на ВСА над 80 % при пациенти с висок риск от инсулт и очаквана преживяемост от повече от 5 години и то в подходящи центрове. Консервативното лечение е най-подходящият вариант за повечето асимптомни индивиди.
– Симптомни стенози на ВСА при болни, прекарали ТИА, ПРИНД или мозъчен инфаркт с много лека остатъчна невр. симптоматика (по-рано – след 2-рата седмица от началото на заболяването).
– Болни с чести ТИА и разязвена атеросклеротична плака на ВСА, независимо от степента на стенозата поради опасност от развитие на пристенен тромб с емболизация или тромбоза на ВСА.
– При млади хора, при които стенотичният процес на ВСА бързо прогресира и има лоши компенсаторни възможности на колатерално кръвообръщение.
– При болни с коронарна патология, която трябва да бъде оперирана и високостепенна стеноза на ВСА.
– Противопоказания за реконструктивна оперативна интервенция на ВСА
– Остър стадий на ПРИНД или на мозъчен инфаркт, до 2 седмици от началото на инцидента.
– Състояние след мозъчен инфаркт с тежка огнищна остатъчна симптоматика.
– Тромбоза на ВСА.
– Асимптомни нискостепенни стенози.
– Множествена обструктивна патология на екстра- и интракраниалните мозъчни артерии.
– Тежък захарен диабет.
– Хронична обструктивна белодробна болест.
– Тромбоза или тежка стеноза на контралатералната каротидна артерия.
За избягване на усложненията се препоръчва пре- и постоперативно антиагрегантна терапия с плавикс.
Б/ Перкутанна транслуминална ангиопластика – този метод цели разширяване на стеснената артерия с балон катетър. Методиката е по-щадяща от ендартеректомията и може да се използва при пациенти, които обикновено са противопоказани за оперативна интервенция.
В/ Ендолуминално протезиране – допълва и подобрява резултатите от транслуминалната ангиопластика. Използват се специални еластични мрежички от метални сплави (стент), които се разтварят около съдовата стена и те постепенно се покриват с интима и функциониращ ендотел. Тази техника се комбинира с предварителна балонна дилатация на артерията, след което се слага стентът.
Г/ Екстра-интракраниална артериална анастомоза (By pass) – тази оперативна интервенция се практикува при периферните обструктивни артериални заболявания. Целта е да се заобиколи обтурационния процес и по колатерален път да се кръвоснабди исхемичния регион. През последното десетилетие прилагането на тази интервенция значително се ограничи.
Д/ Тромбемболектомия на каротидните артерии -тромбемболектомия на пресен тромб на ВСА е възможно само до 4-я час от началото на заболяването.
Комуникацията и добрата съвместна работа на общопрактикуващите лекари, екипите на БНМП, спешните центрове и отделенията по неврология са от изключителна важност за навременното лечение и намаляване инвалидността и смъртността вследствие на мозъчни инсулти.
