Психиатрията е тъжна история

Брой 11/2013

Нашето интервю
Доц. д-р Тони Дончев д. м.
Началник на клиника “Психиатрия” на ВМА

Визитка

Полк. доц. Тони Дончев е роден през 1968 г. в Свищов. Завършва медицина в София (1994 г.). Придобива специалност по психиатрия (1999 г.). Работи като интерн в клиника по психиатрия на ВМА – София (1994 г.); асистент (1995-2005 г.); старши асистент (2005-2009 г.); главен асистент (2009-2011 г.). От 2012 г. е началник на психиатрична клиника на ВМА. Придобива образователна и научна степен “доктор” през 2005 г. и е избран за доцент през 2012 г.
Научен консултант е на проект на МОН «ТЕМПС-А – клиничен инструмент за оценка на темперамент – Мемфис, Пиза, Париж и Сан Диего – стандартизация и апробация за България», ръководител на научен проект на МОН МУ – „Стандартизация на IPDE – международно утвърдена методика за клиничната оценка на личностови разстройства – за България” и IPPHEC-Improve the Preparedness to give Psychological Help in Events of Crisis., Bulgaria Ministry of Health., 2009.
Доц. Дончев е носител на втора награда в конкурса „ Млади учени“ 2002 г. на научния колектив под негово ръководство „Стандартизация на IPDE – международно утвърдена методика за клиничната оценка на личностови разстройства – за България” и Награда за постер на млад учен до 35 г. – Международна научна конференция – Анкара 1998 г.
Води практически упражнения по клинична психиатрия със студенти от магистърска програма по клинична психология, хоноруван преподавател е в НБУ – магистърска програма: клинична психология – психоаналитична перспектива, чете лекции по психиатрия с магистри по психоаналитична психотерапия, West Deutche Academie, Mulheim, APICS – Lugano, по психиатрия със студенти в магистърска програма по клинична психология, по военна психиатрия с лекари, започващи работа в системата на МО, по военна психиатрия с медицински състав, подготвян за участия в мисии, по въпроси от организационната психология и професионално изпепеляване с лекари от Катедрата по здравен мениджмънт, по психиатрия на студенти по медицина и по медицинска рехабилитация и ерготерапия.
Има над 40 научни публикации, една самостоятелна монография, участие в учебници и учебни помагала.

Доц. Дончев, отбелязахме поредния ден на психичното здраве, изнесоха се поредните статистически данни за заболеваемостта у нас… И какво следва по-нататък?

Психиатрията е тъжна история. Защото, от една страна, на всички ни се иска да сме доктори и да си изкарваме почтено хляба, а от друга – някак си изглежда по-удобен добрия социалистически модел, в който се молиш на държавата в лицето на здравното министерство да ти отпусне субсидията и никой да не те проверява. Това е ключовото изречение в цялата история – че никой не те проверява.
Тази година, бидейки за около месец и половина национален консултант, внесох в здравното министерство предложения за въвеждане на клинични пътеки в психиатрията, включително изготвихме в клиниката едни модели за психиатрични пътеки, за да има база да се обсъжда какво и как ще бъде. Само ден след това се събра Българската психиатрична асциация, която гласува почти като един против това да има пътеки в психиатрията. С драматичния мотив, че Касата е опасна, защото проверява за парите, които дава. Изглежда, че в психиатрията се приема за нормално някой да плаща, пък друг да взима парите и да си прави каквото иска.
Странно ми е и защо здравното министерство толкова държи да управлява този процес, макар че почти всички други медицински дейности минаха към практическо финансиране от Здравната каса. Мотивът на министерството да откаже пътеките е, че голяма част от пациентите били здравно неосигурени. Но има дисонанс и няма логика в подобно твърдение. Изглежда, че стационарните психиатрични пациенти са неосигурени, а амбулаторните са осигурени, тъй като амбулаторната психиатрична помощ изцяло е към Здравна каса. Но така наречените неосигурени психиатрични пациенти в огромен процент от случаите са с ТЕЛК, т.е те са автоматично осигурени. Тези, които не са с ТЕЛК, всичките, бидейки под финансовия минимум на доходи, получават топлинни помощи, това по смисъла на закона отново ги прави автоматично здравно осигурени.
Тъй че, този довод виси както в чисто морален аспект, така и в законов, според мен. Факт е, че нито Министерството, нито Здравната каса имат такава статистика. Но за разлика от министерството, Здравната каса много добре знае, всеки един пациент в тази държава, колко таблетки е изпил, колко точно е струвал и каква диагноза има. Защото иначе се получават смешните положения да си говорим за болестност и зоболеваемост, а да няма данни. Реално такива даннни в България няма, което е безумно.

Може би са много страшни, ако се огласят?

Аз не вярвам, че психиатричната заболеваемост в България би изглеждала по-различно от тази на света. По простата причина, че етиологията, макар и в много от случаите неясна, е все пак константна величина и в този смисъл и заболеваемостта няма как да бъде по-различна. Все пак изненади има. Например, попаднаха ми част от предварителните резултати от програмата за суицида, която относително наскоро беше приета. Колегите вече работят активно по нея и за разлика от преди цитираните данни за 1700 самоубийства, сега видях цифри от порядъка на 2700, което поне за мен беше изненадващо. Но самоубийството е един сложен феномен, който не винаги е свързан непосредствено с психиатричната болест.

Моделът, който вие сте предложили, реализира ли се в други страни? Как
стоят там нещата?

Аз не мисля, че в света има страна, в която единствено държавата, както е нашия модел, да е ангажирана с финансирането на психиатрично здравните грижи. Много показателно е как държавата се е погрижила за психиатрично болните. Достатъчно е да сравните болниците, работещи със Здравна каса и държавните психиатрични болници в страната, за да видите разликата в грижата. Аз мисля, че не е нужно да влизаме вътре, достатъчно е да ги видим отвън. Влизането вътре е ясно в каква посока ще наклони везните. Освен това излиза, че Здравната каса не е държавата, това за мен е другата голяма чуденка. Какво е здравната каса? Нечие частно сдружение? Или там отиват нечии частни пари?
А относно това как са организирани нещата в света – няма никаква логика държавата да не допуска лоялна конкуренция в здравеопазването. Конкуренцията налага най-добрите и е в основата на повишаване на качеството. Другото са само едни прекрасни писания, които остават на хартия, както показва над 15-годишния ми опит с писането на национални програми за психично здраве, които не се случват.
В този смисъл, недопускайки конкуренция, недопускайки частната инициатива в такъв отрасъл на медицината като психиатрията, я обричаме, бидейки финансирана по социалистически модел, да остане в чисто социалистическото русло. И това е факт. Ние си говорим едни прекрасни приказки за това какво трябва да бъде и как трябва да изглежада, а реалността се вижда с просто око.

Какво пречи частната инициатива да се развива? Какво е различното от останалите медицински отрасли?

Да приемем, че доктор Х, имайки прилична частна амбулатория, иска да отвори клиника. Аз си представям, че той няма да поеме тежки психиатрични случаи., а някои случаи на ръба, които биха могли да бъдат хоспитализирани за кратко, където може да бъде полезен, да запази терапевтичните взаимоотношения с тези пациенти и да се чуства и той спокоен за тях и техните близки също. Този лекар няма откъде да получи финансиране. Аз съм такъв пример. Работейки в психиатрията на Военна болница, цивилните пациенти трябва да заплащат, тъй като нямаме друг механизъм на остойностяване на психиатрично здравна грижа в тази клиника. Здравното министерство два пъти ми праща одити по повод на това, че пациентите си плащат и с това нарушаваме конституцията на държавата. И в двата случая одитите завършват с преложение към здравния министър тези пациенти да бъдат включени в методиката, т. е. да бъдат финансирани за психиатрична помощ, за реинбурсиране на разходите, както е казано в документите. Но резултатът е никакъв, изглежда че Министерството изпраща тези одити просто за да си отчете дейност.
Да се върнем на нашия доктор, който иска да отвори клиника и свърши някаква работа. Той минава през всички процедури, прави това здравно заведение, кандидатства в Здравното министерство за финансиране. Кажете ми какво му гарантира, че ще получи финансиране? Той ще зависи единствено от благоволението на здравния министър към момента. Това означава, че след 2, 4 години, или колкото е мандата на този министър, отново ще е изправен пред ситуацията на несигурност и на лобиране, за да продължи да работи. защото няма практически регламент, по който да се случат нещата. Докато Здравната каса има ясни правила, ясен регламент и ясни изисквания. Няма медицински специалист в момента в държавата, който да иска да върне старото си положение на финансиране. Бидейки в Здравната каса, колегите работят от сутрин до вечер, но имат мотив да го правят. Това може да се види и във Военна болница. Кажете ми какъв е мотивът да работите в психиатрията, ако управлявате една медицинска служба и получавате бюджет в добрия стар соцстил – ето, това са ви парите за тази година. Защо да приемате пациенти, защо да ги лекувате като ги приемете, по каква причина? Правите си таргетния оборот и всичко е наред.
За да е още по-сложно, моделите на финасиране са два – държавните психиатрични болници получават бюджет, отделенията към общопрофилните болници (те не са за съжаление много, както беше предвидено в националната програма), получават от Здравното министерство по 700 лв. или по-малко на преминал пациент, в зависимост от ранга си по акредитацията. Но здравното министерство заплаща тези пари без много ясен регламент какво се случва на изхода на пациента от отделението. Значи има много прилично дефинирани критерии на входа, на престоя на пациентите, но изглежда, че здравното министерство не очаква да се случи нищо на изхода и затова дори няма контролен орган, който да следи това.

Стана ли психиатрията през последните години по-ефективна? В каква насока се развива – нови лекарства, нови подходи?

Психиатрията не е лекарства. Психиатрията е първо отношения – отношения между лекаря и пацента, отношения създадени между персонала в едно болнично заведение. Психиатрията е и отношението между пациентите в отделението. Ако говорим само за медикаменти би изглеждало малко едностранчиво. Разбира се, основния механизъм, основния модел на психиатрията е биологичния и медикаментите са нещото, с което работим. В това отношение имаме всичко, което има по света, дори което още го няма, защото ние работим успешно клинични изпитвания с нови молекули. Така че, от гледна точка на химията в психиатрията в България нещата са добре регулирани (разбира се, в контекста на ВМА и на Здравната каса). Защото Касата осъществява възможно най-скъпото психиатрично лечение по света. Това са модерните депо препарати, с цени около 800-1200 лв. на пациент на месец. Така че, що се отнася до химията, психиатрията в България е ОК.
Но психиатрията не е само химията, а преди всичко организация. Това, което беше заложено в онези прекрасни програми от 2002 – 2005 година не се случи. Така наречената психиатрия на общността остана само на хартия. Освен, че се съкратиха болнични легла с цел пациентите да бъдат изнесени в общността. Първата част беше окей, съкратихме леглата, с което пуснахме болните по улицата и не е нужно да си специалист, за да ги разпознаеш. А психиатрията в общността нямаше как да се реализира, защото няма условия да се случи подобно нещо. Покажете ми един директор на общопрофилна болница, който да иска да има психиатрично отделение. То не носи печалба, а само разходи на една болница. Да, много е хубаво да го има, но кой да го направи? Някой, който по харакетер обича да се самонаказва?

Но след като сам казвате, че лудите са по улицата, няма ли да стане в един момент критично положението? Опасни ли са за обществото тези хора?

Не, грешно е да смятаме, че психично болните хора са опасни по презумпция. Да, има пациенти, които боледуват опасно и това е факт. В повечето случаи това поведение би могло да бъде разпознато от специалист. Законът в това отношение е прилично организиран – тези хора да бъдат лекувани независимо от тяхното желание. Проблем е първо достъпът до психиатрична помощ, за което говорихме преди малко. И следващия проблем е отново финансирането и отново мотивацията за лечение. Няма психиатрично легло в държавата, което да е обвързано с това, че ще бъде стимулирано излекуването на пациента. Преминал е пациентът – получава се финансиране, или, преминал-непреминал – има си финансиране. Това е чудовищно.
Още по-трагична е сигуацията с техническото оборудване. Болница ли е туй здравно заведение, което не разполага с никакви диагностични апаратури. Примерно, пациентът се приема в Курило, ако отиде тама без да му е взета кръв, тя се взима, кара се някъде в лаборатория и се връща обратно. Ако пациентът се закашля, колегите трябва да извикат Бърза помощ да дойде, да го закара някъде някой да го излекува. Това е един модел на психиатрична грижа доста преди 19 век. Да не говорим за това, че пациентите ни, бидейки натоварени с медикаменти, много често имат и допълнителни заболявания – има коморбидност, сърдечно-съдови инциденти, пневмонии. Всичко това остава и се пише на сметка на психиатриите, дето не им е работа и не го разбират. Аз в този смисъл работя в рая, защото при мен пулмолога, кардиолога, хирурга са на 5 минути разстояние и реално са тук. Не мога да си представя как работят колегите в Курило, в Раднево. Аз съм доктор и си мисля за докторите. Ами пациентите? Какво се случва с тези хора отивайки на тези места? Да ги пази Господ, това е което се случва.

Какво мислите за психотерапевтите? Могат ли да поемат част от вашето натоварване?

Професия психотерапевт според държавната номенклатура у нас не съществува. Имам доста колеги, които рабтят някакъв вид психотерапия, има много работещи терапии и техники за работа с пациентите. Но по отношение на голямата психиатрия, визирам конкретно психозите, психотерапията е помощна като методика. Съществува огромна група пациенти с тревожни, с адаптационни и други разстройства, с проблеми в отношенията, за които в повечето случаи психотерапията е най-доброто решение. Така че , тези хора наистина биха могли да бъдат полезни. Но отсъствието на регламент за компетентност и квалификация отново отваря вратата на чисто бизнес ориентирани младежи и девойки да си изкарват хляба без да са полезни на пациентите. Според мен тук също е наложително да се намеси държавата и да регламентира този тип дейност. В момента те са регистрирани като консултанти, консултант и терапевт са две доста различни неща.

Месец и половина бяхте национален консултант по психиатрия. Каква е неговата роля и с какво подразнихте Министерството?

За този месец и половина поработих доста здраво, изписах доста хартия и то не само по моя инициатива, а по конкретни задачи поставени ми от Министерството, за които ми беше искано становището. Тъй, че работа националния консултант има. Разбира се, Министерството не е длъжно да се съобразява с мнението му. Мнението на професионалиста е едно, а икономическата, политическата и всякаква друга ситуация, която отчита Министерството, налага някакви корекции. Нямам илюзии, че ето сега аз, или някой друг национален консултант ще напише на Министерството „дайте да сложим пътеки“ и то ще го направи. Това не е нещо, което може да се реши за 1 ден, 1 месец и дори за 1 година. Най-напред трябва да поработим повече върху консенсуса между нас самите, психиатрите, и после да искаме от Министерството. Ей това е тъжното всъщност в цялата история, така както си започнахме разговора. Защото мътилката и неяснотата в регламентите създават ситуация на добре познатия ни риболов. Затова е логично и ще продължи да има хора, които мислят различно от клиничните психиатри. Всички колеги, с които съм
говорил – клиницисти или симпове, лекари от държавните психиатрични болници, на думи са съгласни с мен. Разбира се, че пътеката и ясния регламент са много по-добри от неясния метод на бюджетно финансиране, или неясния регламент на изхода при многопрофилните отделения. Но това изглежда, че не е репрезентативната извадка за мнението на психиатрите в държавата. Множественото финансиране създава множествени мотивации и множествени решения. Така, докато няма ясен регламент, няма ясно и единно финансиране, ще има разнобой в гилдията. Как да се разберем. В най-добрия случай няма да си говорим, а в най-обичайния ще сме смъртни врагове. Т.е. аз съм убеден, че това е ситуация, в която няма решение днес.

Разговора води:
Валя Колева