Брой 1/2022
Клин. псих. Е. Хараланова, д.кл.пс., Проф. д-р С. Хараланов, д.м.
Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет – София
Университетска МБАЛНП „Св. Наум”, Първа психиатрична клиника – София
Въведение
Шизофренията е най-значимата и същевременно най-загадъчната психиатрична болест, най-голямото предизвикателство за теоретичната мисъл не само в психиатрията, а може би и в цялата медицина. Тя инвалидизира пациентите най-често от ранна младежка възраст и ангажира техните близки и обществото в обслужването им, продължаващо нерядко през целия им останал живот. За лечение и рехабилитация на шизофренно болни ежегодно се отделят милиарди долари, а още толкова се изразходват за фундаментални и приложни научни изследвания. Различни гледни точки към тази многопластова болест се обсъждат в над сто хиляди научни публикации, от които десетки монографии. Няколко реномирани международни списания са специално посветени на нея.
Но въпреки положените усилия и огромните разходи на средства, време и енергия, шизофренията и до днес остава до голяма степен неразгадана и енигматична. Редица нейни аспекти все още не са обяснени логично, а наличните обяснения в повечето случаи са повърхностни и незадоволителни. Красноречив факт е, че в диагностиката и лечението й исторически са доминирали разнопосочни (понякога коренно противоположни) идеи за нейната същност, които и досега не са интегрирани в единна и цялостна концепция.
Анализ на концептуалната история на шизофренията
Болестта е обособена и описана за първи път от родоначалника на съвременните психиатрични класификации Emil Kraepelin (1896). Той й дава названието „dementia praecox” (ранно оглупяване) с презумпцията, че се касае за дегенеративно мозъчно заболяване, подобно на други пресенилни деменции, дебютиращи с когнитивна психотична продукция (налудни идеи и халюцинации) и завършващи с когнитивен дефицит. Kraepelin (1899) концептуализира болестта и като ендогенна психоза, разграничавайки я от манийно-депресивната болест и по такъв начин разделя обособената преди него единна ендогенна психоза в две нозологични категории (Крепелинова дихотомия). Той изтъква, че dementia praecox има лоша прогноза, поради развитието на трайни психични и психосоциални дефицити, които се засилват прогресивно след всеки пореден психотичен епизод и достигат своя апогей в изходната й фаза.
Малко по-късно Eugen Bleuler (1911) оспорва неизбежността на крайния изход в деменция и предлага съвременното название „шизофрения” (раздвоена психика), което поставя акцента върху дисоциацията (разцепването) на психичните функции. Според неговата концепция болестният процес в мозъка предизвиква базисни дефицити в мисловната, афективната, волевата и социалната активност, а психотичните симптоми са вторични психологични защитно-компенсаторни реакции спрямо тези дефицити и заболяването може да се развива без тях (латентна и проста шизофрения). Bleuler разделя шизофренните симптоми на първични (фундаментални) и вторични (допълнителни), разглеждайки първичните като пряк резултат от лежащи в основата им мозъчни дисфункции, а вторичните − като косвено психологично следствие от същите дисфункции. Това теоретично разделяне (известно като Блойлерова дихотомия) може да се приеме за първообраз на съвременното разграничаване между негативни (дефицитни) и позитивни (продуктивни) шизофренни симптоми. В противоречие с концепцията на Kraepelin за първичност на позитивните и вторичност на негативните симптоми обаче, от концепцията на Bleuler следва, че негативните симптоми предшестват появата на позитивните.
Поради съществените различия между двете алтернативни концепции диагностицирането на заболяването по критериите на всяка една от тях по-късно довежда до драстични разминавания между броя на пациентите в Европа (където се прилагат Крепелиновите критерии за dementia praecox) и САЩ (където се прилагат Блойлеровите критерии за шизофрения). Възниква необходимост от единни операционализирани критерии, които да повишат достоверността и сравнимостта на диагнозите, поставени от различни психиатри по света, чрез което да се улесни не само клиничната практика, а и провеждането на научни изследвания. Тогава вниманието на психиатричната общност е привлечено от атеоретичните, но лесни за прилагане прагматични критерии, предложени от представителя на феноменологичната психиатрия Kurt Schneider (1939).
Обратно на Kraepelin и Bleuler той поставя акцента не върху негативните, а върху позитивните шизофренни симптоми, които разделя на такива от I-ви и от II-ри ранг в зависимост от диагностичната им специфичност. Schneider не обяснява как едни незадължителни за Bleuler симптоми се оказват диагностично специфични. Той съставя списък от стриктно дефинирани критерии за първоранговите симптоми, приемайки, че установяването дори на един от тях е достатъчно за диагностициране на шизофрения и за разграничаването й от манийно-депресивната болест, при това не само от психиатри, а и от общопрактикуващи лекари. Когато се откриват първите невролептици и става ясно, че тяхната ефективност е именно спрямо позитивните шизофренни симптоми, фокусът на теоретичното мислене се измества към тях и критериите на Schneider започват широко да се прилагат в клиничната практика и в научните изследвания. Така е и досега. Развитието на първи психотичен епизод се приема за начало на заболяването, а негативните симптоми са почти игнорирани в диагностиката и лечението. Предпсихотичната фаза с описаните от Bleuler първични (фундаментални) негативни симптоми не се признава за част от клиничната картина на самата болест, а се обозначава като „предболестна” (преморбидна).
Този съвременен подход, който всъщност интегрира подходите на Kraepelin и Schneider, но игнорира подхода на Bleuler, обикновено се аргументира с факта, че именно психозата определя както диагнозата, така и лечението на болния, а ефективността на самото лечение се измерва чрез степента на потискане на позитивните симптоми. Заслужава да се отбележи, че в подхода на Schneider (за разлика от подхода на Bleuler) имплицитно се приема, че тези симптоми са пряко свързани с болестния процес в мозъка и генезата им не е психологична, а невробиологична.
С натрупването на опит обаче става все по-ясно, че диагностицирането и лечението на шизофренната психоза не е достатъчно за връщане на пациентите към нормален живот, тъй като антипсихотичната терапия не е „антишизофренна“ и дори засилва негативните симптоми и те постепенно излизат на преден план, нерядко достигайки до т.нар. шизофренен дефект (апатико-абулична промяна на личността или dementia praecox по Kraepelin). Осмислянето на тези факти в последните години доведе до възобновяване на интереса към негативните шизофренни симптоми и до тенденция за тяхното много по-задълбочено изучаване с оглед на евентуалното им ефективно лечение.
Синтез на концептуалната история на шизофренията
От анализа на концептуалната история на шизофренията ние изведохме, че въпреки очевидната им противоречивост, трите подхода (на Kraepelin, на Bleuler и на Schneider) не са взаимно изключващи се и могат да бъдат обединени в единна интегративна концепция, тъй като всъщност се допълват взаимно. Според разработената от нас концепция шизофренията преминава хронологично през три последователни фази, отразяващи прогресивното развитие на лежащия в основата й болестен процес в мозъка. Първата фаза е предпсихотична и се проявява чрез фундаменталните дефицитни (негативни) симптоми, описани от Bleuler. Те са известни и като „а“-симптоми, тъй като названията им започват с буквата „а“, обозначаваща „липса“ (дефицит на нормална функция). Самият Bleuler допуска, че се дължат на молекулярни (биохимични) мозъчни дисфункции, които евентуално биха могли да бъдат коригирани с помощта на подходяща фармакотерапия. Днес се приема, че най-важните от тях са: апатия, анхедония, аутизъм (асоциалност), абулия (амотивация) и асоциативно блокиране (алогия). Тези предпсихотични (Блойлерови) негативни симптоми могат изцяло да определят облика на заболяването при неговата проста и латентна форма.
Но най-често болестният процес на някакъв етап декомпенсира (вследствие на допълнителни невробиологични и психосоциални патогенни въздействия) и така се стига до втората му (ранна или остра) фаза, която е психотична, клинично проявена с интензивни позитивни шизофренни симптоми (главно параноидни налудности и слухови вербални халюцинации), включително и първорангови симптоми по Schneider. Тези симптоми се развиват на фона на предпсихотичните негативни симптоми и са проява на психотична продукция (засилване на нормални функции или поява на нови функции, липсващи в нормата). Известно е, че по време на психотична декомпенсация се активират и определени абнормни молекулярни (биохимични) взаимодействия, които водят до клетъчна смърт (апоптоза) на корови неврони и в крайна сметка − до корова атрофия и/или невродегенерация, прогресивно засилващи се след всеки психотичен рецидив. Около 1/3 от пациентите рано или късно достигат до третата (хронична или изходна) фаза на заболяването, която разглеждаме като постпсихотична. При нея позитивните симптоми са редуцирани или напълно потиснати, а на преден план излизат постпсихотичните негативни симптоми, описани от Kraepelin като dementia praecox. Те се наслагват върху предпсихотичните негативни симптоми, от които са клинично неразграничими, макар да имат по-комплексни невробиологични механизми.
Синтез на съвременните теоретични обяснения на шизофренията
Трябва да отбележим, че от теоретична гледна точка нашият концептуален синтез обединява и примирява две противопоставящи се помежду си съвременни концепции за невробиологичните механизми на шизофренията: нео-Блойлеровата концепция за патология на невроразвитието и нео-Крепелиновата концепция за невродегенерацията. Първата аргументира необходимостта от ранно (предпсихотично) разкриване на болестния процес в мозъка и неговото своевременно лечение, с оглед превенция на бъдеща психотична декомпенсация, която би довела до развитие на позитивни (продуктивни) симптоми, а втората − необходимостта от превантивно поддържащо (противорецидивно) антипсихотично лечение на шизофренно болните, прекарали един или повече психотични епизода, с оглед предотвратяване на бъдещи психотични рецидиви, които биха довели до прогресиране на постпсихотичната невродегенерация и до засилване на негативните (дефицитни) симптоми.
Макар да представят алтернативни хипотези за механизмите на „шизофренията“, според нас двете концепции не се изключват взаимно, а по-скоро се допълват, доколкото са фокусирани върху невробиологичните механизми на негативните шизофренни симптоми в различни фази от развитието на болестния процес в мозъка, съответно предпсихотичната (описана от Bleuler) и постпсихотичната (описана от Kraepelin). Тук обаче е мястото да кажем, че и двете обяснителни концепции влизат в логическо противоречие с вече посоченото концептуализиране на шизофренията като ендогенна психоза, пряко свързана с болестния процес в мозъка. Както споменахме, това концептуализиране и до днес доминира в теорията и практиката на психиатрията и е трайно фокусирано върху невробиологичните механизми на психотичната фаза, както и върху невробиологичните механизми на нейното доказано ефективно фармакологично лечение с антипсихотици. Както личи и от названието им, тези медикаменти повлияват благоприятно механизмите на психозата и ефективно потискат позитивните й симптоми. Но те не само са неефективни спрямо предпсихотичните и постпсихотичните негативни шизофренни симптоми, а в повечето случаи дори ги засилват.
Точно противоположен е ефектът на медикаментите, които водят до благоприятно повлияване на негативните симптоми (психостимуланти, антидепресанти и антипаркинсонови допаминови агонисти). Практиката показва, че те имат пропсихотичен ефект и засилват наличните психотични симптоми или пък ги провокират при пациенти в ремисия. Тази концептуална и практическа взаимна противоположност между механизмите на двата полярни типа (негативни и позитивни) шизофренни симптоми, както и между механизмите на тяхното медикаментозно потискане или засилване, представлява най-неразрешимата загадка на шизофренията. Считаме, че именно тя би могла да обясни провала на досегашните опити за създаване на ефективно лечение на негативните шизофренни симптоми, което да не води до съпътстващо влошаване на позитивните психотични симптоми.
Емпирично установена биполярност при изследвания на шизофренно болни
Дългогодишните ни експериментални, клинични и теоретични проучвания в областта на симптомообразуването при шизофрения ни позволяват да обобщим, че необхватните по своя мащаб и разнопосочност научни изследвания на заболяването могат да бъдат сведени до две биполярно отклонени от нормата патологични емпирични находки при групово сравнение между шизофренно болни и здрави контроли по даден невробиологичен, психологичен или психосоциален показател: 1) болните имат по-ниски стойности по дадения показател, което се интерпретира като проява на дефицит (редукция на нормална функция); 2) те имат по-високи стойности по дадения показател, което се интерпретира като проява на засилена нормална функция или поява на нова функция, липсваща в нормата (болестна продукция).
Тъй като подобно разпределение на груповите резултати се наблюдава при повечето от изследваните в литературата показатели, най-вероятната причина за противоположните посоки на отклонение от нормата не е в посоката на отклонение на самия показател, а в методиката на изследването му и/или в подбора на изследваните пациенти. Например, измервайки нивото на емоционално активиране при шизофренно болни с доминиращи позитивни симптоми чрез неафективни (неутрални) стимули, ние успяхме да установим статистически значимо повишение на този показател, докато при изследване на шизофренно болни с доминиращи негативни симптоми чрез афективни стимули многократно е установявано статистически значимо понижение на същия показател. Ако използваме за модел установените от нас противоположни отклонения от нормата в зависимост от доминиращата симптоматика на пациентите от една страна и от афективността на използваните стимули, от друга, можем да обобщим, че в основата на позитивните шизофренни симптоми лежи повишено емоционално активиране спрямо неафективни стимули, докато в основата на негативните шизофренни симптоми лежи болестно понижено емоционално активиране спрямо афективни стимули. Известно е, че според ревизираната допаминова хипотеза за шизофренията, позитивните симптоми на заболяването се обуславят от хипердопаминергия в мезолимбичната система, а негативните − от хиподопаминергия в мезокортикалната система на мозъка.
Оттук може да се изведе, че биполярните отклонения от нормата на емоционалното активиране при шизофренно болни са свързани със същата допаминова биполярност в мозъка, съответно повишеното емоционално активиране спрямо неафективни стимули е свързано с мезолимбична хипердопаминергия, а пониженото спрямо афективни стимули − с мезокортикална хиподопаминергия. В тази връзка възниква въпросът дали и разкритата от нас биполярност на емпиричните находки при другите изследвания на шизофренно болни всъщност не се дължи на сходни взаимно противоположни (биполярни) механизми.
Интегративна концепция за механизмите на шизофренията
Посоченото от нас логическо противоречие между концептуализирането на шизофренията като психоза (с акцент върху позитивните й симптоми) и нейното алтернативно концептуализиране като болестен процес в мозъка, обуславящ негативните й (съответно предпсихотични и постпсихотични) симптоми, на фона на биполярните отклонения от нормата при повечето (включително и наши) емпирични изследвания на шизофренно болни, ни стимулира да разработим принципно нова интегративна и йерархична концепция за механизмите и проявите на заболяването. Тази концепция може да се разглежда като ключ към неразгаданите в продължение на повече от 120 години тайни и загадки на „раздвоената психика“. Тя обяснява противоречивите и разнопосочни резултати от многобройните изследвания на шизофренно болни с неправомерното смесване на два биполярно отклонени от нормата компонента на заболяването: базисен обективен болестен процес в мозъка (шизофренен процес) и надстроена над него субективна психотична продукция (шизофренна психоза). На практика така се смесват механизмите на свързаните с шизофренния процес (процесни) негативни симптоми с тези на свързаните с шизофренната психоза (психотични) позитивни симптоми и се стига до логическата грешка „pars pro toto“, която води до генерализиране на изводите от установената редукция или продукция на функции върху механизмите на „шизофренията“ въобще.
Според концепцията ни шизофренният процес уврежда важни интегративни и координиращи мозъчни функции. Той засяга предимно челната кора („рационален” мозък) и води до психични и психосоциални дефицити, проявяващи се клинично под формата на негативни (дефицитни) симптоми. Шизофренната психоза е само косвено следствие от него. Нейните мозъчни механизми са свързани предимно с лимбични подкорови сруктури („емоционален” мозък), които нормално са под инхибиторния контрол на челната кора. Въпреки че тези структури не са пряко засегнати от шизофренния процес, предизвиканата от него редукция на инхибиторен контрол върху тях води до преходната им дезинхибиция, респективно – до тяхното свръхактивиране (включително и в ситуации на незначителен емоционален стрес).
Проучванията ни показаха, че обективното (невробиологично) свръхактивиране на емоционалния мозък води до субективно (психологично) емоционално свръхактивиране, което впоследствие се проецира върху иначе незначителни (неутрални) стимули, придавайки им абнормна емоционална и социална значимост. Това невробиологично обусловено субективно деформиране на обективната реалност е в основата на налудообразуването и халюциногенезата, които в крайна сметка завършват с позитивните симптоми на шизофренната психоза (клинично установими налудни идеи и халюцинации). Както споменахме, рутинната терапия на заболяването все още е с антипсихотици, въпреки че те потискат само симптомите на психозата, но не подобряват (а даже влошават) процесните негативни симптоми.
Явно е, че антипсихотичната терапия действа върху невробиологичните механизми на психозата, но не и върху базисните механизми на болестния процес в мозъка. Ето защо в хода на заболяването процесните негативни симптоми прогресивно се засилват и започват да доминират над позитивните, нерядко завършвайки в траен и необратим апатико-абуличен шизофренен дефект (dementia praecox на Kraepelin). Тъй като невродегенерацията и коровата атрофия в изходната (постпсихотична) фаза на заболяването едва ли могат да бъдат благоприятно повлияни от каквато и да е медикаментозна терапия, според нас истинското лечение на шизофренния процес би трябвало да е насочено към неговите ранни (предпсихотични) негативни симптоми. Такова лечение би спомогнало за предотвратяване не само на психотичните декомпенсации с развитие на позитивни симптоми, но и на прогресивното развитие и влошаване на постпсихотичните негативни симптоми. Бъдещето ще покаже доколко това е осъществимо в реалната клинична практика и как биха си взаимодействали евентуалните антишизофренни медикаменти с паралелно прилагане на сегашните антипсихотици.
Заключение
Въз основа на собствени проучвания, съпоставени с данни от литературата, предлагаме нова интегративна йерархична концепция за механизмите на шизофренията, според която негативният и позитивният полюс на симптомите й следва да бъдат разглеждани като клинични прояви, съответно на болестния процес в мозъка и на неговата декомпенсация под формата на психоза. Считаме, че и двата полюса на шизофренните симптоми са свързани с оттегляне на афективната енергия от обективната реалност (аутизъм), но то може да бъде осъществено по два биполярно отклонени от нормата психологични механизма. Единият е пряко следствие от болестния процес в мозъка и води до дефицит на афективна енергия, а другият е само косвено следствие от болестния процес и е обусловен от дезинхибицията на подкорови афективно-енергетични функции, водещи до несъзнавано пренасочване на афективна енергия от обективната реалност към субективните преживявания на болния (бягство от реалността). В зависимост от подбора на пациентите и от методиката, с която се изследват техните мозъчни, психологични и психосоциални дисфункции, резултатите от изследването на „механизмите на шизофренията” могат да бъдат коренно противоположни. Разработената от нас концепция не просто дава логично обяснение на тези противоречащи си емпирични резултати, но и създава предпоставки за вникване в двойнствената и вътрешно противоречива същност на самата болест.
Литература
1. Хараланов С. Шизофрения. В: Психиатрия: учебник за студенти и специализиращи лекари (П/р В. Миланова). София: Издателство „Медицина и физкултура“, 2013, с.171-197
2. Хараланов С, Хараланова Е. Шизофрения, шизотипни и налудни разстройства. В: Психопатология: казуси. Първа част (п/р Н. Маджирова). Пловдив: Издателство „Лакс бук“, 2018, с.304-318
3. Хараланов С, Хараланова Е, Шкодрова Д. Процес и психоза при шизофрения: различни нива на мозъчна и психична патология. Rp/Неврология и психиатрия, 2006; 3: 26-30
4. Хараланова Е, Хараланов С. Социално-когнитивна биполярност при параноидна шизофрения. Неврология и психиатрия (МедикАрт), 2016; 6: 18-24
5. Хараланова Е, Хараланов С. Емоции и шизофрения: нов подход към афективността при „неафективни“ психози. София: Издателство „Изток-Запад“, 2017
6. Хараланова Е, Хараланов С. Нов подход към аутизма при шизофрения: биполярност на процесен и психотичен аутизъм. Неврология и психиатрия (МедикАрт), 2017; 7: 58-65
7. Хараланова Е, Шкодрова Д, Хараланов С. Афективна биполярност при шизофрения: клинично и теоретично значение. Неврология и психиатрия (МедикАрт), 2012; 2: 8-16
8. Haralanov S, Haralanova E. Dissecting schizotaxia from psychosis in schizophrenia: clinical and theoretical implications. Arch Philos Ment Health, 2009; 1: 63-64
9. Haralanov S, Haralanova E, Dzhupanov G, Shkodrova D. Latent readiness for psychotic-symptom formation in individuals at high risk for schizophrenia: theoretical and practical issues. In: Towards New Philosophy of Mental Health: Perspectives from Neuroscience and Humanities. Stoyanov D (Ed.). Newcastle, UK: Cambridge Scholars Publishing, 2015, pp.89-105.
10. Haralanov S, Haralanova E, Terziivanova P, Mőller H-J, Hennig-Fast K. Subjective emotional over-arousal to neutral social scenes in paranoid schizophrenia psychosis is significantly reduced by antipsychotic pharmacotherapy. Am J Psychol Cogn Sci, 2015; 1(2): 48-60
11. Haralanova E, Beraldi A, Haralanov S, Fast K. Interactions between affect and cognition in paranoid schizophrenia: the role of psychosis. J Int Neuropsychol Soc (JINS), 2006; 12(Suppl S2): ii/5
12. Haralanova E, Beraldi A, Haralanov S, Fast K. Neuropsychological measures for cognitive-affective dysregulation in paranoid schizophrenia: implications for functional neuroimaging research. Eur Neuropsychopharmacol, 2006; 16(Suppl. 4): S388
13. Haralanova E, Fast K, Haralanov S, Beraldi A. Treatment-responsive emotional over-arousal in paranoid schizophrenia psychosis. Int J Neuropsychopharmacol, 2008; 11(Suppl.1): S250
14. Haralanova E, Gur RC, Gründer G. Treatment-responsive arousal misattribution to neutral faces in psychosis: implications for psychopharmacology studies. Eur Neuropsychopharmacol, 2009; 19(Suppl.3): S493
15. Haralanova E, Haralanov S, Beraldi A, Fast K. Emotional over-arousal to neutral social scenes in paranoid schizophrenia. Schizophr Res, 2008; 102 (Suppl.2): 225-226
16. Haralanova E, Haralanov S, Beraldi A, Mőller H-J, Fast-Hennig K. Subjective emotional over-arousal to neutral social scenes in paranoid schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2012; 262(1): 59-68
