Брой 7/2011
Антоанета Ангелова
Психиатър, МЦ „Св. София”, управител на Център за справяне със стреса „Св. Анна”, София, жк „Люлин“, бл. 774
Петър Маринов
Психиатър, началник на 2-ро ПО към 2-ра ПК, СБАЛНП „Св. Наум”, ул. „Л. Русев“ 1, София
Резюме: Разпознаването на депресивните разстройства в общата медицинска практика е важно, за да може да се проведе адекватно по вид и продължителност лечение. Сега голяма част от депресиите остават неразпознати главно поради слабата нагласа за изследване на симптомите от общопрактикуващите лекари. Използването на скриниращи инструменти дава възможност за бързо и ефективно ориентиране на лекаря за наличие на депресивни симптоми и за тяхната тежест. Особено внимание днес се отделя на проблемите на скрининга за депресивни разстройства в здравната система на Великобритания, но сериозни усилия в тази насока има и в други развити индустриални страни (3, 8, 9 и 10).
Депресивните разстройства са чести и недостатъчно разпознавани в общата медицинска практика. Прогнозата за тяхната обща здравна тежест е, че през 2020 г. те ще са непосредствено след водещата група на сърдечносъдовите заболявания (1). В общата медицинска практика те нерядко придружават соматични разстройства, поради което не е лесно да бъдат разпознати и лекувани навреме. Друга причина за по-слабото разпознаване на депресиите е отсъствието на нагласа да се „вижда” психичното в практиката на соматичния лекар.
Депресивните разстройства са инвалидизиращи, мултиморбидни, водят до самоубийства и загуба на качеството на живот на болните и техните близки, което се свързва и със сериозни финансови последици (2).
При наличие на друго заболяване депресията често остава неразпозната от общопрактикуващите лекари. От друга страна, депресиите са 2 до 3 пъти по-чести при болните от телесни заболявания в сравнение с тези, които нямат такива (3).
Вече има достатъчно данни, които да дават основание за препоръка за рутинно скринингово изследване за депресия на болните с исхемична болест на сърцето и захарен диабет (4). Освен това при установяване на депресия общопрактикуващите лекари трябва да оценят нейната тежест в рамките на месец след поставяне на диагнозата, а следващата оценка трябва да е след 1 до 3 месеца от последната (4). Важен факт е, че до 33 % от болните с понесен инфаркт на миокарда развиват депресия (18). Депресията при ИБС води до намалено съдействие към терапията, повишена употреба на здравни ресурси, засилена социална изолация и по-лош изход от заболяването (19). Метаанализ на 20 проучвания показва, че депресията при исхемична болест на сърцето повишава смъртността и е самостоятелен рисков фактор в тези случаи (20). Поставянето на диагноза и началото на антидепресивната терапия навреме редуцират риска от повторен инфаркт и летален изход с 42% (21).
Какви са изискванията за провеждане на скрининг
Скринингът в медицината е методологичен подход за установяване наличието на дадена патологична находка, която не е видима при обикновен преглед. Скрининговите подходи при депресия включват структурирани, полуструктурирани и неструктурирани методи за оценка на дересивните симптоми и тяхната интензивност.
Основните изисквания за провеждане на скрининг са следните (5):
– заболяването трябва да е често, за да си струва провеждането на скрининг, което не означава само в общата популация, а главно в прицелната група за скрининг;
– трябва да има ефективна интервенция за търсеното заболяване;
– скринингът трябва да води до разпознаване на заболяването в ранна фаза, когато интервенциите са по-ефективни;
– трябва да има висока специфичност (малък брой фалшиво положителни) и много висока чувствителност (много нисък брой на фалшиво негативните), но това трудно се оценява при скринингови инструменти за депресия;
– скринингът трябва да е относително евтин;
– той трябва да е безопасен, лесен за прилагане и приемлив за пациентите.
Скринингът на депресия често води до разпознаване на заболяването и позволява бързата и точна диагноза да бъде поставена навреме.
Кой е обект на иезследването
Основните групи, които са обект на скрининг са болните с ИБС и/или захарен диабет (3). Установено е, че те имат особено висок риск от развитие на депресия. От друга страна, висока честота на депресиите се установява и при други заболявания и състояния, които може да бъдат скринирани. Това са:
– болест на Parkinson;
– деменциите;
– пуерпералният период (достига се до 13% честота на депресиите) (6);
– алкохолизмът и зависимостите от ПАВ;
– жертви на насилие и злоупотреба;
– онкологични заболявания;
– хронична болка (7);
– стресогенна среда в дома;
– обезитас и/или хранително разстройство;
– напреднала възраст;
– социална изолация;
– необясними симптоми;
– психосоматични заболявания като астма, ревматоиден артрит, невродермит, тиреотоксикоза и др.
Депресията се диагностицира по-трудно при соматична болест, тъй като и двете заболявания имат припокриващи се симптоми.
Инструменти за оценка
В литературата има много валидизирани инструменти за оценка на депресия. Въпреки някои различия те си приличат по това, че оценяват наличието и тежестта на симптомите на депресия.
Началният скрининг за депресия се основава на два елементарни въпроса (8):
1. През последния месец чувствали ли сте се потиснат, тъжен или отчаян?
2. През последния месец били ли сте притеснен от това, че имате по-слаб интерес и удоволствие от всекидневни дейности?
Ако болните от хронична болест отговорят с „да” дори на един от двата въпроса, се задават три допълнитени въпроса:
През последния месец имали ли сте:
3. Чувство за безполезност?
4. Отслабена концентрация и вниманието?
5. Мисли за смъртта?
При положителен отговор на един от първата група въпроси и положителен отговор на някой от трите допълнителни въпроса се налага детайлна скринираща оценка. Хипотетичната диагноза депресивен епизод може да се приеме или отхвърли след оценка на всички есенциални симптоми на депресията.
Оценка на новодиагностицираните пациенти
Основните препоръчвани инструменти за оценка на депресията в общата практика включват:
1. Здравен въпросник за пациента (PHQ-9), който се основава на 9-те симптома на Американската класификация на болестите DSM IV (10). За всеки симптом е въведена тристепенна оценка на тежестта. Разпространява се безплатно и времето за попълване е около 3 минути. Сборовете точки се категоризират като минимална (1-4), лека (5-9), умерена (10-14), умерено тежка (15-19) и тежка депресия (20-27).
2. Болнична скала за тревожност и депресия. Въпреки названието си тя се използва главно в първичната здравна помощ. Попълва се за 5 минути. Тревожността и депресията се оценяват с по 7 въпроса (11, 12). Отговорите се категоризират като норма (0-7), лека депресия (8-10), умерено тежка (11-14) и тежка депресия (15-21).
3. Въпросник на Beck за депресия второ издание (BDI-II). Не се разпространява безплатно. Съдържа 21 въпроса с 4 варианта на отговор. Попълва се за 5 минути. Отговорите се градират, както следва: от 0 до 13 – минимална депресия; от 14 до 19 – лека депресия, от 20 до 28 – умерено тежка депресия и от 29 до 36 – тежка депресия (13).
Други полезни тестове за скрининг на депресията са:
Въпросник за депресия при деца (CDI) и Скала на Reynolds за депресия при деца, които се прилагат за възраст над 7 години (14).
Скала за депресия на центъра за епидемиологични проучвания (CES-D) и скалата на Reynolds за юноши (RADS), които са особено подходящи за пубертета (15).
Единбъргската скала за постнатална депресия, която се прилага в пуерпериума (16).
Гериатричната скала за депресия и скалите на Beck и Zung се прилагат с успех при възрастни (17).
Корнелската скала за депресия при демеция се прилага в тази субпопулация (15).
Ориентировъчните резултати, които са основата за започване на лечение, са следните:
• Сбор точки по PHQ-9: 12 или повече
• Сбор точки по HAD-D: 10 или повече.
• Сбор точки по BDI-II: 20 или повече.
Тези данни са резултат от проучвания върху чувствителността и специфичността на трите основни въпросника за скрининг на депресията в общата медицинска практика (22, 23, 24). Въпреки че скрининговите инструменти са полезни, те не може и не трябва да изместват клиничната преценка, фамилната анамнеза и оценката на коморбидните състояния.
Решението за насочване към психиатър освен скринговата оценка включва следните аспекти:
– тежестта на симптомите, които се изследват с инструменти и клинично;
– засягането на функциите (значителни неблагоприятни ефекти върху работоспособността и всекидневното функциониране);
– продължителността (при по-леки симптоми се изчаква до два месеца, ако не се влошават);
– протичането (анамнеза за предишни епизоди и еволюция на сегашния епизод).
Обобщение
Скринингът на депресивните епизоди в общата медицинска практика е полезен и ефективен метод за бърза диагностична ориентация и своевременно начало на лечението на депресията. Въвеждането му в клиничната практика вероятно ще има не само влияние върху намаляването на здравните последици за конкретните пациенти, но и иконимически ефекти върху редуцирането на употребата на здравни ресурси от общата мрежа.
Библиография
1. Murray C. J., A. D. Lopez. Alternative projections of mortality and disability bycause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997 May 24, 349 (9064), 1498-504 [abstract].
2. B. M. A. Guidance. Quality and Outcomes Framework, 2009.
3. Depression with a chronic physical health problem, NICE Clinical Guideline (October 2009); The treatment and management of depression in adults with chronic physical health problems.
4. Depression, Clinical Knowledge Summaries (February 2010).
5. National Screening Committee UK; Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme, 2009.
6. Bick D., L. Howard. When should women be screened for postnatal depression? Expert Rev. Neurother., 2010 Feb, 10 (2),151-4.
7. Boersma K., S. J. Linton. Screening to identify patients at risk: profiles of psychological risk factors for early intervention. Clin. J. Pain., 2005 Jan-Feb, 21 (1), 38-43, discussion 69-72 [abstract].
8. Depression in adults, NICE Clinical Guideline (October 2009). Depression: the treatment and management of depression in adults.
9. DEP2 Quality Indicator 2007, National Quality Measures Clearing House
10. Depression in Primary Care, PHQ9 toolkit.
11. Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale, NHS Specialist Libraries; MS Word document.
12. Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale, GL Assessments; for purchase of questionnaire from copyright owners.
13. Beck Depression Inventory® – II (BDI® – II); Harcourt Assessment.
14. Children’s Depression Inventory (CDI); Western Pyschological Services 2007.
15. Psychiatric Rating Scales for Depression; neurotransmitter.net; Links to various depression scales.
16. Edinburgh Postnatal Depression Scale, University of California, San Francisco.
17. Depression Screening Tools; Family Practice Notebook, 2000.
18. Davies S. J., P. R. Jackson, J. Potokar, D. J. Nutt. Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease. BMJ, 2004, Apr 17, 328 (7445), 939-43.
19. Carney R. M., J. A. Blumenthal, D. Catellier, K. E. Freedland, L. F. Berkman, L. L. Watkins, S. M. Czajkowski, J. Hayano, A. S. Jaffe. Depression as a risk factor for mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 2003 Dec 1, 92 (11), 1277-81.
20. Barth J., M. Schumacher, C. Herrmann-Lingen. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med., 2004 Nov-Dec, 66 (6), 802-13.
21. Lespérance F., N. Frasure-Smith, D. Koszycki, M. A. Laliberté, L. T. van Zyl, B. Baker, J. R. Swenson, K. Ghatavi, B. L. Abramson, P. Dorian, M. C. Guertin. CREATE Investigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA, 2007 Jan, 24, 297 (4), 367-79.
22. Cameron I. M., J. R. Crawford, K. Lawton, I. C. Reid. Psychometric comparison of PHQ-9 and HADS for measuring depression severity in primary care. Br. J. Gen. Pract., 2008 Jan, 58 (546), 32-6.
23. Löwe B., R. L. Spitzer, K. Gräfe, K. Kroenke, A. Quenter, S. Zipfel, C. Buchholz, S. Witte, W. Herzog. Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians’ diagnoses. J. Affect Disord., 2004 Feb, 78 (2), 131-40.
24. Gilbody S., D. Richards, M. Barkham. Diagnosing depression in primary care using self-completed instruments: UK validation of PHQ-9 and CORE-OM. Br. J. Gen Pract., 2007 Aug, 57 (541), 650-2.
