Брой 1/2019
Д-р В. Вутова, Д-р А. Читакова, Проф. д-р В. Миланова д.м.н.
Клиника по психиатрия, УМБАЛ „Александровска“ – София
Соматоформните разстройства са твърде нехомогенна диагностична категория. Клинично се характеризират с персистиране на разнообразни телесни оплаквания, за които не се открива патофизиологичен субстрат. Много често те са „маскирана“ или симптомна проява на друго психично заболяване. Ако се приеме, че личностовата нагласа е определяща за възникването им, симптоматиката се припокрива с конверзионен тип разстройства или с признаци на девиантно хистрионно поведение. Според психоаналитичния подход, почти във всички случаи в основата на соматоформните разстройства стои несъзнавано символно търсене на внимание.
Соматизацията или трансформирането на потиснатите емоции и психологични конфликти е основен механизъм за появата на разнообразни и необясними от медицинска гледна точка телесни симптоми, които предизвикват дискомфорт и нарушават сериозно обичайното функциониране на болния.
Нехармоничната семейна среда, наследственото предразположение, индивидуалните oсобености на личността, наличието на психиатрично или телесно боледуване, стресогенните нокси, са сред факторите, водещи до възникване на соматоформно разстройство.
Описания на телесни оплаквания, дължащи се на психологични преживявания, датират от древността, напр. в египетски папируси отпреди 4000 г., в древногръцки текстове от VIII-V- в.пр.н.е. През 1859 г. френският психиатър P. Briquet описва млади жени с разнообразни симптоми – промени в сетивността, спазми, парези, потрепвания, недостиг на въздух, сексуални смущения, гастроинтестинални оплаквания, които стават известни като соматизационна хистерия. По-късно, други известни френски психиатри – J.M. Charcot (1872), P. Janet (1889) допълват горните клинични и терминологични описания. Специален принос за съвременното разбиране на соматоформните, конверзионните и дисоциативните разстройства имат J. Breuer u S. Freud.
Около 20-30% от болните в общата практика и 4-11% от общата популация боледуват от соматоформни разстройства. Соматоформните разстройства се срещат и като съпътстващи оплаквания в рамките на различни соматични заболявания. Налице е психиатрична коморбидност при 36% от пациентите – 11% са с депресивни и 25% с тревожни разстройства. Соматоформните разстройства са по-широко разпространени сред жени в сравнително по-млада възраст. В 8 публикации, описващи общо 7 групи болни, се установява преобладаването на соматоформни разстройства в средната (50-65 години) или старческа (≥65 години) възраст. В общата популация в рамките на соматоформни разстройства боледуват 11-21% от младите, 10-20% от хората на средна възраст, 1,5-13% от по-възрастните. Най-често се срещат коремната болка и главоболието.
Тежката клинична соматизация води до чести консултации с медицински специалисти, ненужни изследвания и финансови разходи, като размерът на последните корелира с изразеността на симптоматиката.
За първи път соматизационните разстройства се отграничават в отделна нозологична единица в DSM-III (DSM-III, APA, 1980). В дефиницията ясно е отбелязана „връзката между симптомите и психологичните фактори или конфликти“. В следващите класификационни системи на Американската психиатрична асоциация (АПА) тази дефиниция е запазена по същество. МКБ-10 също следва горния модел, въпреки че тези разстройства са поставени в групата на невротичните разстройства, свързани със стрес и соматоформни разстройства (F40-F44). Съществуват известни разлики в кодирането на соматоформните разстройства в МКБ – 10 и DSM – IV-TR.
Установяват се някои различия в резултатите при прилагането на двете класификационни системи. Напр. критериите за соматоформни разстройства покриват 18,1% от пациентите според диагностичните критерии по МКБ-10 и 20,2% – по DSM – IV-TR. Според критериите на МКБ-10 3,5% са с хипохондрични разстройства, 2,5% – с конверзионни, 3,2% – със соматоформна автономна дисфункция, 1,5% – с неврастения или персистиращо телесно болково разстройство, 5% – неуточнени.
Според последната класификационна система на АПА-DSM-V (2013) диагностичните критерии за основните видове соматоформни разстройства са:
А. Един или повече соматични симптоми, които предизвикват дистрес или водят до значително нарушаване на ежедневното функциониране.
В. Ексцесивни мисли, чувства и поведение, свързани с тези симптоми или свързани с притеснения за здравето – поне една от подточките:
1. 1. Прекомерни или персистиращи мисли за сериозността на симптомите
2. 2. Постоянно високо ниво на тревожност за здравето или за симптомите
3. 3. Отделяне на прекомерно време и енергия за тези симптоми или притеснения.
B. С. Въпреки че не е необходимо един конкретен симптом да бъде постоянно наличен, за да бъде симптоматичен трябва да бъде достатъчно продължителен (поне 6 месеца).
Хипохондрично разстройство
A. Притеснение за наличие или заболяване от сериозна болест.
B. Соматични оплаквания не са налице, или са слабо изразени. Ако е налице друго медицинско заболяване или съществува висок риск от поява на такова, то притесненията, свързани с това състояние трябва да бъдат прекомерни и несъответни. Притесненията на пациента не трябва да са фокусирани върху телесните оплаквания, а по-скоро върху възможността от наличие на медицинска диагноза.
C. Високо ниво на тревожност за здравето. Тези индивиди имат нисък праг на поносимост по отношение появата на болест.
D. Несъответно поведение (самонаблюдение и търсене на симптоми на заболяване, повтарящи се проверки в различни информационни източници) и избягващо поведение (пропускане на уговорени прегледи, нежелание за посещение на болни близки).
E. Притесненията за здравето продължават поне 6 месеца.
F. Състоянието не може да бъде обяснено по-добре от наличието на друго психиатрично заболяване като комплексно соматично симптомно разстройство, паническо разстройство, генерализирано тревожно разстройство, дисморфофобно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, налудно разстройство.
Конверзионно разстройство
A. Един или повече неврологични симптома на променена моторна функция или сетивна функция
B. Клиничното изследване показва несъвместимост между симптома и изследвания медицински и неврологичен статус
C. Телесните признаци или диагностични находки не могат да бъдат свързани с други медицински и психични заболявания.
D. Симптомите предизвикват клинично значим дистрес или засягане на социалната, професионалната или друга значима сфера на ежедневното функциониране, или налагат медицинско уточняване.
Медицинско състояние, повлияно от психологични фактори
A. Наличие на медицински симптом или заболяване
B. Психологични или поведенчески фактори, повлияващи общото медицинско заболяване по един от следните начини:
1. Факторите повлияват хода на общото заболяване – демонстрирано посредством наличие на времева връзка между психологичните фактори и появата или екзацербацията на общото заболяване или забавено възстановяване от общото заболяване.
2. Факторите повлияват лечението на общото заболяване (напр. непридържане към терапия).
3. Факторите представляват допълнителен, добре известен здравен риск за индивида.
4. Факторите засилват подлежащата патология и водят до поява или засилване на симптоми, или до търсене на медицински грижи.
C. Психологичните или поведенчески фактори в критерий В не се обясняват с наличието на психично разстройство (напр. паническо, депресивно, посттравматично стресово разстройство)
Мнимо разстройство
A. Симулиране на физически и психологически знаци или симптоми, или индукция на нараняване или болест, свързано с измама
B. Болният се представя за болен, увреден или наранен
C. Заблудата е налична дори и при липса на очевидна печалба
D. Поведението не се обяснява с друго психично разстройство като налудно или друго психотично разстройство
Според МКБ-10 се разграничават:
Соматизационно разстройство – характеризира се с множествени, възобновяващи се и често сменящи се телесни симптоми, обикновено с давност от няколко години преди пациентът да бъде насочен към психиатър. Повечето пациенти многократно са посещавали както личен лекар, така и специалисти, при което са били извършени много изследвания с негативен резултат, или са направени много безполезни операции. Симптомите могат да се свържат с всяка една част или система от тялото, но сред най-често срещаните са гастроинтестиналните смущения (болка, оригване, повръщане, гадене и др.) и абнормни кожни усещания (сърбеж, парене, тръпнене, безчувственост, обриви, болезненост и т.н). Сексуалните и менструални смущения също са чести. Често са налице депресия и тревожност, които могат да оправдаят специфично лечение. Протичането на разстройството е хронично и флуктуиращо и често е свързано с дълготрайно нарушение на социалното и междуличностно поведение, както и това в семейството. Разстройството е много по-често при жените и обикновено началото му е в млада възраст. Смята се, че един от главните предразполагащи фактори за соматизационните разстройства е свързан с психотравми в детството. Поставянето на диагнозата включва наличието на телесни симптоми поне 6 месеца ежедневно, със спонтанна поява, като те не могат да се обяснят с патофизиологични механизми.
Хипохондрично разстройство – болните имат трайна убеденост в една или повече сериозни телесни болести, въпреки негативните лабораторни и клинични изследвания. Тези пациенти отказват да приемат съветите на лекарите. Това състояние се появява след 50-годишна възраст, има хроничен ход и често се съпътства с депресия и тревожност.
Соматоформна вегетативна дисфункция (т. нар. „невро-вегетативна дистония“) – наблюдават симптоми на вегетативна възбуда като тремор, сърцебиене, изпотяване, зачервяване и др. Съществуват и допълнителни субективни симптоми, които се отнасят към отделен орган или система и дисстрес, относно възможността за сериозно разстройство на посочения от пациента орган или система. Въпреки това, липсват данни за разстройства на посочените от пациента органи или системи. Най-често пациентите се оплакват от сърцето и сърдечно-съдовата система, гастроинтестиналния тракт, дихателната и пикочно-половата система.
Персистиращо соматоформно болково разстройство – болните се оплакват от непрекъсната тежка и разстройваща болка, свързана с емоционален конфликт, която не може да бъде обяснена с телесно заболяване или физиологичен процес.
Според DSM-V към соматоформните разстройства се включват и: Конверзионни разстройства – в повечето случаи се наблюдават симптоми на псевдоневрологичен моторен или сензорен дефицит. Характерни симптоми са парализа, неволеви движения, нарушения на походката, псевдоприпадъци, слепота, мутизъм, анестезия и парестезии. Счита се, че те са компромисно решение на неосъзнат конфликт.
Мнимо разстройство – характеризира се със самопредизвикани психични или физически симптоми, вкл. самонараняване без явен повод за облагодетелстване („вторична печалба“).
Дисморфофобно разстройство – болните възприемат себе си за непривлекателни, преувеличават визуалните си недостатъци.
Практически, всички клинични форми на соматоформните разстройства могат да се сведат до:
1. Соматизационно разстройство (при което пациентите преобладаващо „търсят лечение“), с разновидности конверзионно, болково и вегетативно разстройство
2. Хипохондрично разстройство (при което пациентите преобладаващо „търсят диагноза“), с разновидности дисморфофобно и мнимо разстройство
Важно е да се отбележи, че поставянето на диагнозата и определянето на терапията при соматоформните разстройства изискват прецизен клиничен анализ и мултидисциплинарен подход с водещата роля на психиатър и психотерапевт.
Терапевтичните възможности при соматоформните разстройства включват медикаментозни и немедикаментозни средства.
Приложението на антидепресивни, антитревожни и аугментиращи дози антипсихотични средства е особено ефективно при маскирани клинични форми.
Психотерапията е със съществено значение при доминиращи личностови и стресогенни етиологични фактори.
Препоръчително е прилагането на фармакотерапия и психотерапия да става комбинирано, така че терапевтичната роля на двата подхода да се допълват при всеки индивидуален случай.
Библиографията е на разположение в авторите на обзора.
