Брой 1/2022
Д-р М. Тарейн – клиничен психолог, психотерапевт
Ръководител на Център по клинична психология, психоонкология и психосоматика, Болниците Токуда и Аджибадем Младост
„Болестта е разкъсване. Разкъсване в тихата непрекъснатост на живота…
Преди всичко тя е разкъсване в съзнанието за себе си.”
Клод Смаджа
Психоаналитичната теория, предложена първоначално като средство за разбиране и лечение на психичното, в своя ход на развитие достига до една концептуална неизбежност: мястото на причините за соматичното заболяване в координатите на психичното функциониране на човека.
Като наследник на психоанализата, психосоматиката изгражда теории, които да предложат обяснение за телесното заболяване не само като физиологично обусловено, а и като предетерминирано от психични фактори явление. По този начин психоаналитичната психосоматика тръгва от болния човек и неговото психично функциониране, за да разбере условията, в които е могла да се развие една соматична болест. „Различна от медицината, пише Marty, отделна също от психоанализата, от която произхожда и чието поле на интерес разширява, психосоматиката съставлява днес една дисциплина сама по себе си“ (Marty, 1990, стр. 5).
В отговор на разпространението на психосоматичната идея на американските автори от Чикагската школа и възникването на някои теоретични спорове, в края на 50-те години се създава Парижкото психосоматично училище от Pierre Marty, Michel de M’Uzan, Christian David и Michel Fain, което бележи раждането на психосоматиката като психоаналитична дисциплина. Появяват се нови клинични понятия и една различна гледна точка за тежките соматични заболявания. Според този подход всяка една психична, соматична и поведенческа продукция на човека се трансформира в някаква връзка с друга. По тази причина се приема, че соматичните явления в живота на един човек могат да бъдат осмисляни психоаналитично по същия начин както и тези от психичен или поведенчески порядък.
Първите разработки, ръководени от Pierre Marty, засягат недостатъчността на невротичните защитни механизми и разглеждат соматичния симптом като техен заместител, който обаче за разлика от конверзивните симптоми, е лишен от символичен смисъл.
Основна изходна точка на теоретичните възгледи на Парижката школа по психосоматика е, че соматично болните пациенти демонстрират характерни трайни или моментни недостатъци и особености на психичното функциониране, които се различават от тези при невротиците и психотиците. Marty наблюдава, че психозите и неврозите, солидно организирани в техните ментални защити, трудно се оказват жертви на соматични заболявания.
Според френските психосоматици соматизациите настъпват когато възможностите на субекта за прибягване до невротични или психотични симптоми отсъстват или са недостатъчни. Аргумент в полза на това разбиране е добре познатата резистентност на аутистите и психотиците към соматични заболявания. Когато обаче психичният апарат е пренаситен или неспособен да преработва възбудите, прибягването до соматично разстройство е другият възможен път, по който субектът може да се справя със своите конфликти. Така например, отбелязва Szwec, впечатляващото добро здраве на психотиците може да отстъпи място на тежка соматизация именно при изчезването на един икономически важен за пациента симптом, поради провеждането на медикаментозно или психотерапевтично лечение (Szwec, 2005, стр. 8).
Спецификите на психичното функциониране, които определят граничната линия между психичните и телесните разстройства, се разглеждат от гледна точка на термина „ментализация”. Той се отнася до качеството и количеството на психичните репрезентации.
Психичните репрезентации са основата на психичния живот. Те представляват припомнянето на впечатани в паметта перцепции, натоварени с определени афекти. Репрезентациите позволяват асоциациите на идеи, мисленето, фантазмите и сънуването. Добрата ментализация означава, че субектът има постоянно на разположение голямо количество репрезентации, свързани помежду си в асоциации на идеи и обогатени по време на развитието от множество афективни, и символични стойности. Според Marty може да се твърди, че колкото повече предсъзнаваното на един субект е богато на репрезентации, толкова повече евентуалната патология би се ситуирала на ментално ниво и обратно – колкото по-бедни са те, толкова по-вероятно е тя да се реализира в разстройства на соматично ниво. Szwec пише, че „измежду критериите за добра ментализация фигурира способността да се продуцират невротични симптоми или психотични делири” (Szwec, 2005, стр. 7).
Така, хора които нямат стабилни ментални фиксации, т.е. приемани за най-„нормални” от психична гледна точка, често са уязвими по отношение на соматични заболявания. Тук следва да се подчертае, че липсата на невротична или психотична организация не означава липса на конфликтни ядра, но инструментите, използвани от болните за третиране на тези конфликти, участват в една „психосоматична организация, чиято база е изградена по-малко от ментални механизми, отколкото от сензо-моторни активности и различни физиологични функционални модалности” (Marty, de M’Uzan, David, 1963, стр. 10).
При субектите със затруднена ментализация като цяло наблюдаваме една крехкост и нестабилност на средствата за защита пред възбудите, които поради липса на добро функциониране на предсъзнаваното, персистират и постепенно се натрупват. Психичният апарат се оказва неспособен да се справи с преработката на тези възбуди, които заплашват да продължат своя деструктивен път с една прогресивна дезорганизация на телесните функции.
Ограниченията в процесите на ментализация се изразяват под формата на т. нар. „оперативно мислене” – термин, формулиран от Парижката психосоматична школа през 1962 г. Основавайки се на описанието на този концепт и на своя опит, през 1973 г. американските автори P. E. Sifneos и J. C. Nemiah предлагат термина „алекситимия” – неспособността да се декодират и изразяват емоциите (Marty, 1990, стр. 26).
Оперативното мислене се представя чрез доминирането на съзнателната активност, която е без връзка с вътрешния свят на субекта. То е фактологично и неметафорично, откъснато от чувствата, фантазията и символизацията. При него вътрешният живот на субекта е сведен до актуалното, повторяемото, конформното и баналното. В своето изразяване пациентите описват подробно и в детайли това, което са възприели; те назовават и изброяват факти, но не разказват история. Този тип мислене може да бъде „технически плодотворно”, но му липсва емоционална живост. Според Aisenstein и Smadja това представлява „една драстична защита срещу всякакъв контакт с техния вътрешен свят” (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 627).
Неотменно свързана със затрудненията в менталното функциониране, есенциалната депресия е следващият базов концепт, формулиран от Парижката психосоматична школа.
За разлика от симптоматичната депресия, есенциалната, или още психосоматичната депресия, както е била наричана от Pierre Marty, е една депресия без израз. Тя „съставлява самата същност на депресията“ (Marty, 1966, стр. 29). Есенциалната депресия е трудно диагностицируема, именно защото се представя с липса на симптоми от страна на пациента, който отрича да страда или нещо да му липсва; просто се чувства „празен” и „не във форма”. Той не мечтае, не желае, но и не се оплаква. Липсва тъга, чувство за вина или меланхолични самообвинения (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 626).
Обикновено може да се посочи усещане за умора или загуба на енергия. Според Marty по-малко драматична от меланхоличната депресия, есенциалната депресия води без съмнение по-сигурно към смъртта. Счита се, че тя е най-сериозният предвестник на тежкото органично заболяване. Smadja цитира думите на своя пациентка, която казва: „Знаете ли, аз никога не съм била депримирана, но винаги съм била болна” (Smadja, 2001, стр. 22).
Според Парижката психосоматична школа процесът на соматизация се дължи на последователност от психични събития, които благоприятстват развитието на соматичната болест. Счита се, че когато поради травматични обстоятелства или други външни, или вътрешни фактори, субектът е неспособен да постигне равновесие посредством някаква психична преработка, соматичният апарат, който еволютивно предхожда психичния, понася последствията.
Процесът на соматизация чрез регресия се отнася до леки и обратими соматични пристъпи като например астма, главоболие, болки в гръбнака, язвени и хипертонични кризи, и др. Обикновено това са соматизации, които периодично се случват по подобен начин при един индивид.
Соматизациите чрез регресия следват следната схема: те са отключени от една ексесивна психоафективна възбуда, която е дезорганизирала психичния апарат, давайки ход на една психична регресия, която може да се изразява под формата на повишена тревожност, характерови и поведенчески особености. Психичният регрес предшества или съпровожда соматичната регресия. Появяват се меки телесни разстройства, които обикновено се проявяват в тяхната класическа клинична картина. Тези състояния са ограничени до хипер- или хипофункция на засегнатите системи. Те са функционални, кризисни, непрогресивни и не застрашават живота (Marty, 2009, стр. 123).
Обратно на психосоматичната регресия, при т.нар. прогресивна дезорганизация деструктивното движение следва своя ход, без да срещне никаква установена по-рано система за девиация или блокиране, като по този начин крехките защитни механизми колабират един след друг. Следователно, съществува „клинична несъвместимост между прогресивната дезорганизация и невротичната регресия” (Marty, 1968, стр. 246).
Прогресивната дезорганизация не засяга само менталните функции, а продължава към соматичните нива, където „отменя установената йерархия, причинявайки същинска физиологична анархия” (пак там). В нейния прогресивен ход се дезорганизират „все по-архаични в еволюционен план соматични функции, все по-фундаментални в жизнен план. По този начин процесът може да напредне до разрушаването на основни равновесия в индивидуалния живот” (Marty, 1990, стр. 32).
Прогресивната дезорганизация бива задвижена от външно травматично събитие или от някаква ендогенна причина. Емоционалната травма често може да бъде банална и незначителна, но определяща нейна характеристика е, че е била преживяна като нарцистична рана. Според Marty травматизмите се дефинират посредством количеството дезорганизация, което предизвикват, а не от качеството на събитието (Marty, 1990, стр. 79), т.е. травматично е онова, което надхвърля и възпрепятства възможностите за психична и поведенческа адаптация.
Най-общо може да се каже, че условията, при които травматизмът довежда до дезорганизация, зависят от уязвимостта на субекта към определени събития, дълбоките конфликти, които биват актуализирани от тях, неговите защити и слабостта на психичната, и соматична му организация.
Процесът на прогресивна дезорганизация провокира появата на есенциална депресия и оперативно функциониране. Според авторите при тези феномени на клиничната психосоматика се открива свидетелство за дейността на една саморазрушителна сила в самото сърце на живота (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 637).
Теоретизирането на нагона към смъртта, което отваря пътя на понятията за автодеструкцията (обръщането му навътре към самия субект) и разплитането на нагоните, позволява да бъде намерено задоволително обяснение и на органичните заболявания. Според Freud нагоните управляват не само психичния, но и вегетативния живот. Той предвижда, че това предполага възможността за бъдещи изследвания, които могат да се окажат от много голяма важност за разбирането на патологичните процеси (Smadja, 2003, стр. 14). Според Marty „[о]тхвърляйки идеята, че външните фактори са главно отговорни за болестта, за пръв път психосоматиката по същество постулира, че индивидът е способен сам да разруши своето тяло, частично или изцяло и това вече не е само по теоретичен начин, както при неврозите, а по практичен и ефективен начин” (Marty, 2010, стр. 358).
За разлика от соматизацията чрез регресия, процесът на соматизация посредством разплитането на нагоните е много по-опасен и обикновено завършва с тежки, прогресиращи заболявания, които могат да доведат до смърт, като онкологичните, автоимунните и др. Този процес е характерен за хора, които не демонстрират невротична организация на Аза или такива, които са преживели определени психични травматизми, реактивиращи ранни дълбоки нарцистични рани. Болестта може да се появи и без предварителни сигнали за соматична патология. Това са заболяванията, които поставят живота в риск.
Повечето психосоматични модели гравитират около органичния символизъм. Колкото повече обаче се простираме от леките функционални соматизации към установените заболявания като рака и други, които застрашават човешкия живот, идеята за органичния символизъм става все по-неприложима. При тежките заболявания „соматичният симптом се е отдалечил от всякаква символична стойност. Той вече не представлява друго, освен един продукт на психосоматичната дезорганизация” (Smadja, 2002, стр. 20).
Отключването на органичното заболяване се случва след един по-дълъг или по-кратък латентен период, докато соматизацията от регресивен тип може да бъде и непосредствена. Обикновено времето до установяването на соматичната болест е по-дълго при прогресивната дезорганизация (Marty, 1990, стр. 53).
Психосоматиката е способна да опише определени феномени, които благоприятстват отключването и развитието на соматичните болести, както и природата на тези заболявания (обратими или тежки). Все пак обаче тя не може да обясни, най-вече при тежките заболявания, други детерминизми, които се отнасят до еволюцията, вида на заболяването и неговата локализация. Индивидуалните генетични, имунологични, както и външните болестотворни фактори, естествено оказват голямо влияние върху патогенезата и хода на заболяванията (Marty, 1990, стр. 48).
Много важно клинично наблюдение за френските психосоматици е често срещаното изчезване на есенциалната депресия след появата на соматичната болест. Този клиничен факт се интерпретира от Pierre Marty като „спиране на процеса на дезорганизация и начало на една реорганизация с появяването на позитивна симптоматика от психичен или соматичен порядък. Действително това е един парадокс, че соматичната болест би могла да послужи за запазването на индивида” (Fine, 2001, стр. 177). Ситуацията на травматично отчаяние, провокирано от телесното заболяване, може да се окаже шанс за възстановяване на ментализацията и психичната преработка на конфликтните ядра в пациента, довели до нейното начало. Веднъж задвижени, психичните процеси, който са били нефункционални досега, могат да пуснат в ход или поне да подпомогнат оздравителния процес.
Според Marty упоритостта на заболяването зависи от поддържането на травматизиращите фактори и от липсата на психична или соматична стабилизация. Краят на соматизацията съвпада с края на дезорганизационните движения, които отчасти са отключили, поддържали, влошавали и усложнявала заболяването. Той счита, че медико-хирургичните интервенции имат лечебен и стабилизиращ ефект, но не можем да разчитаме на тяхната дългосрочна ефикасност, без настъпването на значителна промяна в афективното състояние на пациента пред травматизма или неговото премахване (Marty, 1990, стр. 54).
Като цяло развитието на болестта при един човек или хода на една и съща болест при различни хора „не се подчинява постоянно на познатите правила. Оздравяванията, ремисиите, усложненията не се случват винаги в момента, в който лекарят ги очаква” (Marty, 1976, стр. 44).
Също така последователността от заболявания в хода на живота на един и същи субект, независимо дали става дума за рецидивиране на същото заболяване или появата на ново разстройство, поставя под въпрос представата за оздравяване. Когато симптомите на една болест изчезнат, ние приемаме това за оздравяване, „но не държим достатъчно сметка за болестта, която следва” (пак там). Следователно, пише Marty, можем да мислим, че „фактори, различни от терапевтичните, играят роля в полза било на оздравяването, било на влошаването […] Всеки път, когато еволюцията на едно заболяване се окаже благоприятна е почти сигурно, че отвъд помощта, която осигуряваме на болния, той е преоткрил в определен момент своите собствени механизми на защита, чиито провал в друг момент е причинил появата на болестта. Въпросът, тоест, остава да знаем защо един пациент, който ни помага в определени моменти, не ни помага в други” (Marty, 1976, стр. 60). С други думи, психосоматиците считат, че психоаналитичното лечение може до много голяма степен да подпомогне лечебния процес на соматичните заболявания.
Освен тежките, еволюирали заболявания, с които лекарите работят, статистическите данни показват много висок процент на психосоматичните оплаквания сред поводите за посещение на лекарския кабинет, особено при общопрактикуващите лекари. При много от своите пациенти, лекарят може да се сблъсква с изразени оплаквания, за които обаче не се открива сериозна подлежаща медицинска причина. Това са онези състояния, за които в ежедневния език казваме, че са „на нервна почва“ или са повлияни „от стрес“. В тези случаи лекарят може да е успокоен, че няма опасност за пациента и с усмивка да му каже, че вероятно всичко се дължи на някакво психично напрежение, но тези негови думи обикновено отчайват пациента. Хората с подобен тип оплаквания силно се нуждаят да намерят отговор на своето страдание, за да могат да се справят с него. Дори казват, че биха предпочели да имат заболяване, отколкото неясни симптоми, които ги измъчват и за които нямат решение. Неслучайно соматизациите толкова често се припокриват с упоритите хипохондрични фиксации.
Освен това, както това е ясно подчертано от психосоматичните клинични наблюдения, именно невъзможността да бъде формулирано някакво психично страдание стои в основата на соматизацията. Ето защо, когато пациентът чуе думите „на нервна почва“, той е напълно объркан и разтревожен. Често може да чуе зад това и че лекарят омаловажава или поставя под съмнение оплакванията му. Тъй като няма достатъчно добър достъп до емоционалните си преживявания и вътрешни конфликти, той обикновено не ги преживява или не може да ги формулира като такива. Типично за соматизиращите пациенти е да казват, че като цяло всичко при тях е наред и че нищо друго не ги притеснява особено много, освен болката, световъртежа задуха, сърцебиенето, разстройството или болките в стомаха, които могат да изпитват докато се чувстват напълно спокойни. И точно в това се състои същината на психосоматичния проблем.
Друг много съществен проблем са чувствата, които тези пациенти предизвикват в лекаря. Освен отегчението и умората, които обичайно провокират в събеседниците си поради особеностите на емоционалния им израз, често, открито или не, те са обвинителни към лекаря за това, че той не успява да ги излекува. Нито едно лекарство няма ефект, изследванията са нормални, следователно лекарят може би пропуска нещо. Неговата компетентност имплицитно е поставена под съмнение. Това е фрустриращо за лекаря и може да провокира в него раздразнение и нетърпимост, да го кара да се чувства напрегнат, когато очаква този пациент да дойде и т.н. Стига се до опити за избягване на контакта с него, понякога до директни конфронтации или просто дезангажиране и емоционално оттегляне от връзката с него, което обаче още повече влошава ситуацията. В отговор на това тревожността на пациента се повишава и обикновено се засилват и оплакванията му. Започват все по-чести посещения и търсене на грижата на лекаря.
Така порочният кръг се задвижва и излизането от него изглежда невъзможно.
Парадоксално също е, че така поставени нещата, сякаш психичният проблем всъщност не е проблем. Все още в културата ни съществува разбирането, че щом нещо е „в главата на човека“ е въпрос на воля той „да се вземе в ръце“ и да справи час по-скоро с него. Сам. Професионалистите от сферата на психичното здраве знаят, че това съвсем не е така и че едно психично страдание може да бъде не по-малко инвалидизиращо за пациента, отколкото което и да било сериозно физическо заболяване. И то изисква също толкова внимателно и последователно лечение.
Важно за тези пациенти е да се валидизира тяхното оплакване и то да бъде адресирано с нужната ангажираност. Благодарение на разбирането за спецификите на връзката с този тип пациенти, лекарят би могъл да се опита да овладее спонтанно възникващите чувства в себе си и да се въздържи да реагира директно в съответствие с тях. Успявайки да запази търпение и да остане в добра връзка с пациента, би било добре да се поинтересува от неговата житейска ситуация в момента. Възможността за пациента да поговори с лекаря, макар и за кратко, е много ценна за него. Това внася усещане за загриженост и подкрепа, която в някои случаи е възможно дори напълно да липсва на пациента от неговото обкръжение. За да запази мястото си на подкрепяща фигура, както и да ограничи честите безплодни посещения в кабинета си, лекарят може да фиксира дата за следваща консултация след известен период от време. Това ще даде на пациента една удържаща рамка и усещане за стабилност.
Когато говори за симптоми, дължащи се на емоционално напрежение и стрес, е добре лекарят да препоръча консултация с психолог, с когото пациентът да поговори. Предвид предразсъдъците в обществото, е необходимо това да бъде направено с нужния такт и уважение към пациента. Тъй като пациентите обикновено резистират на подобни предложения, е по-добре лекарят да насочи към конкретен психолог, с когото работи. Причина за това е и че впоследствие за пациента психологът ще се явява нещо като „продължение“ и помощна фигура на самия лекар, което внася допълнително спокойствие и доверие в него. Просто подхвърленото между другото предложение за психологична или психиатрична консултация, не само че обикновено не се изпълнява, а и се преживява от пациента като неглижиращо проблема му и дори обидно.
Независимо от това как по-точно лекарят ще реши да постъпи на базата на социалната ситуация на пациента, неговите личностови особености и потенциал; възрастта и физическото му състояние, ключов фактор в успешното овладяване на тези пациенти е създаването на усещането за грижа, зачитане на сериозността на оплакванията и тяхната субективна валидност за пациента, както и готовността на лекаря да съдейства за облекчаването им. С други думи, пациентът не трябва да чувства лекаря спокоен за него, а загрижен и осигуряващ насоки, проследяване и лечение. По този начин обострянето на симптомите (или изненадващата поява на нови такива на мястото на позатихналите стари), ще отпадне като необходимост.
БИБЛИОГРАФИЯ
Aisenstein, M., Smadja, C. (2010). Conceptual Framework from the Paris Psychosomatic School: A Clinical Psychoanalytic Approach to Oncology. Int. J. Psycho-Anal., 91:621-640
Aisenstein, M. (2006). The Indissociable unity of psyche and soma: A view from the Paris Psychosomatic School, Int J Psychoanal, 87: 667-80
Fine, A. (2001). La vie opératoire. Études psychanalytiques, de Claude Smadja, Revue française de psychosomatique, 20:171-187
Marty, P. (1968). A Major Process of Somatization: The Progressive Disorganization. Int. J. Psycho-Anal., 49:246-249
Marty, P. (2010). The Narcissistic Difficulties Presented to the Observer by the Psychosomatic Problem. Int. J. Psycho-Anal., 91:347-360
Marty, P., de M’Uzan, M., David, C. (1963). L’investigation psychosomatique, PUF
Marty, P. (1966). La dépression essentielle, Séminaire sur “La depression“, Revue française de Psychanalyse, №3
Marty, P. (1990). La psychosomatique de l’adulte, PUF
Marty, P. (1976). Les mouvements individuels de vie et de mort / Essai d’économie psychosomatique, PBP
Marty, P. (2009). Mentalisation et psychosomatique, Séminaires IPSO
Potamianou, A., (2002). Fixations psychiques, liages somatiques, Revue française de psychosomatique, № 22, 151-174
Smadja, C. (2001). Clinique d’un état de démentalisation, Revue française de psychosomatique, № 19, р. 11-27
Smadja, C. (2004). La dépression inachevée, Revue française de psychanalyse, Vol. 68, p. 1239-1252
Smadja, C. (2003). Quelques remarques préliminaires à l’étude psychosomatique des maladies auto-immunes, Revue française de psychosomatique, № 23, p. 11-24
Smadja, C. (2002). Une histoire critique du symbolisme organique, Revue française de psychosomatique, № 21, p. 7-25
Szwec, G. (2005). Plutôt fou que malade?, Revue française de psychosomatique, № 27, p. 7-16.
