Мъж на 80 години с анамнеза за хипертензия (HTN), хиперхолестеролемия, остеоартрит и гастроезофагеален рефлукс се явява при своя лекуващ лекар за рутинен преглед. Той е издръжлив, извървява 1/2 мили дневно, работи в градината си и често се хвали, че още може да се набира на лост. При последното си посещение споменава за епизоди на замаяност и сърцебиене. Предишната му електрокардиограма (ECG)) показва нормален синусов ритъм при 80 удара в минута и хипертрофия на лява камера (LVH). По това време е отказал да му се постави Холтер, но дъщеря му му е купила смарт часовник.
Часовникът показва всякакви вид информация чрез натискане на бутон. При въпрос на лекаря какво по-точно часовникът показва пациентът отговаря, че е получил предупреждение за наличие на няколко скорошни случая на неравномерен сърдечен ритъм.
Въпрос
Кое от следните изброени може да се използва за потвърждение на диагнозата предсърдно мъждене (AF)?
- Интермитентна ECG от смарт часовника
- Ритъм енд пластир ≥ 30 сек
- Фотоплетизмографски (PPG) сигнал
- Всички гореизброени
Верен отговор: Ритъм енд пластир ≥ 30 сек
За установяване на окончателна диагноза AF е необходимо проследяване чрез ECG с един отвод ≥ 30 секунди или ECG с 12 канала, така както определи лекар-експерт.
Дискусия
Разпространението на AF се увеличава с възрастта и се изчислява на 1% в Съединените щати, като приблизително 80% от тези индивиди са на или над 65-годишна възраст. AF е отговорно за до 1/3 от исхемичните инсулти и е независимо свързано със сърдечната недостатъчност (HF), когнитивното увреждане и смърт. AF може да бъде пароксизмално (присъстващо от 30 секунди до 7 дни), персистиращо (присъстващи повече от 7 дни), или постоянно, а проявите му могат да варират от асимптоматични до силно симптоматични.
Технологията за мобилно здраве (mHealth) бързо набира популярност и показва положително въздействие върху свързаното със здравето поведение и клиничните здравни резултати. Налични са няколко устройства mHealth за диагностика и скрининг на AF, включително смартфони, смарт пластири или смарт часовници, сензори за уши и ръчни ЕКГ устройства.
Тези устройства са преносими, достъпни, неинвазивни и предават лесно данни, осигуряват предимства пред конвенционалните системи за мониторинг, но въпреки това тяхната надеждност и ефективност при скрининг и диагностика на AF са неясни. В обсервационно, еднораменно проучване на Apple Heart смарт часовникът е открил неравномерен пулс при 0,5% от 419 297 участници (0,16% на възраст <40 години и 3,1% на възраст ≥ 65 години). От участниците с неравномерен пулс 450 са били с ECG пластир, който са носили в продължение на 7 дни и са го върнали за анализ. Една трета от пластирите са били положителни за AF. Положителната прогнозна стойност е 84% за AF.
При отчитане на пулса като устройство за скрининг на AF се докладва сензитивност от 87% до 97% и специфика от 70% до 81%. Сензитивността и спецификата на автоматизирания BP мониторинг са показани като съответно 93% до 100% и 86% до 92%.
Когато се открие неравномерен импулс от скрининг устройство, включително mHealth устройства, проследяването с ECG с един отвод от ≥ 30 секунди или 12-отведена ECG може да установи диагнозата AF. За диагностична интерпретация могат да се използват следи от устройства, способни да записват ECG; устройствата, използващи PPG сигнали обаче изискват потвърждаваща ECG.
В даденият случай се извършва ECG с 12 отведения и на пациента се поставя окончателна диагноза AF. Предписан е бета-блокер като стратегия за контрол на степента, за да се помогне за намаляване на симптомите му.
Въпрос
Кое от следните изброени е най-подходящата следваща стъпка за лечение на този пациент?
- Хоспитализиране за лечение на свързани медицински проблеми
- Превенция на инсулт или системна емболизация
- Електрокардиоверсия
- Катетърна или хирургична аблация
Верен отговор: Превенция на инсулт или системна емболизация
Интервенциите за контрол на степента, контролът на ритъма и тромбопрофилактиката са крайъгълният камък на лечение на AF. Следващият клиничен приоритет за този пациент е установяването дали при него има достатъчен риск от кардиоемболичен инсулт, който да оправдае системната антикоагулация.
Дискусия
Инсултът може да бъде първият признак на нелекувано AF при до 1/4 от пациентите. Ранната диагностика на AF предлага възможност за намаляване на свързаната с него заболеваемост и смъртност чрез интервенции за контрол на честотата, контрол на ритъма и тромбопрофилактика. Рискът от инсулт се увеличава 5 пъти при пациенти с AF и при около 1/3 от пациентите с исхемичен инсулт се установява клинично или субклинично AF. Честите рискови фактори за инсулт са обобщени в CHA2DS2-VASc скора (Таблица 3). Системата за оценка CHA2DS2-VASc е широко използвана в насоки за стратифициране на риска от инсулт при пациенти с AF.
По-нататъшни тестове показват липса на клапна болест, нормална фракция на изтласкване от 65% и нормален стрес тест. CHA2DS2-VASc скорът на пациента е 3, а скорът му за HAS-BLED е 2. Отбелязани са също множество падания в клиничния му картон. „При ставане съм малко нестабилен с краката“, отговаря той, когато го питат за тези падания. „Не мога да се придвижвам както преди.“
Въпрос
Какво е най-уместно да се направи за превенция на инсулт при този пациент?
- Прибавяне на ниска доза антитромботичен агент, поради високия риск от кървене при пациента
- Избягване на антитромботична терапия, поради информацията за многобройните падания на пациента
- Оценка за други модифицируеми рискови фактори, тъй като високият риск от кървене при пациента е противопоказание за антритромботична терапия
- Прибавяне на антитромботичен агент, тъй като рискът от инсулт при пациента надвишава риска от кървене
Верен отговор: Прибавяне на антитромботичен агент, тъй като рискът от инсулт при пациента надвишава риска от кървене
През 2019 Американската сърдечна асоциация/Американският колеж по кардиология/Обществото за сърдечен ритъм актуализира Насоките от 2014 г. като препоръчва тромбопрофилактика за пациенти с AF и повишен CHA2DS 2-VASc скор ≥ 2 при мъжете или ≥ 3 при жените. По-специално, анамнезата за падане не е независим предиктор за кървене при антитромботична терапия и високият скор HAS-BLED, сам по себе си, не е противопоказание за антикоагулация, нито причина за понижение на дозата на лечение.
Дискусия
Оценка на риска от инсулт. В проспективни, рандомизирани проучвания на AF не е доказано дали (или не) честотата на инсулта е понижена чрез стратегията на контрол на неговия ритъм или степен; обаче антитромботичната терапия е показала понижение на риска от инсулт или смърт. По-специално, заедно с ползите от тромбопрофилактиката, върви и възможността за кървене. Включването на пациентите в споделено вземане на решения и преценка на риска от тромбоемболия спрямо риска от кървене са първите стъпки при вземането на решение кои пациенти с AF трябва да получат дългосрочна антитромботична терапия. CHA2DS2-VASc скорът очертава следните рискови категории за тромбоемболия.
Препоръчва се антитромботично лекарство
Колкото по-голямо е очакваното понижение на абсолютния риск от инсулт в сравнение с увеличението на абсолютния риск от кървене, толкова по-голяма е вероятността пациентът да се възползва от дългосрочна тромбопрофилактика. Актуализираните Насоки на Американската сърдечна асоциация (AHA)/Американския колеж по кардиология (ACC)/Обществото за сърдечен ритъм (HRS) от 2019 препоръчват тромбопрофилактика за пациенти с AF и повишен CHA2DS2-VASc скор ≥ 2 при мъжете или ≥ 3 при жените. Простият модел на CHA2DS2-VASc и способността му да помага за идентифициране на пациенти с нисък риск от инсулт го правят ценен инструмент за стратификация на риска. Ползата от антитромботичната терапия обикновено надвишава риска за всички, с изключение на тези с най-нисък риск от тромбоемболия. Клиницистите могат да бъдат по-уверени като не предлагат тромбопрофилактика на пациенти, категоризирани като нискорискови.
Оценка на риска от кървене. HAS-BLED скорът за оценка на риска
може да се използва (но не се изисква от указанията) за оценка на риска от кървене при пациенти с AF. Скорът 0 по HAS-BLED показва нисък риск, 1 до 2 показва умерен риск и ≥ 3 показва висок риск от кървене. Високият скор по HAS-BLED сам по себе си не е причина за спиране или намаляване на дозата на тромбопрофилактиката, а по-скоро трябва да се използва за отбелязване на променливи рискови фактори за кървене и идентифициране на високорискови пациенти с немодифицируеми рискови фактори за по-ранно и по-често проследяване.
По-специално, Насоките на Европейското дружество по кардиология (ESC) посочват, че „историята на паданията не е независим предиктор за кървене“. Моделирането на данни изчислява, че пациентът трябва да пада 295 пъти годишно, за да може рискът от кървене да надвишава ползите от тромбопрофилактиката.
Адаптиране на дозата, съобразно възрастта на пациента, телесното тегло и нивото на серумния креатинин.
По дефиниция, голямо кървене, причинено от антитромботична терапия, отговаря на ≥ 1 от следните критерии:
• Намира се на критично място, което компрометира функцията на органа (напр. интракраниален кръвоизлив [ICH])
• Причинява хемодинамична нестабилност
• Причинява спад на хемоглобина ≥ 2 g/dL или изисква трансфузия на ≥ 2 единици червени кръвни телца
Гастроинтестиналното (GI) кървене не се счита за критично място на кървене, но то може да компрометира хемодинамичната стабилност. При повечето случаи на GI кървене тромбопрофилактиката може да бъде възобновена веднага след като се постигне хемостаза. Абсолютните противопоказания за антитромботична терапия могат да включват активно сериозно кървене, тежка тромбоцитопения, тежка анемия, която се изследва, или скорошно високорисково кървене като травма, операция, хеморагичен инсулт или ICH.
След като обсъжда рисковете, ползите и възможностите за антитромботични грижи с пациента, лекарят решава да започне с тромбопрофилактика за превенция на инсулт.
Въпрос:
Коя антитромбоцитна терапия е най-подходяща за този пациент?
- Аспирин
- Двойна антитромбоцитна терапия (DAPT)
- Варфарин
- Директен перорален антикоагулант (DOAC)
Верен отговор: Директен перорален антикоагулант (DOAC)
Актуализираните Насоки на AHA/ACC/HRS от 2019 г. и Насоките на ESC от 2020 г. препоръчват DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) пред варфарин за превенция на инсулт и системна емболия при пациенти, отговарящи на изискванията на DOAC (тези без механични сърдечни клапи или умерени до тежки митрална стеноза) с AF. Монотерапията с аспирин е неефективна за превенция на инсулт, а DAPT е по-малко ефективна от OAC с подобен на варфарин риск от кървене.
Дискусия
DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) са променили картината на тромбопрофилактиката при пациенти с неклапно AF, като по-управляеми алтернативи на варфарин. В клинични изпитвания е доказано, че DOACs са не по-лоши или по-добри от варфарин за превенция на инсулт или тромбоемболия. DOACs също предлагат няколко клинични предимства. В сравнение с варфарин DOACs са с фиксирана доза, без да е необходимо мониториране на INR, по-широк терапевтичен индекс, бързо начало и кратък полуживот (важно за перипроцедурално и остро кървене), малко лекарствени взаимодействия и взаимодействия с храни и по-нисък риск за ICH.
В ретроспективно проучване на 115 185 пациенти с AF, монотерапията с аспирин е била неефективна за превенция на инсулт в сравнение с липсата на антитромботично лечение. Освен това аспиринът е свързан с по-висок риск от исхемичен инсулт при пациенти в напреднала възраст. Според изследователите тези резултати показват, че „пациентите с AF, които не са подходящи за OAC, могат да се възползват повече от въздържането от аспирин, отколкото от употребата му“. Съгласно настоящите насоки, монотерапията с аспирин не трябва да се използва за превенция на инсулт при AF.
Актуализираните Насоките AHA/ACC/HRS от 2019 г. и Насоките на ESC от 2020 г. препоръчват DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) пред варфарин за превенция на инсулт и системна емболия при пациенти с AF, подходящи за DOACs. За отбелязване е, че DOACs са противопоказани при пациенти с механични сърдечни клапи или с умерена до тежка митрална стеноза.
Заключение
Рационализираният подход за лечение на AF обикновено включва споделено вземане на решения относно палиативни грижи за симптомите с контрол на сърдечната честотата и ритъма, антикоагулация за превенция на инсулта и понижение на риска от сърдечносъдови (CV) и съпътстващи заболявания. В този случай пациентът започва прием на DOAC за превенция на инсулт и дозата му лизиноприл/хидрохлоротиазид се повишава до контролиране на повишено кръно налягане. В допълнение, се препоръчва той да прекрати приема на ибупрофен, за да намали риска от стомашночревно кървене и вместо това да лекува болките в ставите си с ацетаминофен.
Ключовите изводи включват:
• Диагнозата AF трябва да бъде потвърдена чрез проследяване с конвенционална 12-проводна ECG или ритъмен пластир, показващ AF за ≥ 30 секунди.
• Оценката на риска, въз основа на скора за тромбоемболичен риск, трябва да бъде първата стъпка при овладяване на риска от системна емболия и инсулт.
• Пациентите с AF и рискови фактори за инсулт трябва да бъдат лекувани с OAC за превенция на инсулт.
• При пациенти, подходящи за DOACs, DOACs се предпочитат пред VKAs.
• Официалната оценка на риска от кървене, въз основа на скора за риск, помага да се идентифицират немодифицируемите и да се обърне внимание на модифицируемите рискови фактори за кървене.
• Трябва да се обърне внимание на модифицируемите рискови фактори за кървене, а високорисковите пациенти да бъдат насрочени за по-чести клинични прегледи и проследяване.
• Повишеният риск от кървене не трябва автоматично да води до прекратяване на антикоагулантната терапия при пациенти с AF и риск от инсулт.
