Мъж на 80 години с анамнеза за хипертензия (HTN), хиперхолестеролемия, остеоартрит и гастроезофагеален рефлукс се явява при своя лекуващ лекар за рутинен преглед. Той е издръжлив, извървява 1/2 мили дневно, работи в градината си и често се хвали, че още може да се набира на лост. При последното си посещение споменава за епизоди на замаяност и сърцебиене. Предишната му електрокардиограма (ECG)) показва нормален синусов ритъм при 80 удара в минута и хипертрофия на лява камера (LVH). По това време е отказал да му се постави Холтер, но дъщеря му му е купила смарт часовник.
Часовникът показва всякакви вид информация чрез натискане на бутон. При въпрос на лекаря какво по-точно часовникът показва пациентът отговаря, че е получил предупреждение за наличие на няколко скорошни случая на неравномерен сърдечен ритъм.
Настоящата му медицинска анамнеза и последните лабораторни резултати са показани в Табл.1
Табл. 1
Анамнеза
Находки
Медицинска
HTN × 10 години, хиперхолестеролемия, остеоартрит, лек рефлукс
Настоящи лекарства
Лизиноприл 10 mg/хидрохлоротиазид 12,5 mg; розувастатин 5 mg; фамотидин 40 mg/d; ибупрофен 200 mg до 400 mg при нужда
Социална/професионална
Женен, живее със съпругата си и кучето; не пие; има 2 големи дъщери
Физикален преглед
Находки
Витални признаци
BP: 142/84 mm Hg
Сърдечен ритъм: 102 bpm
Индекс на телесна маса
BMI: 28 kg/m2
Крайници
Екхимоза в областта на предмишниците с червено-лилаво кръвоизливно оцветяване; В областта на фалангите – дебелина на ставите в съответствие с остеоартрит; добри периферни импулси; без отоци
Шия
Липса на каротидни шумове, липса на JVD
Сърце
Неравномерен ритъм, без шумове, наподобяващи триене или галоп
Бели дробове
Чисти
Корем
Мек, ненапрегнат
CBC
Резултати
Нормална
Метаболитен панел
Резултати
Липиди
LDL: 89 mg/dL; HDL: 37 mg/dL, TG: 188 mg/dL
BUN, креатинин
32 mg/dL, 1.4 mg/dL
Глюкоза
132 mg/dL
BMI = индекс на телесна маса; BP = кръвно налягане; BUN = урея CBC = пълна кръвна картина; HDL = холестерол с висока плътност; JVD = разширения на югуларната вена; LDL = холестерол с ниска плътност; TG = триглицериди
Въпрос
Кое от следните изброени може да се използва за потвърждение на диагнозата предсърдно мъждене (AF)?
• Интермитентна ECG от смарт часовника
• Ритъм енд пластир ≥ 30 сек
• Фотоплетизмографски (PPG) сигнал
• Всички гореизброени
Верен отговор: Ритъм енд пластир ≥ 30 сек
За установяване на окончателна диагноза AF е необходимо проследяване чрез ECG с един отвод ≥ 30 секунди или ECG с 12 канала, така както определи лекар-експерт.
Дискусия
Разпространението на AF се увеличава с възрастта и се изчислява на 1% в Съединените щати, като приблизително 80% от тези индивиди са на или над 65-годишна възраст. AF е отговорно за до 1/3 от исхемичните инсулти и е независимо свързано със сърдечната недостатъчност (HF), когнитивното увреждане и смърт. AF може да бъде пароксизмално (присъстващо от 30 секунди до 7 дни), персистиращо (присъстващи повече от 7 дни), или постоянно, а проявите му могат да варират от асимптоматични до силно симптоматични.
Технологията за мобилно здраве (mHealth) бързо набира популярност и показва положително въздействие върху свързаното със здравето поведение и клиничните здравни резултати. Налични са няколко устройства mHealth за диагностика и скрининг на AF, включително смартфони, смарт пластири или смарт часовници, сензори за уши и ръчни ЕКГ устройства (Фигура 1).
Фиг. 1 Описание на mHealth устройство
Тук се поставя фигурата от следващата страница.
Тези устройства са преносими, достъпни, неинвазивни и предават лесно данни, осигуряват предимства пред конвенционалните системи за мониторинг, но въпреки това тяхната надеждност и ефективност при скрининг и диагностика на AF са неясни. В обсервационно, еднораменно проучване на Apple Heart смарт часовникът е открил неравномерен пулс при 0,5% от 419 297 участници (0,16% на възраст <40 години и 3,1% на възраст ≥ 65 години). От участниците с неравномерен пулс 450 са били с ECG пластир, който са носили в продължение на 7 дни и са го върнали за анализ. Една трета от пластирите са били положителни за AF. Положителната прогнозна стойност е 84% за AF.
Табл. 2 обобщава работата на mHealth устройствата при диагностициране и скриниране за AF, въз основа на систематичен литературен преглед на 43 проучвания, включващи 680,541 пациенти.
Честотата на новодиагностицирани случаи на AF, открити чрез mHealth устройствата, е варирала от 0.12% при здрава популация до 8% сред хоспитализирани пациенти с висок риск от AF.
Табл. 2 Сензитивност и специфика на mHealth приложенията
Устройство
Сензитивност
Специфика
Приложения за смартфон
PPG
85% до 100%
94% до 100%
Акселерометър
94% до 95%
96% до 97%
ECG с един отвод
65% до 99%
97.5% до 98%
Смартпластир (PPG)
75% до 97%
94% до 100%
Смарт часовник (PPG)
68% до 100%
до to 98%
Сензор за ухо (PPG)
91%
91%
Ръчна ECG (ECG с един отвод)
82% до 94%
93% до 94%
При отчитане на пулса като устройство за скрининг на AF се докладва сензитивност от 87% до 97% и специфика от 70% до 81%. Сензитивността и спецификата на автоматизирания BP мониторинг са показани като съответно 93% до 100% и 86% до 92%.
Когато се открие неравномерен импулс от скрининг устройство, включително mHealth устройства, проследяването с ECG с един отвод от ≥ 30 секунди или 12-отведена ECG може да установи диагнозата AF. За диагностична интерпретация могат да се използват следи от устройства, способни да записват ECG; устройствата, използващи PPG сигнали обаче изискват потвърждаваща ECG.
В даденият случай се извършва ECG с 12 отведения и на пациента се поставя окончателна диагноза AF. Предписан е бета-блокер като стратегия за контрол на степента, за да се помогне за намаляване на симптомите му.
Въпрос
Кое от следните изброени е най-подходящата следваща стъпка за лечение на този пациент?
• Хоспитализиране за лечение на свързани медицински проблеми
• Превенция на инсулт или системна емболизация
• Електрокардиоверсия
• Катетърна или хирургична аблация
Верен отговор: Превенция на инсулт или системна емболизация
Интервенциите за контрол на степента, контролът на ритъма и тромбопрофилактиката са крайъгълният камък на лечение на AF. Следващият клиничен приоритет за този пациент е установяването дали при него има достатъчен риск от кардиоемболичен инсулт, който да оправдае системната антикоагулация.
Дискусия
Инсултът може да бъде първият признак на нелекувано AF при до 1/4 от пациентите. Ранната диагностика на AF предлага възможност за намаляване на свързаната с него заболеваемост и смъртност чрез интервенции за контрол на честотата, контрол на ритъма и тромбопрофилактика. Рискът от инсулт се увеличава 5 пъти при пациенти с AF и при около 1/3 от пациентите с исхемичен инсулт се установява клинично или субклинично AF. Честите рискови фактори за инсулт са обобщени в CHA2DS2-VASc скора (Таблица 3). Системата за оценка CHA2DS2-VASc е широко използвана в насоки за стратифициране на риска от инсулт при пациенти с AF.
Табл. 3 CHA2DS2-VASc скор
Рискови фактори и дефиниции
Присъдени точки
C
Конгестивна сърдечна недостатъчност (HF)
Клинична HF, или обективно доказателство за умерена до тежка лявовентрикуларна дисфункция или хипертрофична кардиомиопатия
1
H
Хипертензия (HTN)
или антихипертензивна терапия
1
A
Възраст на или над 75 години
2
D
Захарен диабет
Лечение с орални хипогликемички лекарства и/или инсулин или глюкоза в кръвта на гладно > 125 mg/dL (7 mmol/L)
1
S
Инсулт
Предишен инсулт, преходна исхемична атака или тромбоемболизъм
2
V
Съдово заболяване
Ангиографски значима коронарна болест на сърцето, предишен инфаркт на миокарда, периферна артериална болест или атеросклеротичната плака на аортата
1
A
Възраст от 65 до 74 години
1
Sc
Пол (женски)
1
Максимален резултат
9
По-нататъшни тестове показват липса на клапна болест, нормална фракция на изтласкване от 65% и нормален стрес тест. CHA2DS2-VASc скорът на пациента е 3, а скорът му за HAS-BLED е 2. Отбелязани са също множество падания в клиничния му картон. „При ставане съм малко нестабилен с краката“, отговаря той, когато го питат за тези падания. „Не мога да се придвижвам както преди.“
Въпрос
Какво е най-уместно да се направи за превенция на инсулт при този пациент?
• Прибавяне на ниска доза антитромботичен агент, поради високия риск от кървене при пациента
• Избягване на антитромботична терапия, поради информацията за многобройните падания на пациента
• Оценка за други модифицируеми рискови фактори, тъй като високият риск от кървене при пациента е противопоказание за антритромботична терапия
• Прибавяне на антитромботичен агент, тъй като рискът от инсулт при пациента надвишава риска от кървене
Верен отговор: Прибавяне на антитромботичен агент, тъй като рискът от инсулт при пациента надвишава риска от кървене
През 2019 Американската сърдечна асоциация/Американският колеж по кардиология/Обществото за сърдечен ритъм актуализира Насоките от 2014 г. като препоръчва тромбопрофилактика за пациенти с AF и повишен CHA2DS 2-VASc скор ≥ 2 при мъжете или ≥ 3 при жените. По-специално, анамнезата за падане не е независим предиктор за кървене при антитромботична терапия и високият скор HAS-BLED, сам по себе си, не е противопоказание за антикоагулация, нито причина за понижение на дозата на лечение.
Дискусия
Оценка на риска от инсулт. В проспективни, рандомизирани проучвания на AF не е доказано дали (или не) честотата на инсулта е понижена чрез стратегията на контрол на неговия ритъм или степен; обаче антитромботичната терапия е показала понижение на риска от инсулт или смърт. По-специално, заедно с ползите от тромбопрофилактиката, върви и възможността за кървене. Включването на пациентите в споделено вземане на решения и преценка на риска от тромбоемболия спрямо риска от кървене са първите стъпки при вземането на решение кои пациенти с AF трябва да получат дългосрочна антитромботична терапия. CHA2DS2-VASc скорът очертава следните рискови категории за тромбоемболия (Таблица 4).
Табл. 4 Обяснение на CHA2DS2-VASc скора
Оценка на риска
Годишен риск
Препоръки за лечение
0 = нисък риск
0.3%
Не се препоръчва антитромботично лекарство
1 = нисък-умерен риск
1.3%
Обмисляне на антитромботично лекарство
≥ 2 = умерен-висок риск
≥ 2.2%
Препоръчва се антитромботично лекарство
Колкото по-голямо е очакваното понижение на абсолютния риск от инсулт в сравнение с увеличението на абсолютния риск от кървене, толкова по-голяма е вероятността пациентът да се възползва от дългосрочна тромбопрофилактика. Актуализираните Насоки на Американската сърдечна асоциация (AHA)/Американския колеж по кардиология (ACC)/Обществото за сърдечен ритъм (HRS) от 2019 препоръчват тромбопрофилактика за пациенти с AF и повишен CHA2DS2-VASc скор ≥ 2 при мъжете или ≥ 3 при жените. Простият модел на CHA2DS2-VASc и способността му да помага за идентифициране на пациенти с нисък риск от инсулт го правят ценен инструмент за стратификация на риска. Ползата от антитромботичната терапия обикновено надвишава риска за всички, с изключение на тези с най-нисък риск от тромбоемболия. Клиницистите могат да бъдат по-уверени като не предлагат тромбопрофилактика на пациенти, категоризирани като нискорискови.
Оценка на риска от кървене. HAS-BLED скорът за оценка на риска
може да се използва (но не се изисква от указанията) за оценка на риска от кървене при пациенти с AF. Скорът 0 по HAS-BLED показва нисък риск, 1 до 2 показва умерен риск и ≥ 3 показва висок риск от кървене (Таблица 5). Високият скор по HAS-BLED сам по себе си не е причина за спиране или намаляване на дозата на тромбопрофилактиката, а по-скоро трябва да се използва за отбелязване на променливи рискови фактори за кървене и идентифициране на високорискови пациенти с немодифицируеми рискови фактори за по-ранно и по-често проследяване.
Табл. 5. HAS-BLED скор за оценка на риска
Рискови фактори и дефиниции
Присъдени точки
H
Неконтролирана HTN
SBP > 160 mm Hg
1
A
Абнормална бъбречна и/или чернодробна функция
Диализа, трансплантация, серумен креатинин> 200 µmol/L, цироза, билирубин> 2 х горна граница на нормата, AST/ALT/ALP> 3 х горна граница на нормата
1 точка за всяко
S
Инсулт
Предишен исхемичен или хеморагичен*
1
B
Анамнеза за кървене или предразположение
Предишна голяма хеморагия или анемия, или тежка тромбоцитопения
1
L
Лабилно INRƚ
TTR < 60% при пациенти, получаващи VKA
2
E
Хора в напреднала възраст
Възраст > 65 години или изключително фражилни
1
D
Лекарства или прекомерна употреба на алкохол
Едновременна употреба на антитромбоцитни или НСПВС; и/или прекомерно количествоǂ алкохол седмично
1 точка за всяко
Максимален резултат
9
ALT = аланин аминотрансфераза; AST = аспарат аминотрансфераза; ALP = алкална фосфатаза; INR = международно нормализирано съотношение; NSAID = нестероидно противовъзпалително средство; SBP = систолно кръвно налягане; TTR = транспортен протеин в плазмата и цереброспиналната течност;VKA = антагонист на витамин K.
*При хеморагичния инсулт също би се отбелязала 1 точка по критерия „В“. Уместно е само, ако пациентът получава VKA. ǂПрекомерната употреба или злоупотребата с алкохол се отнасят за висок прием (напр. >14 единици на седмица), където клиницистът преценява, че би имало въздействие върху здравето или риска от кървене.
Модифицируемите, потенциално модифицируемите и немодифицируемите рискови фактори за кървене при антитромботична терапия са изброени в Таблица 6. По-специално, Насоките на Европейското дружество по кардиология (ESC) посочват, че „историята на паданията не е независим предиктор за кървене“. Моделирането на данни изчислява, че пациентът трябва да пада 295 пъти годишно, за да може рискът от кървене да надвишава ползите от тромбопрофилактиката.
Табл. 6. Модифицируеми, потенциално модифицируеми и немодифицируеми рискови фактори за кървене
Немодифицируеми
Потенциално модифицируеми
Модифицируеми
Възраст > 65
Предишно голямо кървене
Тежко бъбречно нарушение (диализа или бъбречна трансплантация)
тежка чернодробна дисфункция (цироза)
Злокачественост
Генетични фактори (напр. CYP 2C9 полиморфизми)
предишен инсулт, болест на малките кръвоносни съдове, т.н.
Захарен диабет
Когнитивно нарушение/деменция
Изключителна фражилност ± изключителен риск от падания*
Анемия
Намален брой или функция на тромбоцитите
Бъбречно нарушение с CrCl < 60 mL/min
Стратегия за лечение на VKAƚ
HTN/повишено SBP
Съпътстващи антитромбоцитни/NSAID Прекомерна употреба на алкохол
Непридържане към OAC
Опасни хобита/занимания
Мостова терапия с хепарин
INR контрол (таргет 2.0-3.0), таргет TTR > 70%ǂ
Подходящ избор на OAC и правилно дозиране§
CrCl = креатининов клирънс; CYP = цитохром P; OAC = перорална антикоагулация
*Помощни средства за придвижване; подходящи обувки; домашен преглед за премахване на опасностите при пътуване; неврологична оценка, когато е приложимо.
ƚПовишен мониторинг на INR, специализирани клиники за OAC, самоконтрол/самоуправление, образователни/поведенчески интервенции.
ǂЗа пациенти на лечение с VKA.
§ Адаптиране на дозата, съобразно възрастта на пациента, телесното тегло и нивото на серумния креатинин.
По дефиниция, голямо кървене, причинено от антитромботична терапия, отговаря на ≥ 1 от следните критерии:
• Намира се на критично място, което компрометира функцията на органа (напр. интракраниален кръвоизлив [ICH])
• Причинява хемодинамична нестабилност
• Причинява спад на хемоглобина ≥ 2 g/dL или изисква трансфузия на ≥ 2 единици червени кръвни телца
Гастроинтестиналното (GI) кървене не се счита за критично място на кървене, но то може да компрометира хемодинамичната стабилност. При повечето случаи на GI кървене тромбопрофилактиката може да бъде възобновена веднага след като се постигне хемостаза. Абсолютните противопоказания за антитромботична терапия могат да включват активно сериозно кървене, тежка тромбоцитопения, тежка анемия, която се изследва, или скорошно високорисково кървене като травма, операция, хеморагичен инсулт или ICH.
След като обсъжда рисковете, ползите и възможностите за антитромботични грижи с пациента, лекарят решава да започне с тромбопрофилактика за превенция на инсулт.
Въпрос: Коя антитромбоцитна терапия е най-подходяща за този пациент?
• Аспирин
• Двойна антитромбоцитна терапия (DAPT)
• Варфарин
• Директен перорален антикоагулант (DOAC)
Верен отговор: Директен перорален антикоагулант (DOAC)
Актуализираните Насоки на AHA/ACC/HRS от 2019 г. и Насоките на ESC от 2020 г. препоръчват DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) пред варфарин за превенция на инсулт и системна емболия при пациенти, отговарящи на изискванията на DOAC (тези без механични сърдечни клапи или умерени до тежки митрална стеноза) с AF. Монотерапията с аспирин е неефективна за превенция на инсулт, а DAPT е по-малко ефективна от OAC с подобен на варфарин риск от кървене.
Дискусия
DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) са променили картината на тромбопрофилактиката при пациенти с неклапно AF, като по-управляеми алтернативи на варфарин. В клинични изпитвания е доказано, че DOACs са не по-лоши или по-добри от варфарин за превенция на инсулт или тромбоемболия. DOACs също предлагат няколко клинични предимства. В сравнение с варфарин DOACs са с фиксирана доза, без да е необходимо мониториране на INR, по-широк терапевтичен индекс, бързо начало и кратък полуживот (важно за перипроцедурално и остро кървене), малко лекарствени взаимодействия и взаимодействия с храни и по-нисък риск за ICH.
В ретроспективно проучване на 115 185 пациенти с AF, монотерапията с аспирин е била неефективна за превенция на инсулт в сравнение с липсата на антитромботично лечение. Освен това аспиринът е свързан с по-висок риск от исхемичен инсулт при пациенти в напреднала възраст. Според изследователите тези резултати показват, че „пациентите с AF, които не са подходящи за OAC, могат да се възползват повече от въздържането от аспирин, отколкото от употребата му“. Съгласно настоящите насоки, монотерапията с аспирин не трябва да се използва за превенция на инсулт при AF.
Актуализираните Насоките AHA/ACC/HRS от 2019 г. и Насоките на ESC от 2020 г. препоръчват DOACs (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан) пред варфарин за превенция на инсулт и системна емболия при пациенти с AF, подходящи за DOACs. За отбелязване е, че DOACs са противопоказани при пациенти с механични сърдечни клапи или с умерена до тежка митрална стеноза.
Заключение
Рационализираният подход за лечение на AF обикновено включва споделено вземане на решения относно палиативни грижи за симптомите с контрол на сърдечната честотата и ритъма, антикоагулация за превенция на инсулта и понижение на риска от сърдечносъдови (CV) и съпътстващи заболявания. В този случай пациентът започва прием на DOAC за превенция на инсулт и дозата му лизиноприл/хидрохлоротиазид се повишава до контролиране на повишено кръно налягане. В допълнение, се препоръчва той да прекрати приема на ибупрофен, за да намали риска от стомашночревно кървене и вместо това да лекува болките в ставите си с ацетаминофен.
Ключовите изводи включват:
• Диагнозата AF трябва да бъде потвърдена чрез проследяване с конвенционална 12-проводна ECG или ритъмен пластир, показващ AF за ≥ 30 секунди.
• Оценката на риска, въз основа на скора за тромбоемболичен риск, трябва да бъде първата стъпка при овладяване на риска от системна емболия и инсулт.
• Пациентите с AF и рискови фактори за инсулт трябва да бъдат лекувани с OAC за превенция на инсулт.
• При пациенти, подходящи за DOACs, DOACs се предпочитат пред VKAs.
• Официалната оценка на риска от кървене, въз основа на скора за риск, помага да се идентифицират немодифицируемите и да се обърне внимание на модифицируемите рискови фактори за кървене.
• Трябва да се обърне внимание на модифицируемите рискови фактори за кървене, а високорисковите пациенти да бъдат насрочени за по-чести клинични прегледи и проследяване.
• Повишеният риск от кървене не трябва автоматично да води до прекратяване на антикоагулантната терапия при пациенти с AF и риск от инсулт.
