В Пловдив се проведе трета Национална среща, посветена на предизвикателствата в лечението на болните с инсулт в България, в която взеха участие над 200 медицински специалисти – невролози, неврохирурзи и специалисти по образна диагностика от цялата страна. По време на събитието бяха обсъдени Националния консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчносъдовите заболявания и актуалните подходи за лечение на исхемичен мозъчен инсулт. Анализирани бяха и резултатите от изминалата 2018 година.
Основен акцент на срещата беше поставен върху провеждането на тромболитичната терапия в болничните отделения, разширяването на времевия прозорец, образната диагностика и ендоваскуларната терапия. Беше представен опита от клиничната практика за организация на специализирани инсултни центрове в Европа и САЩ.
Третата национална среща беше открита официално от заместник-председателя на Парламентарната комисия по здравеопазване – г-н Георги Колев. Модератор на срещата беше акад. проф. д-р Иван Миланов дмн, председател на Българското дружество по неврология. Някои от основните лектори на събитието бяха проф. Димитър Масларов дмн, Първа УМБАЛ София, проф. Параскева Стаменова дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, София, доц. Николай Топалов дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, доц. Николета Трайкова, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив, доц. Станимир Сираков, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, София, доц. Росен Калпачки и д-р Нурфет Алиоски, УМБАЛ „Св. Анна“, София, доц. Чавдар Бъчваров, УМБАЛ „Св. Марина“, Варна.
Като гост-лектори бяха поканени д-р Радослав Райчев, интервенционален невролог в Saddleback Memorial Hospital, Лагуна Хилс, Калифорния, специализирал в мозъчносъдови заболявания, включително ендоваскуларно лечение на мозъчни и гръбначносъдови заболявания като остър исхемичен инсулт, аневризми и артериовенозни малформации; и д-р Филип Киров, невролог с дългогодишна практика в България и Европа – в момента, част от екипа на Viborg Regional Hospital, Дания, за да споделят чуждия опит за лечение на мозъчносъдовите заболявания.
Мозъчните инсулти са сред най-разпространените заболявания в развитите страни, а България се нарежда на едно от първите места по смъртност от инсулти в Европа, които са третата най-честа причина за смърт у нас. Данните на НЗОК сочат, че броят на пациентите, получили исхемичен инсулт през 2018 г. възлиза на 49 717 души.
Венозната тромболиза свежда до минимум риска от трайна инвалидизация, когато се приложи в първите 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта. Съгласно препоръките на Европейската организация за инсулти (ESO), в България са необходими 40 болници, в които да се прилага тромболитичната терапия, като те трябва да бъдат разположени спрямо броя на населението и територията на страната така, че на всеки пациент с инсулт да са му нужни не повече от 45 минути, за да достигне до най-близкото болнично звено.
„Резултатите в България са обнадеждаващи и сочат, че броят на приложените тромболизи за 2018 година е 787, като това е с 84% повече спрямо 2017 година. Общият брой на болниците в страната, които приемат и прилагат лечение с тромболиза за 2018 г., вече е 37, разположени в 20 области в България. За сравнение, болниците през 2017 година, в които се е провеждала тромболитична терапия, са били 18.“, заяви акад. Миланов. „Осем области все още не са покрити. Всички тези резултати показват, че сме близо до покриване критериите на ESO за оптимален брой работещи отделения за лечение на инсулт, но трябва да имаме предвид, че има големи територии от нашата страна, които остават извън изискванията относно достъпност на пациентите в рамките на 45 минути.“
Акад. проф. Иван Миланов представи данни, показващи трайна тенденция за увеличаване на интравенозната тромболиза в страната, но все още тя остава под 2% (1.6% за 2018 г. по данни на НЗОК). Той посочи резултат от проучване1 в 44 държави от Европа, сочещо, че само 7.3% от всички пациенти с исхемичен инсулт получават лечение с тромболиза. Причините за това са различни – както късното достигане на пациентите до лечебните заведения – след третия час от началото на инсулта, така и липсата на условия за провеждане специализирани образни изследвания и обучени екипи за провеждане на тромболизи във всяка болница. Препоръките на ESO са поне 5% от пациентите да получават лечение с тромболитична терапия.
Проф. Масларов, Началник на Неврологична клиника на Първа МБАЛ София, допълни: „В България е възприето мнението на Световната организация за мозъчни инсулти, че всички заедно трябва да работим и да ангажираме населението и общопрактикуващите лекари с първична профилактика със съответните нива на доказателственост: оценка на изменяемите рискови фактори, редовни физически упражнения, намаляване на наднорменото тегло, намаляване консумацията на алкохол, намаляване и избягване на тютюнопушенето и провеждане на образователни програми сред населението.“, заяви той. „В болничната помощ у нас сме постигнали създаването на отделения за лечение на остри инсулти, което е с много висока степен на доказателственост според европейските и американските изисквания. Съществуват създадени стандартизирани диагностични протоколи в извършването на образни изследвания, спешна диагноза и адекватно лечение. Специфичното лечение включва венозна тромболиза, артериална тромболиза и механична тромбектомия.“, каза проф. Масларов
„Оптимизирането на доболничната и вътреболничната дейности би спомогнало в значителна степен за увеличаване броя на пациентите, на които може да се приложи по алгоритъм тромболиза. Подборът изключва тези, които са пристигнали след времевия прозорец. Пълно оздравяване и функционалност, т.е. без никакъв дефицит по Ранкин, се очаква при 20% от пациентите, на които е приложена венозна тромболиза до 3-тия час и 6-7% при тези, на които е приложена до 4,5 часа от началото на лечението.“, допълни още проф. Масларов.
„Time is Brain” – съкращаването на времето спасява мозъка – това е всеобщата идея, за да се постигне качествено лечение при острите исхемични инсулти.“, каза доц. д-р Николай Топалов „Времевият интервал за образна диагностика е допустимо да е между 25-45-та минута от хоспитализирането на пациента. При добра организация, която касае и процеса на осъществяване на тромболизата, основните две неща, които могат да подобрят времето са предварителното уведомление на спешното звено от екипа на бърза помощ и свикване и подготовка на екипа в очакване на пациента, докато линейката пътува. Друг ускоряващ фактор за по-добър ефект от тромболизата, е тя да започне в отделението по образна диагностика.“, обясни доц. Топалов.
Доц. Николета Трайкова допълни темата от гледна точка на образната диагностика: „Съвместната работа между радиолози и невролози, може да доведе до успех при лечението на остър исхемичен инсулт.“, каза доц. Трайкова. „Целта на образните изследвания при мозъчен инсулт е основно установяване на диагнозата възможно най-рано. Изключително важна е бързата реакция или т. нар. време „от врата до игла” да бъде не повече от 1 час, дори според последните европейски и американски изисквания, би трябвало да бъде до 45 минути. С течение на времето от 15-та минута до 3-ти час и т.н., зоната на мозъчната тъкан с необратима исхемия става все по-голяма. Инсултът не е статичен, а динамичен процес, който минава през няколко фази. Предстои въвеждането на нов протокол, който е изключително важен и бърз и трябва да стане абсолютно задължителен алгоритъм, когато при нас дойдат пациенти, на които трябва да се извърши тромболиза. Това е комплексен протокол, който най-вероятно и ние ще въведем в нашето отделение по компютърна томография, с който да отчитаме къде и какви промени настъпват, за да може колегите невролози да могат много по-бързо да отчитат резултатите, които сме им показали.“
Венозната тромболиза е доказан „Златен стандарт“ в лечението на острия исхемичен инсулт и до момента в света това е основният метод на лечение. Тесният терапевтичен прозорец, неразпознаването на симптомите на инсулта от населението и ненавременното отвеждане на болния в центъра за лечение, са причините за недостатъчното му прилагане. Инсултът е заболяване с висок процент смъртност и инвалидизация в България. Последващо лечение на болен с инсулт е сред най-скъпоструващите на обществото и семействата. Относителната тежест на инсултите за обществото ще нараства, защото населението “застарява”, а инсултите се увеличават с възрастта.
Своя опит за лечение на остри мозъчни инфаркти с тромболиза и възможностите за прилагане на терапията в клиничната практика сподели доц. Росен Калпачки, който подчерта:
„Вярвам, че венозната тромболиза е стандартното, а не специалното лечение на мозъчен инсулт. След прилагане на тромболиза се изписват 3 пъти по-малко инвалиди. В нашата практика данните сочат, че при 60% от тромболизираните пациенти е предотвратена последваща инвалидизация, докато 67% от болните, при които не е приложена тромболитична терапия, се инвалидизират – доказателство, че тромболизата е едно успешно лечение.“ – заяви той. „От 1-ви януари 2016 г., до преди месец в нашата клиника са преминали 4425 инсулта, от които сме направили 461 тромболизи. Сумарният процент на тромболизираните болни в нашата клиника за последните три години вече е над 10%. Същевременно се радвам да забележа, че през тези 3 години, като динамика броят на инсултите практически не се е променил, т. е. ние нямаме абсолютно увеличение на броя на инсултите.“.
Доказано е, че за 1 секунда загиват 32 000 мозъчни клетки, т.е. за 1 минута около 2 млн. клетки губят функциите си, а в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки са в състояние на смъртна опасност или са в недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инфаркт област, но все още могат да бъдат възстановени напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това определя понятието „терапевтичен прозорец” от 0 до 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта, ако лечението с венозна тромболиза започне, процесът на „умиране“ на мозъчна тъкан е обратим и болният може да бъде спасен.
„В момента, все още 50% от болните идват след втория час от появата на симптомите. Поставили сме си за цел до края на годината времето „от врата до игла” да е до 40-тата минута. За да постигнем тези резултати, смятам, че е важно да има и по-голяма информираност на обществото. Да се правят обучения на професионалистите, които оказват първа помощ – пожарникари, полицаи, прамедици, както и на социални работници, кинезитерапевти. Да се организират информационни кампании в университети и училищата, в часовете по биология, например. Необходимо е и по-голямо включване на пациентски и други НПО за каузата на инсулта.“, допълни доц. Калпачки
Тежестта на мозъчносъдовите заболявания и броят на пациентите с инсулт в света налагат нуждата от интегриран и координиран подход в прилагането на новите стандарти в лечението на заболяването, както и сътрудничество между различните организации и дружества. На срещата бе разгледана темата за интервенционалната неврология като иновативна област в съвременната медицина, позволяваща лечението на неврологичните заболявания чрез минимално инвазивни техники и т. нар. механична тромбоектомия като метод на ендоваскуларното лечение. Това е най-ефективният метод при запушване на голяма артерия в мозъка и се прилага в България от началото на 2017 година. Ендоваскуларното лечение се прилага, ако тромболизата не е успешна. Методът се състои във физическо премахване на съсирека, запушил кръвоносния съд, като механичната тромбоектомия се прилага до шестия час и е подходяща за лечение при запушване на големи кръвоносни съдове т. е. при пациенти с песимистичен изход от заболяването.
„Инсултът е номер 1 причина за инвалидизация. Струва около 50-70 млрд. на американската икономика. Статистически погледнато, всеки 6-ти човек ще има инсулт, а 90% от хората, които имат инсулт, ще имат дефицити. Хубавите новини са, че около 80% от инсултите могат да се предотвратят и до 50% от болните с инсулт могат да се възстановят, да се излекуват.“, каза д-р Райчев. „Инсултът е втора причина за смъртност в световен мащаб и втора причина за деменция. Същевременно ендоваскуларното и тромболитичното лечение дават реални резултати. Тромбектомията е доказано лечение и предотвратява една много тежка инвалидизация, свързана с оклузия на големите кръвоносни съдове, защото от всички исхемични инсулти, най-тежки са точно тези. В Америка за 1 година почти се е удвоил броят на извършените тромбектомии. Трябва да има информираност, че съществува лечение за инсулта и да има спешна медицинска помощ“ – обясни д-р Райчев. „В САЩ организацията е разделена на няколко нива. Първото е спешната медицинска помощ. Следва постъпването в първични центрове за инсулти, които провеждат тромболиза, но не могат да правят тромбектомия. В случай на нужда, пациентът се отвежда в по-специализирани центрове, където може да се провеждат и тромбектомии и ендоваскуларни интервенции на аневризми. На базата на проучванията, които показаха, че тромбектомията е много успешна терапия, се създадоха и допълнителни специализирани центрове за тромбектомия.“, допълни той.
България е последната страна в ЕС, която въведе лечение на инсултноболни чрез механична тромбоектомия, но резултатите не отстъпват на данни, изнесени от други центрове в Европа. Два центъра в нашата страна до момента активно прилагат ендоваскуларна терапия – УМБАЛ „Св. Анна“, София и УМБАЛ „Св. Марина“, Варна. Очаква се скоро към тях да се присъединят и УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив и НИСМП „Пирогов“, София.
Трета Национална среща на невролозите в България, посветена на лечението на болните с исхемичен мозъчен инсулт, е част от общата мисия на неврологичните дружества и организации за инсулти, за намаляване глобалната тежест на инсултите чрез профилактика, лечение и дългосрочни грижи за пациентите чрез насърчаване на най-добрите стандарти в клиничната практика и повишаване на информираността на населението и здравните специалисти относно мозъчния инсулт.
За тромболитичната терапия
Инсултът е спешен неврологичен инцидент, който може да засегне определен участък, а понякога и целия мозък. Може да бъде предизвикан от руптура на кръвоносен съд (хеморагичен инсулт) или от запушване на кръвоносен съд от съсирек (исхемичен инсулт). Тромболизата с alteplase в разширен времеви прозорец до 4.5 часа за лечение на остър исхемичен инсулт е одобрен в повечето държави от Европейския съюз. Alteplase е единственият препарат, показан за тромболитично лечение на остър исхемичен инсулт и се препоръчва в международните препоръки за лечение. Alteplase е първоначално одобрен през 1987 г. във водещите страни по света с показание остър инфаркт на миокарда, последвано от одобрения за приложение при (остър) белодробен емболизъм и остър исхемичен инсулт (регистрираните показания могат да варират в зависимост от страната).
