Брой 3/2004
Д-р Янчо Делчев
ординатор в Клиника по обща и онкогинекология на V МБАЛ ЕАД София
Ракът на маточната шийка е онкологичен проблем със значителна бавност. През 2000 г. в света са заболели 470 606 нови случаи с рак на маточната шийка и са умрели 233372. От заболелите 91 451 (19,4%) са открити в развитите страни и 379 153 в развиващите се, а от умрелите 39 350 (16,9%) са в развитите страни и 194025 в развиващите се. В България през 2000 г. новите случаи с тази локализация са 985, а умрелите 340 Национален раков регистър 2000 г. За сравнение през 1980 г. новооткритите случаи с рак на маточната шийка са 650. Ракът на маточната шийка е най-чест в развиващите се страни.
Честотата на заболяването варира в широки граници от 54 на 100 000 в Перу до 3,4 на 100 000 в Израел и финландия. фактическата заболеваемост е 22,7 на 100 000 жени. Най-засегнатата възрастова група е тази на жените между 40 и 49 години. От новодиспансеризираните в I стадий са 29,5%, във II стадий 29,2%, в III стадий 28,3%, в IV стадий 5%, а 9% са без стадий. фактическата смъртност е 7,5 на 100 000 жени. Отчетливо се установява трайна тенденция на нарастване на заболеваемостта и снижаване на възрастовата граница.
Заболяването засяга все по-млади жени, които са в трудоспособна възраст, някои от тях дори неизпълнили репродуктивната си функция. високият процент на новооткритите жени в напреднал стадий създава тежък социален проблем поради факта, че част от тях умират скоро след откриване на заболяването, а друга голяма част остават трайно инвалидизирани в млада възраст. Петгодишната nреживяемост на болните от рак на маточната шийка според Националния раков регистър показва висок процент на преживяемост в стадий 0 100%, и в стадий I -85%, докато в стадий II -70%, в III 30-40%, а в IV стадий само 0-5%. Тези резултати са постигнати на основата на принципите на лечение, които са възприети за това заболяване от FIвO. Правилата на лечение у нас са съобразени с nравилата на лечение, приети през септември 2002 година на VIII национална научно-практическа конференция по онкогинекология, и са съобразени с тези на FiвO:
1. Стадий 0 конизация на маточната шийка. При жени над 50-годишна възраст и атрофия на PVCU класическа тотална хистеректомия. При контраиндикации интракавитарна брахитерапия.
2. Стадий а класическа тотална хистеректомия с влагалищен маншон, съчетана с двустранна аднексектомия при жени над 45 години или без аднексектомия при жени под тази възраст.
При противопоказание от страна на общото състояние интракавитарна брахитерапия 50 вy (Грей мерна единица за лъчева терапия по SI системата).
3. Стадий Ib радикална хистеректомия по вертхайм и тазова лимфна дисекция по Мейгс.
Оперативното лечение е особено наложително при:
♦ цервикален вариант със силно раздута шийка,
♦ невъзможност за пълноценна брахитерапия
♦ наличие на възпалителен процес в таза или друг гинекологичен тумор, изискващ оперативно лечение миома на матката.
Операцията се последва от следоперативна лъчева терапия в доза 50 вy за целия малък таз и влагалищния чукан, която е особено наложителна при установяване на инфилтрация повече от 1/3 и/или ако хистологично се докажат метастази в тазовите лимфни възли.
4. Стадий IIa разширена радикална хистеректомия по вертхайм-Мейгс с последваща перкутанна лъчева терапия.
Aлтернативният метод е съчетана лъчева терапия, която представлява интракавитарна брахитерапия и перкутанна лъчева терапия.
5. Стадий 11b съчетано лъчелечение със 70 вy в първичния тумор и 60 вy в регионалния лимфен басейн. При невъзможност за брахитерапия перкутанно лъчелечение с 60 вy.
6. Стадий III перкутанно лъчелечение за целия малък таз с 20-30 вy, последвано от съчетано лъчелечение. При невъзможност дефинитивно перкутанно лъчелечение до 60 вy.
7. Стадий V както при III стадий с последваща химиотерапия.
8. Стадий IVb палиативна перкутанна лъчева терапия с доза до 50 вy с последваща химиотерапия или симптоматично лечение.
Прилагана е класификацията на FIвO от 2000 г.
TNM FIвO
стадии стадии
Т1 I Цервикалнияm карцином е ограничен в матката
Регионални лимфни възли
Регионалните лимфни възли включват: парацервикалните, параметралните, хипогастралните (обтураторни), общи илиакални, вътрешни илиакални, външни илиакални, пресакрални и сакрални лимфни възли.
Съкратени означения на лимфното разпространение:
NX не могат да преценят регионалните лимфни възли
NO няма метастази в регионалните лимфни възли
N1 метастази б регионалните лимфни възли
Далечни метастази
MX не може да се прецени наличие на далечни
метастази
MO няма далечни метастази
M1 IVb далечни метастази, включително парааортални лимфни възли
SвO (Асоциация по гинекологична онкология) –
Микроинвазивен карцином Т1а/1а дълбочина на инвазията до 3 мм и няма туморни емболи в лимфните и кръбоносните съдове.
Поради съществуващата траина тенденция за повишаване както на заболеваемостта, така и на смъртността от рак на маточната шиика и поради високия процент от новооткрити жени с рак на маточната шиика в напреднал стадии се търсят допълнителни възможности за терапевтично въздеиствие.
През последните години в стремежа за усъвършенстване на лечението в практиката на развитите страни задължително навлязоха радиои химиотерапията. Освен това се експериментират възможностите на неоадювантната химиотерапия (парентерална или регионална), приложена самостоятелно или комбинирано с лъчева терапия.
От направения литературен обзор се вижда, че се правят различни опити да се въздеиства чрез неоадювантна интраартериална химиотерапия върху големината и разпространението на рака на маточната шиика, което дава възможност за по-успешно последващо лечение.
През 1992 г. Itoh N; Sawairi M; Hana Bayashi I and Co Writer3 провеждат неоадювантна интраартериална химиотерапия с комбинация от Mitomycin C, Vincristine и Cisplatin за локално напреднал цервикален карцином. При шест пациенти със стадии IIIb по FIвO е приложена комбинация Mitomycin C 10 mв/кв.м, Vincristine 1 mв/кв.м, Cisplatin 50 mв/кв.м. През 3 седмици са проведени 2 или 3 курса, като при 3 пациентки дозата е редуцирана поради нарушение на бъбречната функция и тромбоцитопения. При всичките 6 жени се отчита частичен отговор (100%), което позволяа при 5 от тях да се извърши последваща радикална хистеректомия.
Patton T; Kavanaвh; Declos L and Co Writer в униберситета в Тексас прилагат при 46 пациентки през периода от 1981 до 1985 г. интраартериална химиотерапия при локално напредналия плоскоклетъчен карцином на маточната шиика и влагалището.5 От 46-те пациентки 2 са във 11 b стадии (FIвO), 31 III стадии, 7 IVa стадии и 6 не са стадирани. 17 пациентки са с данни за обструктивна уропатиа доказана с
венозна урография.
Краят в следващия брой
